第十一章急性腸梗阻病人的護(hù)理-0

1/1第十一章急性腸梗阻病人的護(hù)理第十一章急性腸梗阻病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)。

2．熟悉急性腸梗阻的治療原則。

3．了解腸梗阻的病因和發(fā)病機(jī)制。

4．能評(píng)估病人，制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施并對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。

5．具有關(guān)心病人、體貼病人的職業(yè)素養(yǎng)。

導(dǎo)入情景李先生，55歲，腸梗阻病人在病房里進(jìn)行保守治療，放置了胃腸減壓管，輸液。

病人仍然主訴腹痛。

1.護(hù)士應(yīng)該觀察哪些病情變化？2.病人腹痛怎么辦？腸梗阻（intestinalobstruction）是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，為常見急腹癥。

【病因及發(fā)病機(jī)制】1．按梗阻的原因可分為：

（1）機(jī)械性腸梗阻：

在臨床上最常見，由于機(jī)械因素造成腸腔狹窄或閉塞致使腸內(nèi)容物不能通過。

主要原因有：

①腸腔堵塞：

如結(jié)石、糞塊、寄生蟲、異物等堵塞所致。

②腸管外受壓：

如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝或受腫瘤壓迫。

③腸壁病變：

如腸腫瘤、腸套疊、先天性腸道閉鎖等。

（2）動(dòng)力性腸梗阻：

無器質(zhì)性腸腔狹窄，主要由于神經(jīng)反射或毒素刺激所引起腸壁肌層功能紊亂，腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣而致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。

又可分為：

①麻痹性腸梗阻：

亦稱無動(dòng)力性腸麻痹。

常見于急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥及某些腹部手術(shù)后。

②痙攣性腸梗阻：

比較少見，可繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒和腸功能紊亂。

（3）血運(yùn)性腸梗阻：

腸管無機(jī)械性阻塞，由于腸管局部血液循環(huán)障礙致腸功能受損、腸內(nèi)容物通過障礙。

見于腸系膜血管血栓形成或栓塞，較少見。

2．按腸壁血供有無障礙可分為：

（1）單純性腸梗阻：

僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：

腸梗阻時(shí)同時(shí)伴有腸壁血供障礙。

【病理生理】腸梗阻病理生理的改變嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時(shí)間的長短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。

1.腸管的局部變化梗阻以上部位腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容通過障礙。

梗阻以上的腸腔因積液積氣而擴(kuò)張、膨脹，梗阻部位愈低，時(shí)間愈長，腸膨脹愈明顯；梗阻以下的腸管則癟陷、空虛或僅存少量糞便。

腸管膨脹，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)可使腸壁血運(yùn)障礙，最初為靜脈回流受阻，腸壁的毛細(xì)血管及小靜脈瘀血，腸壁充血、水腫、增厚、呈暗紅色。

由于組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔；繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管成紫黑色。

腸管最終缺血壞死而破潰、穿孔。

2.全身變化（1）體液和電解質(zhì)的丟失：

腸梗阻時(shí)腸膨脹可引起反射性嘔吐；梗阻以上腸腔中積留大量液體，這些液體封閉在腸腔內(nèi)不能進(jìn)入血液，等于體液的丟失；此外，過度的腸膨脹影響靜脈回流，導(dǎo)致腸壁水腫和血漿外滲。

體液的丟失伴隨著電解質(zhì)的丟失，膽汁、胰液及腸液均為堿性；而組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物增加，尿量減少，易引起嚴(yán)重代謝性酸中毒。

（2）感染和毒血癥：

梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素以及腸壁血運(yùn)障礙導(dǎo)致其通透性增加，易引起腹腔感染，并經(jīng)腹膜吸收引起全身性感染或中毒。

嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥是導(dǎo)致腸梗阻病人死亡的主要原因。

（3）呼吸和循環(huán)功能障礙：

腸腔內(nèi)大量積氣、積液引起腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響肺的通氣或換氣功能；體液喪失、血液濃縮、細(xì)菌繁殖釋放毒素等可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙或衰竭。

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史了解病人的年齡，有無飲食不潔、驅(qū)蛔不當(dāng)、飽餐后劇烈活動(dòng)、便秘等誘因，以往有無腹部手術(shù)、損傷或腹膜炎病史。

（二）身體狀況腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣是腸梗阻的典型癥狀但在各類腸梗阻中輕重并不致1．癥狀：

（1）腹痛：

單純性機(jī)械性腸梗阻病人表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，是由梗阻部位以上的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所引起持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，無絞痛。

（2）嘔吐：

梗阻早期為反射性嘔吐吐出物多為胃內(nèi)容物嘔吐因梗阻部位高低而不同高位小腸梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物為膽汁樣物。

低位小腸梗阻嘔吐遲而少，可吐出糞臭樣物結(jié)腸梗阻時(shí)，早期可無嘔吐，以腹脹為主。

絞窄性腸梗阻時(shí)嘔吐物呈咖啡樣或血性。

（3）腹脹：

其程度與梗阻部位有關(guān)。

高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹；低位小腸梗阻及麻痹性梗阻常有顯著的全腹膨脹。

絞窄性腸梗阻常呈不對稱的局部膨脹。

（4）停止排便排氣：

見于急性完全性腸梗阻。

但梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛門排便排氣。

血性便或果醬樣見于絞窄性腸梗阻。

（5）全身癥狀：

單純性腸梗阻患者般無明顯的全身癥狀嚴(yán)重者可有脫水、低血鉀等癥狀絞窄性腸梗阻患者早期即有虛脫很快出現(xiàn)休克伴有腹腔感染者腹痛持續(xù)并擴(kuò)散至全腹同時(shí)有畏寒發(fā)熱白細(xì)胞增多等感染和毒血癥表現(xiàn)2．體征單純性機(jī)械性腸梗阻可見腹脹、腹型和蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)有不均勻腹脹。

單純性腸梗阻可有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻者有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。

絞窄性腸梗阻腹腔內(nèi)有滲液，移動(dòng)性濁音陽性。

機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音或金屬音；麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期并發(fā)腹膜炎時(shí)腸鳴音減弱或消失。

課堂討論1.病人腹痛的特點(diǎn)為何是陣發(fā)性腹痛，而出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛？2.為何出現(xiàn)腹部不對稱性腹脹就說明是絞窄性腸梗阻？3.病人腸鳴音為何亢進(jìn)？1．常見腸梗阻的特點(diǎn)（1）粘連性腸梗阻：

系腸粘連或腸管被腹膜腔粘連帶壓迫所致的腸梗阻，為最常見的機(jī)械性腸梗阻。

常見于腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。

多為單純性和不完全性腸梗阻，少數(shù)因粘連束帶壓迫，可引起絞窄性腸梗阻。

（2）腸扭轉(zhuǎn)：

指一段腸管沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，因同時(shí)有腸系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。

最常發(fā)生于小腸，其次為乙狀結(jié)腸。

1）小腸扭轉(zhuǎn)：

多見于男性青壯年，常在飽餐后立即進(jìn)行劇烈活動(dòng)而突然發(fā)病。

表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈腹部絞痛，常為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。

腹痛常牽涉腰背部，嘔吐頻繁，腹脹不對稱，病人早期即可發(fā)生休克。

腹部檢查可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，X線可見空腸和回腸換位。

2）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：

多見于老年人，既往有便秘史。

表現(xiàn)為腹部絞痛，腹脹顯著，嘔吐不明顯。

X線鋇劑灌腸見鋇劑在扭轉(zhuǎn)部位受阻，尖端呈鳥嘴形。

（3）腸套疊：

指一段腸管及其系膜套入相鄰腸腔內(nèi)而引起的腸梗阻。

多見于2歲以內(nèi)的兒童，以回結(jié)腸型（回腸末端套入結(jié)腸）最多見。

常為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可觸及臘腸型腫塊。

X線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見杯口狀陰影。

（4）蛔蟲性腸梗阻：

由于蛔蟲聚集成團(tuán)，并引起局部腸管痙攣而致腸腔堵塞，多為單純性不完全性腸梗阻。

多見于兒童，驅(qū)蟲不當(dāng)常為誘因。

表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性絞痛和嘔吐，腹脹不明顯，腹部可捫及變形、變位的條索狀團(tuán)塊；B超與X線檢查見腸腔內(nèi)有蟲團(tuán)。

5．嵌頓性疝：

常見于腹股溝斜疝和股疝（見腹外疝）。

（三）心理-社會(huì)支持狀況病人可能對診斷過程中的檢查產(chǎn)生緊張。

腸梗阻引起的腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀會(huì)使病人出現(xiàn)煩躁、焦慮及恐懼。

護(hù)士應(yīng)幫助病人表達(dá)自己的情緒，并幫助病人了解檢查結(jié)果和配合治療。

（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查單純性腸梗阻后期，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；血液濃縮后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血細(xì)胞比積增加、尿比重增高。

絞窄性腸梗阻早期即有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

水、電解質(zhì)紊亂時(shí)可伴有K+、Na+、Cl-等改變。

2．影像學(xué)檢查一般在腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)，X線立位平片時(shí)可見脹氣腸袢及多數(shù)階梯樣液平面；空腸脹氣可見魚肋骨刺狀的環(huán)形粘膜紋。

絞窄性腸梗阻，X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置。

3．其他檢查直腸指檢若見指套染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤等。

（五）治療原則及主要措施腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻，治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。

1．非手術(shù)治療適用于單純性粘連性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過基礎(chǔ)療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運(yùn)動(dòng)。

2．手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)非手術(shù)治療無效的腸梗阻病人。

原則是在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。

方法包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。

腸管壞死時(shí)須行腸切除術(shù)。

知識(shí)拓展腸管生機(jī)判斷對于絞窄性腸梗阻，正確判斷腸管生機(jī)十分重要，如有下列表現(xiàn)，說明腸管無生機(jī)：

①腸壁已呈現(xiàn)黑色并塌陷；②腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管曾麻痹、擴(kuò)大、對刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。

如有可疑，可用等滲鹽水紗布濕敷，或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。

倘若觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。

來源：

《外科護(hù)理學(xué)》，曹偉新，人民衛(wèi)生出版社【常見護(hù)理診斷/問題】1．體液不足與嘔吐、腸腔積液及腹腔大量炎性滲出有關(guān)。

2．急性疼痛與腸管痙攣有關(guān)。

3．體溫過高與感染毒素吸收有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥：

腸壞死穿孔、多器官衰竭、腹腔膿腫。

【護(hù)理目標(biāo)】1．病人體液能維持平衡。

2．能應(yīng)用緩解疼痛方法，疼痛減輕。

3．體溫能恢復(fù)至正常水平。

4．并發(fā)癥被及時(shí)監(jiān)測并處理。

【護(hù)理措施】1．非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理（1）胃腸減壓胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一。

通過持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕腹脹、減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁的血液循環(huán)，從而有利于改善局部和全身情況。

胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，如發(fā)現(xiàn)有血性液體，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是一項(xiàng)極為重要的措施。

輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結(jié)合血清鈉、鉀、氯和血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。

準(zhǔn)確記錄輸入的液體量，同時(shí)記錄胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計(jì)出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據(jù)。

（3）嚴(yán)密觀察病情變化定時(shí)測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況。

如出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能：

①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性劇烈疼痛，腸鳴音可不亢進(jìn)，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁；②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著；③有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；④腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊；⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體；⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善；⑦腹部X線，符合絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)。

此類病人病情危重，多處于休克狀態(tài)，一旦發(fā)生需緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，為搶救病人爭取時(shí)間。

（4）防治感染和毒血癥應(yīng)用抗生素可以防治細(xì)菌感染，減少毒素產(chǎn)生。

（5）一般護(hù)理1）體位：

臥床休息，生命體征平穩(wěn)后可取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的改善。

2）飲食：

腸梗阻病人應(yīng)禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后,可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。

（6）對癥護(hù)理1）緩解疼痛在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，使病人腹痛得以緩解。

但不可隨意應(yīng)用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。

2）嘔吐的護(hù)理嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。

嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。

3）緩解腹脹除行胃腸減壓外，熱敷或按摩腹部，針灸雙側(cè)足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，也可從胃管注入石蠟油，每次20～30ml，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2．術(shù)后護(hù)理（1）體位與活動(dòng)：

根據(jù)麻醉要求，安置病人適當(dāng)體位，麻醉蘇醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，如病情穩(wěn)定，術(shù)后24小時(shí)即可開始下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以減少腸粘連的發(fā)生。

（2）飲食：

術(shù)后禁食，禁食期間應(yīng)給予補(bǔ)液。

腸蠕動(dòng)恢復(fù)并有排氣后，可開始進(jìn)少量流質(zhì)，無不適，逐步過渡至半流質(zhì)；腸吻合進(jìn)食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)推遲。

（3）胃腸減壓和腹腔引流管的護(hù)理：

胃腸減壓期間應(yīng)妥善固定好胃管，保持胃腸通暢和減壓裝置有效。

如有腹腔引流時(shí)，應(yīng)觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)及量。

（4）觀察病情變化：

術(shù)后定時(shí)觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。

觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。

（5）術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

術(shù)后尤其是絞窄性腸梗阻后，如出現(xiàn)腹部脹痛，持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹部切口處紅腫，以后流出較多帶有惡臭味液體，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，并積極處理。

術(shù)后病人血壓、脈搏平穩(wěn)后可改為半臥位，利于呼吸和引流，避免形成腹腔膿腫。

鼓勵(lì)病人術(shù)后在床上翻身、活動(dòng)肢體，術(shù)后24小時(shí)可起床活動(dòng)，老年病人注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。

3．心理護(hù)理向病人解釋腸梗阻發(fā)生的原因及有關(guān)治療護(hù)理的知識(shí)，促使病人配合。

消除其不良的心理反應(yīng)，增