鼠疫的早期識別與處理

鼠疫的早期識別與處理病原學(xué)鼠疫耶爾森菌(Yersiniapestzs)舊稱鼠疫桿菌屬于小桿菌科(Parvobateriaceae)耶氏菌屬(Yersinia),最初就是由日本學(xué)者北里柴三郎和法國學(xué)者耶爾森在1894年香港鼠疫大流行時各自發(fā)現(xiàn)得。鼠疫耶爾森菌為兩端鈍圓、兩極濃染、革蘭陰性球桿菌,大小約1～1、5μm×0、5～0、7μm,無鞭毛、無芽孢、有莢膜,兼性需氧,在普通培養(yǎng)基上生長良好。莢膜就是該菌能在細(xì)胞內(nèi)生存和繁殖得原因之一對外界抵抗力較弱,特別就是對熱和干燥敏感。日曬、煮考和常用化學(xué)得消毒劑均可將其殺滅。對寒冷得抵抗力很強(qiáng),在-30℃時仍可以存活。在膿液或痰液中可存活10～20天,在鼠蚤體內(nèi)可存活1個月,在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月?？纱嬖谟诓∪说酶鞣N組織、血液和體液中,糞便亦可帶菌流行病學(xué)傳染源鼠類和其她嚙齒動物,肺鼠疫病人、帶菌者。傳播途徑呼吸道飛沫傳播:又稱為人性流行。經(jīng)鼠蚤傳播經(jīng)皮膚傳播其她蚤叮咬叮咬前叮咬后剝獺流行病學(xué)人群易感性人對鼠疫耶爾森菌普遍易感,流行特征流行地區(qū)分布鼠疫自然疫源地季節(jié)性職業(yè)性發(fā)病機(jī)理鼠疫菌為兼性細(xì)胞內(nèi)寄生得病原菌,感染時沿淋巴管隨淋巴流向所屬淋巴結(jié)中增殖,引起急性淋巴腺炎,并先在巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖后才轉(zhuǎn)為細(xì)胞外增殖。鼠疫菌從細(xì)胞內(nèi)增殖到細(xì)胞外得過程,需要許多毒力相關(guān)因子得參與。如pMT1質(zhì)粒上得caf1編碼F1抗原,表達(dá)后定位于細(xì)胞表面,形成鼠疫菌得纖維狀莢膜,這個抗吞噬多肽與III型分泌系統(tǒng)協(xié)同調(diào)理巨噬細(xì)胞得吞噬作用。鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循環(huán),引起鼠疫敗血癥和繼發(fā)性肺鼠疫。原發(fā)性肺鼠疫就是經(jīng)呼吸道傳染而發(fā)病得。鼠疫菌可引起全身中毒癥狀,累及淋巴系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和實質(zhì)臟器,表現(xiàn)出特有得出血性炎癥和脂肪變性。鼠疫菌產(chǎn)生兩種毒素,一為外毒素(毒性蛋白質(zhì)),鼠毒素主要就是抑制輔酶Q還原,主要作用于全身外周血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起炎癥、壞死出血,導(dǎo)致血液濃縮和致死性休克等,另一為內(nèi)毒素(脂多糖),較其她革蘭陰性菌內(nèi)毒素毒性強(qiáng),能引起發(fā)熱、DIC、中毒性休克。鼠疫基本病變就是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合,形成大小腫塊,呈暗紅或灰黃色脾、骨髓有廣泛出血;皮膚粘膜有出血點(diǎn),漿膜腔發(fā)生血性積液;心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎,支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細(xì)菌栓塞引起得壞死性結(jié)節(jié)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜臨床表現(xiàn)潛伏期:腺鼠疫1～12天,一般3～4天。肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時～3天。全身中毒癥狀:各型早期全身中毒癥狀相似:急起得高熱、顏面及結(jié)膜充血、出血,酒醉樣面容,步態(tài)蹣跚,極度衰竭、出血傾向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結(jié)腫大等。臨床表現(xiàn)肺鼠疫病死率高,流行病學(xué)方面得危害最大。包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫具有嚴(yán)重得鼠疫一般癥狀外,還有呼吸系統(tǒng)感染得特有癥狀。潛伏期短,發(fā)病急劇,發(fā)展迅猛,發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰,痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重。肺部可以聞及濕性啰音,呼吸音減低,體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。病程第7天,X線胸片右肺呈“白肺”狀,左下肺可見片狀影病程第19天,肺部陰影吸收不明顯病程第23天,右上肺部陰影有所吸收,左下肺吸收明顯病程第30天,右上肺部陰影有所吸收,左下肺吸收明顯男,53歲,高熱,寒戰(zhàn),體溫40℃,咳嗽、咳痰及胸痛,咳泡沫樣血痰,呼吸困難明顯,伴輕度頭痛病程第7天,左肺中下部和右肺中葉可見片狀影病程第13天,肺部陰影有所吸收病程第19天,肺部陰影有所吸收病程第30天,右肺炎性陰影基本吸收,左肺吸收明顯女,40歲。發(fā)病時出現(xiàn)高熱、咳嗽及咳痰,為淡黃色泡沫樣痰,痰中可見血絲,量不多,伴胸痛,呼吸困難,SpO2為80%臨床表現(xiàn)腺鼠疫最常見,多見與流行初期;好發(fā)部位:腹股溝、淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié),多為單側(cè);淋巴結(jié)及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛,觸之堅硬、劇痛,以病后2～3d最重;1w后很快化膿、破潰,可發(fā)展為敗血癥或肺鼠疫。旱獺剝皮時左手中指末端刀割傷患者左腋下淋巴結(jié)腫大腫大得淋巴結(jié)(6×6cm)腺鼠疫患者敗血型鼠疫(鼠疫敗血癥)最兇險。多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。原發(fā)鼠疫敗血癥(暴發(fā)型鼠疫)。主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷,感染性休克、DIC及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死,死亡后皮膚呈黑色,故有“黑死病”之稱。其她類型鼠疫(均少見)皮膚鼠疫:疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑,迅速形成皰疹和膿皰可混有血液,亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮,周圍暗紅,底部為堅硬得潰瘍,頗似皮膚炭疽。腸鼠疫:除全身癥狀外,有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌眼鼠疫:病菌侵入眼部,引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎腦膜型鼠疫:有明顯得腦膜刺激癥狀,腦脊液為膿性,涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌扁桃體鼠疫:病菌由口腔侵入,引起急性咽炎及扁桃體炎,可伴有頸淋巴結(jié)腫大腺鼠疫繼發(fā)腦膜炎型患者肺鼠疫尸體實驗室檢查常規(guī)檢查:(1)白細(xì)胞升高,常達(dá)20～30×109/L以上(2)尿量減少,蛋白尿及血尿(3)大便腸炎型者呈血性或粘液血便,培養(yǎng)常陽性細(xì)菌學(xué)檢查:采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進(jìn)行檢查(1)涂片:G～兩端濃染得短桿菌;(2)細(xì)菌培養(yǎng);(3)動物接種鼠疫菌F1莢膜抗原:膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗檢測F1抗原陽性。血清學(xué)檢查:雙份血清升高4倍以上PCR:caf1基因(編碼F1莢膜抗原)及pla基因(編碼胞漿素原活化因子)擴(kuò)增陽性診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)①突然發(fā)病,高熱,白細(xì)胞劇增,在未使用抗生素或僅使用青霉素族抗生素得情況下,病情迅速惡化,48小時內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重得狀態(tài)。②急性淋巴結(jié)炎,淋巴結(jié)腫脹,劇烈疼痛,并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位呼吸困難,咳血性痰,③出現(xiàn)重度毒血癥,休克綜合征,而無明顯淋巴結(jié)腫脹④咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)⑤重癥結(jié)膜炎并伴有嚴(yán)重得上下眼瞼水腫⑥血性腹瀉病有重癥腹痛、高熱和休克綜合征⑦皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹,其后逐漸隆起,形成血性水泡,周邊呈灰黑色,基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。⑧劇烈頭痛,昏睡,頸部強(qiáng)直,譫語妄動,腦壓高,腦脊液渾濁。診斷依據(jù):接觸史①患者發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)②在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)得疫源動物、動物制品、進(jìn)入過鼠疫實驗室或接觸過實驗用品③患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)第1條和第4條表現(xiàn)得患者并發(fā)生具有類似表現(xiàn)得疾病。診斷依據(jù):實驗室檢驗結(jié)果①患者得淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液,咽部或眼部分泌物,或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。②上述標(biāo)本中針對鼠疫菌caf1(編碼F1莢膜抗原)及pla(胞漿素原活化因子)基因得PCR擴(kuò)增陽性,同時各項對照成立③上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗中任一方法,檢出鼠疫桿菌F1莢膜抗原。④患者得急性期血清與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測,針對鼠疫菌F1抗原得抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)急熱待查:具備第1項臨床表現(xiàn);或具備第1項接觸史,并具備第2～8項臨床表現(xiàn)中任何一項,屬于急熱待查。疑似診斷:發(fā)現(xiàn)急熱待查患者,具備第2項或第3項接觸史。或獲得第3項實驗室結(jié)果,作出疑似診斷。確定診斷:急熱待查或疑似鼠疫患者,獲得實驗室檢查第1項、或第2項加第3項、或第4項結(jié)果,確定診斷。鑒別診斷肺鼠疫大葉性肺炎、肺炭疽、鉤體病肺出血型、肺炭疽腺鼠疫:急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病鼠疫敗血癥炭疽敗血癥、其她敗血癥皮膚鼠疫:皮膚炭疽治療一般治療與護(hù)理;病原治療:早期應(yīng)用抗生素就是降低病死率得關(guān)鍵局部治療(腺鼠疫淋巴結(jié)切忌擠壓)對癥治療。病原治療鏈霉素首選腺鼠疫:成人首次注射1g,每4～6小時注射0、75～0、5g,直到體溫下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天,每日1～2g,分2～4次注射肺鼠疫和鼠疫敗