凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用及影響因素

LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用及影響因素凝血/纖溶的發(fā)生ProthrombinFIIVIII--VIIIaPlasminFibrinolysisSystemIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayXII--XIIaXI--XIaX--XaTFVIIa--VIIthrombinFibrinogenFibrinMonomerFibrinPlasminogenFDP（DD）CoagulationFibrinolysis凝血常規(guī)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime，PT）凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（Prothrombintimeactivitypercentage，PTA）活化部分凝血活酶時(shí)間（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（Internationalnormalizedratio，INR）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）D-二聚體（D-dimer，D-D）纖維蛋白降解產(chǎn)物（Fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP）凝血檢測(cè)儀凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime，PT）凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime，PT）報(bào)告方式標(biāo)準(zhǔn)化以PT秒數(shù)（S）報(bào)告；可同時(shí)報(bào)正常人PT秒數(shù)（S）以患者血漿PT（S）/正常對(duì)照PT（S）的比率（PTR）報(bào)告口服華法林類抗凝藥物治療監(jiān)控室，應(yīng)報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）INR=（patientPT/MNPT（MeannormalPT））ISIMNT=（X21+X22+......+X220/20）0.5凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime，PT）

延長(zhǎng)秒數(shù)活性%PT比INR秒數(shù)和PT比秒數(shù)和PT比

肝疾患嚴(yán)重程度的分類嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)外因系出血篩選手術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶時(shí)間（TT）目的和意義：TT檢測(cè)主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)見(jiàn)于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；血FDP增高；血中存在肝素類物質(zhì)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）肝素治療的監(jiān)測(cè)內(nèi)源性出血篩檢手術(shù)前常規(guī)（代替凝血時(shí)間）血栓傾向的診斷抗凝物質(zhì)的檢測(cè)DIC的診斷延長(zhǎng)：因子ⅧⅨ和Ⅺ血漿水平減低嚴(yán)重的凝血酶原因子ⅤⅩ和纖維蛋白原缺乏纖溶活力增強(qiáng)；繼發(fā)、原發(fā)性纖溶及血循環(huán)中有纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）縮短：高凝狀態(tài)，如DIC高凝期血栓性疾病纖維蛋白原（FIB）纖維蛋白原（FIB）PT演算法纖維蛋白原（FIB）監(jiān)測(cè)纖維蛋白原異常纖溶治療的監(jiān)測(cè)機(jī)體感染和炎癥的診斷血栓傾向的診斷減少：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化。也見(jiàn)于蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、T-PA）增加感染：毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥無(wú)菌炎癥:腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等其他：外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高。D-二聚體（D-D）D-二聚體（D-D）測(cè)定原理：乳膠凝集法D-二聚體（D-D）靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）：敏感性高，特異性低，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，常聯(lián)合超聲檢測(cè)對(duì)經(jīng)靜脈血栓拴塞性疾病VTE進(jìn)行診斷。腦卒中：缺血性腦卒中溶栓療效的判斷DIC：為凝血纖溶異常疾病，D-D較FDP特異性高，對(duì)DIC進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)并提示預(yù)后血栓形成可發(fā)生在體內(nèi)任何部位，靜脈血栓多于動(dòng)脈血栓，兩者比例4:1.尸檢資料表明，靜脈血栓占40%~60%,僅11%~15%被臨床診斷。微血栓在尸檢中較為常見(jiàn)，達(dá)37.6%，以肺、腦、肝、腎多見(jiàn)D-二聚體（D-D）惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移造成血液高凝，腫瘤組織內(nèi)血管形成致血流緩慢，造成腫瘤患者血栓高風(fēng)險(xiǎn)，D-D用于監(jiān)測(cè)血栓的形成，以及判斷抗凝治療的療效手術(shù)外傷：術(shù)后D-D水平術(shù)后增高，7天達(dá)到峰值，組織損傷程度的不同對(duì)D-D水平存在影響，如持續(xù)升高超過(guò)15天預(yù)測(cè)術(shù)后血栓的發(fā)生。D-二聚體（D-D）檢測(cè)DIC（由白血病、膿毒癥、創(chuàng)傷、子癇前期引起）診斷下肢神經(jīng)脈血栓形成和肺栓塞（特別是外科手術(shù)和惡性腫瘤患者）對(duì)存在高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)的疾病進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)溶栓檢測(cè)肝臟疾病腎臟的血栓并發(fā)癥或腎移植。D-二聚體（D-D）年齡：40以上患者VTE發(fā)病率升高，D-D水平也隨年齡升高而升高檢測(cè)方法：采用D-D單克隆抗體識(shí)別具D-D的纖維蛋白片段復(fù)合物，抗體種類多達(dá)20種以上，檢測(cè)方法達(dá)30種以上，無(wú)國(guó)際及國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的D-D標(biāo)準(zhǔn)品。試驗(yàn)室間難統(tǒng)一。D-二聚體診斷決定限：ISO15189提出為保證結(jié)果真實(shí)可靠，各實(shí)驗(yàn)室需根據(jù)試劑批號(hào)定期建立適于本地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室的cut-off值D-D單位：ng／ml、μg/ml、μg/l、mg／ml、g／L以及纖維蛋白原當(dāng)量單位(FEU)等。纖維蛋白結(jié)構(gòu)不同產(chǎn)生的D-D含量不同同一種血栓，由于ⅫⅠ因子含量不同，所產(chǎn)生的D-D含量不同血栓的大小、形成時(shí)間長(zhǎng)短，所產(chǎn)生的D-D片段大小不同不同的儀器，檢測(cè)不同的D-D片段。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）FDP為纖溶系統(tǒng)的篩查實(shí)驗(yàn)，血漿FDP水平增加提示纖溶活性增強(qiáng)。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)血栓性疾病體外循環(huán)溶栓治療FDP與D-D常規(guī)臨床應(yīng)用PT↓APTT↓TT↓Fg↑FDP↑D-Dimer↑提示高凝狀態(tài)常規(guī)臨床應(yīng)用PT↑APTT↑TT↑Fg↓FDP↑D-Dimer↑提示低凝狀態(tài)DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷無(wú)單一檢驗(yàn)可確立或除外DIC的診斷；DIC是極度動(dòng)態(tài)狀況，應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷D-D聯(lián)合FDP在診斷DIC中的價(jià)值原發(fā)性纖溶FDPs↑，D-D↓繼發(fā)性纖溶FDPs和D-D都↑手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估婦產(chǎn)科疾病妊娠期高血壓患者凝血指標(biāo)變化婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)肝臟疾病肝臟合成功能功能障礙，VitK吸收減少，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低（PT、APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g降低）。肝臟滅活功能障礙，滅火組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時(shí)合成а2-纖溶酶抑制物也減少，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)（FDP、D-二聚體明顯升高）。肝臟疾病不同肝病患者凝血指標(biāo)檢測(cè)腫瘤惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-D升高，高凝狀態(tài)對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移起重要作用。腫瘤結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測(cè)指標(biāo)抗凝、溶栓治療的檢測(cè)及療效評(píng)估PT反應(yīng)VitK依賴因子：FⅡ、FⅦ、FⅩ

華法林的作用抗凝效果：減少FⅦ，效果相對(duì)較弱，起效需2d溶栓效果：減少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d抗凝、溶栓治療的檢測(cè)及療效評(píng)估口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè)抗凝、溶栓治療的檢測(cè)及療效評(píng)估肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持正常值的1.5~2.5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同APTT對(duì)肝素治療的監(jiān)測(cè)抗凝、溶栓治療的檢測(cè)及療效評(píng)估D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)口服抗凝藥服用時(shí)間的評(píng)估抗凝、溶栓治療的檢測(cè)及療效評(píng)估是否會(huì)見(jiàn)效的指標(biāo)：α2-PI<30（正常值：80-120%，低于60%開(kāi)始起效）血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer，F(xiàn)DP明顯增高出血監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l）、TT（大于正常對(duì)照的1.5-2.5倍）停藥指標(biāo)：TAT（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物）或F1+2正常（?？鼓帲〥-dimer恢復(fù)正常（?？谷芩ㄋ帲┤芩ㄖ委煹谋O(jiān)測(cè)凝血檢查結(jié)果的影響因素病人樣本試劑分析儀患者的準(zhǔn)備采血樣本處理溶解處理狀態(tài)機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果PT和APTT檢測(cè)誤差TT檢測(cè)誤差患者準(zhǔn)備晨起空腹抽血檢查最優(yōu)采血前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，若運(yùn)動(dòng)應(yīng)適當(dāng)休息再采血住院患者床旁采血時(shí)，應(yīng)避免輸側(cè)抽血或留置針抽血，以免血液被稀釋或藥物的混入進(jìn)行抗凝治療、使用抗凝藥物或其它影響檢測(cè)藥物的患者，應(yīng)在血藥濃度降低或過(guò)了藥物半衰期后采血需要檢測(cè)凝血功能的患者應(yīng)盡量在相同的條件下進(jìn)行采血，比如選擇上午空腹，就應(yīng)堅(jiān)持上午空腹采血飲食、吸煙、喝酒等影響藥物的影響口服華法林監(jiān)測(cè)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），與出血危險(xiǎn)性密切相關(guān)，INR>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加，<2時(shí)栓塞危險(xiǎn)性增加。目標(biāo)：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)50%，活動(dòng)度降至20~30%，INR維持在2.0~4.0肝素治療：小劑量（5000-10000u/24h）可不監(jiān)測(cè)。應(yīng)用中等劑量以上必須監(jiān)測(cè)。APTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5-2.5為宜?？股刂委煟捍髣┝康目股厥褂每梢栽斐蒔T、APTT的延長(zhǎng)；有報(bào)道稱：青霉素含量達(dá)2.0萬(wàn)U/ml時(shí)，可使PT、APTT延長(zhǎng)1倍以上，INR值也延長(zhǎng)1倍以上溶栓治療：建議FIB在1.2~1.5g/L，TT為正常對(duì)照的1.5~2.5倍藥物的影響輸注脂肪乳類藥品：投射光法檢測(cè)時(shí)，標(biāo)本本底異常渾濁對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響大阿司匹林、潘生丁和抵克立得：可抑制血小板聚集口服避孕藥：增強(qiáng)凝血因子活性凝血標(biāo)本采集采靜脈血1.8ml，注入含有0.2ml枸櫞酸鈉溶液（1:9）的抗凝真空管，輕輕顛倒混勻5~10次采血人員應(yīng)做到一針見(jiàn)血，防止組織損傷，外源性凝血因子混入壓脈帶捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)，不超過(guò)2min；需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)改用對(duì)側(cè)上臂。血管內(nèi)血液總量是2.0ml±0.2ml，否則會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果；當(dāng)血液與抗凝劑的比例從9:1上升到7:1時(shí)，APTTA會(huì)顯著延長(zhǎng)。

抗凝管的使用109mmol/L枸櫞酸鈉，抗凝劑與血液比例是1:9抗凝充盈不足，血液/抗凝劑比例下降，導(dǎo)致結(jié)果假性延長(zhǎng)充盈過(guò)度，血液/抗凝劑比例升高，引起結(jié)果錯(cuò)誤或標(biāo)本凝固抗凝劑濃度調(diào)整：當(dāng)壓積大于55%或小于25%的血液標(biāo)本，需要調(diào)整抗凝劑比例抗凝劑量（ml）=0.00185×血液毫升數(shù)×（100-壓積）標(biāo)本放置溫度與時(shí)間的影響血漿標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)檢，盡早分離血漿，進(jìn)行檢測(cè)；凝血因子Ⅷ、Ⅴ極不穩(wěn)定，隨時(shí)間延長(zhǎng)，保存環(huán)境溫度升高凝血活性逐漸小時(shí)，使PT、APTT延長(zhǎng)，因此最好在2h內(nèi)完成檢測(cè)如不能在項(xiàng)目穩(wěn)定時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)，應(yīng)分離血漿，加蓋冷藏保存于2~8℃進(jìn)行暫時(shí)保存，或-20℃條件下保存兩周，-70℃標(biāo)本保存6個(gè)月標(biāo)本放置溫度與時(shí)間的影響標(biāo)本溶血、脂血及黃疸輕度溶血、脂血、黃疸標(biāo)本可上機(jī)檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大重度脂血：13000轉(zhuǎn)/分鐘高速離心15分鐘；吸取中間層血漿進(jìn)行測(cè)定重度溶血：重抽血復(fù)查；若自身疾病造成的血管內(nèi)溶血，手工復(fù)查PT、APTT結(jié)果，報(bào)告單上注明標(biāo)本溶血，并與臨床醫(yī)生溝通。重度黃疸：手工復(fù)查PT、APTT結(jié)果，報(bào)告單上注明標(biāo)本重度黃疸，并與臨床醫(yī)生溝通。標(biāo)本凝集明顯凝集，作為不合格標(biāo)本處理并聯(lián)系臨床重抽血檢查肉