兩種拔管方法應用于氣管切開病人效果比較

兩種拔管方法應用于氣管切開病人效果比較姚乃修高志偉陳棟玉王海燕223001江蘇淮安市解放軍八二醫(yī)院ICU摘要目的：觀察并比較氣管切開病人應用兩種拔管方法的效果。方法：在堵管試驗結果為陽性后，40例氣管切開病人隨機分為更管組（C組）和立即拔管組（I組），每組20例。C組病人更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，觀察至少24--48小時無異常后拔管。I組病人立即拔管。觀察兩組拔管成功率和留管時間。結果：兩組成功率無明顯差異（P＞0.05)，但I組留管時間短于C組（P<0.05)。結論：氣管切開病人行堵管試驗，結果陽性后立即拔管，縮短了留管時間，減輕了病人痛苦，可安全應用。關鍵詞氣管切開管拔管堵管試驗氣管切開是醫(yī)院常用的搶救治療措施。隨著氣管切開管的改進，氣管切開管拔除方法也隨之更新。拔管應在病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復、咳嗽有力、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能人睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75％酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2一3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的試行分次堵管24一48小時拔管的方法存在不足[1]。2006年以來我們試行堵管試驗陽性后立刻拔管的方法，并與前者進行了比較，現(xiàn)報告如下。資料與方法一般資料：氣管切開病人40例，原發(fā)病包括頭顱外傷10例，腦卒中8例，心肺復蘇后3例，急性有機磷中毒12例，肺部感染9例，頑固性心功能不全4例，淹溺4例。病人均使用無內套管的一次性帶氣囊硅膠管。堵管試驗結果為陽性后，病人隨機分為兩組，每組20例。對照組為C組，即更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，觀察24一48小時無異常后進行拔管。觀察組為I組，即病人立即拔管。氣管切開管拔除指征[2]：①神志清楚，或基本清楚；②營養(yǎng)狀況可；③脫離呼吸機，血氣分析正常；④呼吸道保護性反射恢復；⑤呼吸道分泌物少；⑥肺部感染已基本控制。方法：滿足拔管指征后，清除呼吸道分泌物，充分吸氧，并準備氣道開放的應急設備。堵管后囑病人發(fā)聲或用聽診器聽頸部氣流聲，如能發(fā)聲或有氣流從上呼吸道排出，則為堵管試驗陽性。C組病人更換較細金屬氣管切開管并進行堵管，至少觀察24一48小時無異常后進行拔管。I組病人立即拔除氣管切開管，并用蝶形膠布拉緊粘貼漏口周圍皮膚，密切觀察24小時：24小時內未重新進行氣道開放視為拔管成功。結果兩組年齡、體重及性別比例差異無顯著意義（P>0.05）。兩組成功率比較差異無顯著性（P>0.05)，但I組留管時間短于C組（P<0.05)，見表1表1兩組留管時間及拔管成功比較組別n留管時間（天）成功拔管（例）C組2019±5.419I組2015±4.6*18與C組比較,*P<0.05討論氣管切開術系切開頸段氣管，放人金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖飪α羲潞粑щy的一種常見手術。因此臨床醫(yī)師均應掌握這一搶救技能。氣道開放可破壞呼吸道加溫、加濕等防御機制，抑制咳嗽反射，影響病人語言交流、吞咽或引發(fā)切口感染、出血、水腫，甚至使氣管切開管氣囊壓迫處氣管軟化、癱痕形成等。因此氣管切開病人滿足拔管條件后，應盡快拔管。而長期氣管切開病人的氣道狹窄是拔管失敗的一個原因，可能原因包括上呼吸道梗阻或氣管切開管引發(fā)氣管軟化、癱痕形成等[3]。本研究中即有3例病人因鼾癥和氣管軟化而進行了二次插管。手術時，若切開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置人氣管套管時將管壁壓入氣管，術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，導致拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。傳統(tǒng)拔管法為試行分次堵管24一48小時后拔管[4]。其不足主要有[5]：①堵管后，病人僅能利用氣囊排氣后切開管與氣管間的間隙通氣，這增加了呼吸困難和拔管失敗的可能性，尤其對心肺功能較差的病人；②增加了留管時間和住院時間。在本試驗中，傳統(tǒng)拔管法組的留管時間顯著延長；③增加病人痛苦。在堵管試驗陽性后，病人立即拔管同樣可保證病人安全。本研究中，立即拔管組的成功例數(shù)與對照組相比，并未有明顯降低。但該操作方法具有一定的盲目性，失敗后可增加開放氣道后的多種并發(fā)癥。因此拔管前需謹慎評估病人的全身情況，并需備好搶救措施[6]。綜上所述，堵管試驗陽性后立即拔管，減少了留管時間，減輕了患者痛苦，安全性好，值得推廣。參考文獻1劉森，喬小平．氣管切開患者拔管方法改良研究‘齊魯護理雜志，2006,12(5):960.2邱海波，主編．ICU主治醫(yī)師手冊．江蘇：江蘇科學技術出版社，2007:211一237.3中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部．手術學全集一耳鼻咽喉科卷．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994:483一485.4廖圣芳，陳漢民，張銀清，等．重型顱腦損傷氣管切開術后直接拔管的臨床研究．中國綜合臨床，2003,19(12):1116一1117.5TorresA,CatellJM,AznarE,etal.Re一intu-bationincreasestheriskofnosocomialpneu-moniainpatientsneedingmechanicalventila