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臨床研究立項審批申請表申請日期:申請編號:項目名稱0本院負責人姓名0聯(lián)系方式手機:e-mail:本院研究助理(keysubI)姓名0聯(lián)系方式手機:e-mail:項目類別0項目主管部門0研究預計起止年月xxxx年1月至xxxx年1月研究摘要1.研究目的2.研究設計3.總體樣本量與本中心承擔樣本量總體:例承擔:例4.研究流程及進度安排5.研究預期風險及獲益是否為多中心研究組長單位及項目負責人生物樣本檢測單位及項目負責人xxxx-1-0研究經(jīng)費經(jīng)費來源(經(jīng)費直接撥付單位)聯(lián)系人:0手機:0提交資料以注冊為目的的臨床試驗項目負責人簡歷姓名0專業(yè)0學位0技術職稱/職務近5年是否接受過相關GCP培訓?既往是否參加或承擔過類似試驗?目前是否有正在進行的藥物臨床試驗項目?項目負責人目前承擔項目情況項目名稱開始時間/預計完成時間預計承擔/已入組/已完成例數(shù)是否與將開展項目競爭病源0xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//否申請人意見簽名:日期:年月日主管部門意見簽名:日期:年月日管理委員會意見簽名:

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