【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】西醫(yī)腹部檢查（一）

實踐技能——西醫(yī)腹部檢查（一）

腹部檢查

一、視診

（一）腹部外形

正常人仰臥時，腹部外形對稱，腹部平坦。

1.腹部膨隆

（1）全腹膨隆生理情況見于肥胖、妊娠等。

病理情況：

①腹內(nèi)積氣：見于各種原因所致的腸梗阻或腸麻痹。積氣

在腸道外腹腔內(nèi)者，稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工

氣腹。

②腹腔積液：當腹腔內(nèi)大量積液時，在仰臥位液體因重力

作用下沉于腹腔兩側(cè)，使腹部外形呈寬而扁狀，稱為蛙腹。

坐位時下腹部明顯膨出。常見于肝硬化門脈高壓癥、右心衰

竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移

癌等。

③腹腔巨大腫塊：常見于巨大卵巢囊腫。

（2）局部膨隆常因炎性包塊、胃腸脹氣、臟器腫大、腹內(nèi)腫

瘤、腹壁腫瘤和疝等所致。

左上腹膨隆見于脾大、巨結(jié)腸或結(jié)腸脾曲腫瘤；上腹部膨隆

見于肝左葉腫大、胃擴張、胃癌、胰腺囊腫或腫瘤；右上腹

膨隆見于肝大（淤血、膿腫、腫瘤）、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫

瘤；腰部膨隆見于患側(cè)大量腎盂積水或積膿、多囊腎、巨大

腎上腺瘤；中腹部膨隆見于腹部炎性包塊（如結(jié)核性腹膜炎

引起的腸粘連）、臍疝等；左下腹部膨隆見于降結(jié)腸腫瘤、

干結(jié)糞塊（灌腸后消失）；下腹部膨隆多見于妊娠、子宮肌瘤

所致的子宮增大、卵巢囊腫、尿潴留等，尿潴留時排尿或?qū)?/p>

尿后膨隆消失；右下腹部膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)

核或腫瘤等。

2.腹部凹陷

全腹凹陷常見于嚴重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)等。嚴重者全

腹呈舟狀，稱為舟狀腹，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑

固性心衰、神經(jīng)性厭食等慢性消耗性疾病的晚期。

（二）呼吸運動

腹式呼吸減弱見于妊娠晚期以及急腹癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大

腫塊、胃腸脹氣等腹部疾??；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所

致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

（三）腹壁靜脈

正常時腹壁靜脈一般不顯露。肝硬化門脈高壓形成側(cè)支循環(huán)

時，腹壁曲張的淺靜脈以臍為中心向周圍伸展，血流方向是

從臍靜脈經(jīng)臍孔進入腹壁曲張的淺靜脈流向四方。上腔靜脈

阻塞時，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方進入下

腔靜脈。下腔靜脈阻塞時，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)

向上方進入上腔靜脈。

腹壁靜脈血流方向的判斷方法：選擇一段沒有分支的腹壁靜

脈，檢查者將食指和中指并攏壓在該段靜脈上，一指固定，

另一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出靜脈內(nèi)血液后放松該手

指，觀察靜脈是否立刻充盈，如迅速充盈，則血液方向是從

放松的一端流向固定手指的一端。再用同法放松另一手指，

即可判斷出血流方向。

（四）胃腸型和蠕動波

正常人腹部一般看不到胃腸型及蠕動波。

1.胃腸型

當胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可

顯出各自的輪廓，稱胃型或腸型。結(jié)腸梗阻時，寬大的腸型

多出現(xiàn)于腹壁周邊，同時盲腸多脹大呈球形。

2.蠕動波

胃腸蠕動過程中呈現(xiàn)出波浪式運動，稱為蠕動波。幽門梗阻

時，可見到較大的胃蠕動波自左肋緣下向右緩慢推進，即為

正蠕動波，有時還可見到自右向左運行的逆蠕動波。臍部出

現(xiàn)腸蠕動波見于小腸梗阻。嚴重梗阻時，臍部可見橫行排列

呈多層梯形的腸型和較大腸蠕動波。

二、觸診

（一）腹壁緊張度

1.全腹壁緊張度增加

見于：①急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹

膜炎，因炎癥刺激腹膜引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯

緊張，甚至強直硬如木板，稱為板狀強直：

②結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌感，

不易壓陷，稱為面團感或揉面感，此征還見于癌性腹膜炎。

2.局部腹壁緊張

見于該處臟器的炎癥累及腹膜時，如急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或

左上腹壁緊張，急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張，急性闌尾

炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張。

3.腹壁緊張度減低

觸診腹壁松軟無力，失去彈性，見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱老年人、

大量放腹水后患者。重癥肌無力和脊髓損傷所致腹肌癱瘓

者，全腹緊張度消失。

（二）壓痛及反跳痛

正常人腹部無壓痛及反跳痛。觸診時，由淺入深進行按壓，

如發(fā)生疼痛，稱為壓痛。檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使

壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛

驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。

反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已累及腹膜壁層。腹壁緊張，同時

伴有壓痛和反跳痛稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體

征。壓痛多由腹壁或腹腔內(nèi)病變所致。如腹部觸痛在抓捏腹

壁或仰臥起坐時明顯，多考慮較表淺的腹壁病變，否則多為

腹腔內(nèi)病變。腹腔內(nèi)的病變常因臟器的炎癥、結(jié)石、淤血、

破裂、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等病變所致。

壓痛局限于某一部位時，稱為壓痛點。某些疾病常有位置較

固定的壓痛點，如：①闌尾點，又稱麥氏（McBurney）點，

位于右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變

時此處有壓痛；②膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交

界處，膽囊病變時此處有明顯壓痛。

（三）腹部腫塊

腹腔臟器的腫大、異位、腫瘤、囊腫或膿腫、炎性組織粘連

或腫大的淋巴結(jié)等均可形成腫塊。如觸到腫塊要鑒別其來源

于何種臟器；是炎癥性還是非炎癥性；是實質(zhì)性還是囊性；

是良性還是惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上。還須注意腫塊的

部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器

官的關(guān)系等。

（四）肝脾觸診

1.肝臟觸診

正常成人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸氣時

可觸及肝下緣，多在肋弓下1cm以內(nèi)，劍突下如能觸及，

多在3cm以內(nèi)。2歲以下小兒的肝臟相對較大，易觸及。

(1)觸診方法

采用單手觸診法，檢查時被檢者取仰臥位，雙腿稍屈曲，使

腹壁松弛，醫(yī)師位于被檢者右側(cè)，將右手掌平放于被檢者右

側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以

食指前端的槎側(cè)或食指與中指指端對著肋緣，自骼前上棘連

線水平，分別沿右鎖骨中線、前正中線自下而上觸診。

被檢者吸氣時，右手隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹

壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣；呼氣時，腹壁松弛并

下陷，觸診手應及時向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及

肝下緣從手指端滑過。

若未觸及，則反復進行，直至觸及肝臟或肋緣。為提高觸診

效果，可用雙手觸診法，檢查者用左手掌托住被檢者右后

腰，左手拇指張開置于右肋緣，右手方法不變。如遇腹水患

者，可用沉浮觸診法。在腹部某處觸及肝下緣后，應自該處

起向兩側(cè)延伸觸診，以了解整個肝臟和全部肝下緣的情況。

(2)注意事項

正常肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。觸及肝臟

后，應詳細描述以下幾點：

1)大?。阂话阍谄届o呼吸時，測量右鎖骨中線肋下緣至肝下

緣垂直距離(以厘米計)，并注明以叩診法叩出的肝上界位

置。同時應測量前正中線劍突下至肝下緣垂直距離。肝臟下

移時，可觸及肝下緣，但肝上界也相應下移，且肝上下徑正

常，見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液等導致的膈

肌下降。

肝臟腫大時，肝上界正常或升高。病理性肝臟腫大可分為彌

漫性和局限性。彌漫性肝臟腫大見于肝炎、脂肪肝、肝淤

血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝臟腫大見

于肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲?。⒏文[瘤等，并常能觸及

或看到局部膨隆。肝臟縮小見于急性和亞急性重型肝炎、晚

期肝硬化。

2）質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和

質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟；急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；

慢性肝炎質(zhì)韌；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬。肝膿腫或囊腫

有積液時呈囊性感，大而淺者可能觸到波動感。

3）表面形態(tài)及邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄一

致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表

面不光滑，