成教高職《藥理學(xué)》第23章-利尿藥及脫水藥

第二十三章

利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥定義：作用于腎臟，排出電解質(zhì)和水。

主要治療水腫，排出過剩Na+、H2O。

可用于高血壓、心衰及藥物中毒等。分類：

依最大排鈉能力、藥物來源分三類。一、作用機(jī)制（一）增加腎小球?yàn)V過

原尿；腎小球?yàn)V過率（GFR）。

球－管平衡→增加GFR藥利尿效果不明顯；GFR下降時(shí)則有明顯利尿作用。一、作用機(jī)制（二）抑制腎小管重吸收

各段腎小管結(jié)構(gòu)和功能等方面差異，其重吸收能力、重吸收對象以及對各種利尿藥的反應(yīng)都不盡相同。

利尿藥幾乎都是抑制Na+重吸收：（二）抑制腎小管重吸收1．重吸收量：

近曲小管重吸收受影響時(shí)，以下各段腎小管可出現(xiàn)代償性重吸收增加。

作用于髓袢升支粗段的藥利尿顯著：

①重吸收能力極強(qiáng)；

②解剖位置重要；

③影響尿液濃縮和稀釋。

呋塞米等抑制該段尿液稀釋和濃縮。（二）抑制腎小管重吸收2．重吸收方式與利尿藥：

（1）抑制主動(dòng)重吸收－Na+泵：

呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)子，減少Na+和Cl－重吸收。

噻嗪類僅抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)和遠(yuǎn)曲小管前部，中等強(qiáng)度利尿。（二）抑制腎小管重吸收（2）抑制H+-Na+交換、K+－Na+交換：

H+-Na+交換：近曲、遠(yuǎn)曲和集合管有泌H+功能，形成電位差，管腔液中的Na+即順電位梯度被再吸收入細(xì)胞內(nèi)，Na+再經(jīng)管腔膜Na+-K+-ATP酶轉(zhuǎn)運(yùn)入組織液。

受碳酸酐酶影響；乙酰唑胺。Cl－-堿交換子（二）抑制腎小管重吸收K+－Na+交換：遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行，與醛固酮有關(guān)。

螺內(nèi)酯競爭醛固酮受體而保鉀利尿。

作用于遠(yuǎn)曲和集合管以上節(jié)段的利尿藥，可代償性增加K+-Na+交換。

※Cl－-堿交換子：近曲小管遠(yuǎn)段進(jìn)行（！）一、作用機(jī)制（三）影響腎小管通透性：

逆流倍增系統(tǒng)致皮質(zhì)和髓質(zhì)滲透壓差，使各段小管對水和各電解質(zhì)的通透性不同。

氨苯蝶啶等阻斷遠(yuǎn)曲和集合管Na+通道，可認(rèn)為是影響通透性。

廣義上利尿藥均為影響腎小管通透性。一、作用機(jī)制（四）改變小管液滲透壓：

利尿藥幾乎都是影響腎小管功能，改變小管液滲透壓；廣義上都是滲透性利尿藥。

脫水藥提高小管液滲透壓，影響終尿濃縮而產(chǎn)生脫水利尿，故稱滲透性利尿藥。一、作用機(jī)制（五）利尿與電解質(zhì)排泄：

Na+、Cl－排泄均增加；除留鉀利尿藥外，均可促進(jìn)K+排泄。

噻嗪類略有抑制碳酸酐酶抑制作用，可稍使HCO3－的排出增加。

長期反復(fù)用利尿藥可致低Na+、低Cl－性堿血癥；影響Mg2+和Ca2+的再吸收。二、常用利尿藥（一）高效利尿藥：

呋塞米（Furosemide，速尿、呋喃苯氨胺）

依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）

布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）

高效利尿藥【藥理作用】

1．特點(diǎn)：作用強(qiáng)大、迅速、短暫；量效關(guān)系明顯；干擾因素少。

2．作用機(jī)制：原發(fā)→尿稀釋；繼發(fā)→尿濃縮。

3．血流動(dòng)力學(xué)變化：增加腎血流，提高GFR，保護(hù)腎功；緩解肺淤血、心衰。高效利尿藥【臨床應(yīng)用】

1．水腫：嚴(yán)重水腫；頑固性水腫。

2．急性肺水腫和腦水腫。

3．急性腎功衰。

4．促進(jìn)毒物排泄。

5．高鈣血癥：抑制鈣重吸收。高效利尿藥【不良反應(yīng)】

1．水、電介質(zhì)紊亂：低血容量；低Na+、K+癥；低Cl-性堿中毒；低血Mg2+等。

2．耳毒性：耳鳴、聽力下降、暫時(shí)或永久性耳聾；避與鏈慶等合用；劑量。

3．高尿酸血癥：競爭有機(jī)酸分泌通道。

4．其他：嘔吐、腹瀉、消化道出血等。高效利尿藥【體內(nèi)過程】

口服60～70分鐘達(dá)峰，持續(xù)4～6小時(shí)；靜脈給藥30分鐘達(dá)峰，維持2～4小時(shí)；迅速經(jīng)腎小球過濾和近曲小管分泌而排出，反復(fù)給藥無蓄積性。

※布美他尼作用強(qiáng)（呋噻米的40～60倍）用量小，作替換藥。中效利尿藥

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）

【作用與應(yīng)用】

1．作用特點(diǎn)：

（1）口服易吸收：

（2）作用溫和：

（3）毒副作用少：

（4）維持時(shí)間較長：中效利尿藥2．應(yīng)用：

（1）利尿：影響袢升支粗段皮質(zhì)部。

各型水腫：輕、中度心性水腫首選；腎性水腫效果取決于腎功；肝性水腫效果差。

可促進(jìn)小管上皮細(xì)胞基側(cè)鈉-鈣交換，抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石。中效利尿藥（2）抗利尿：治療尿崩癥。

①抑制磷酸二酯酶，增加遠(yuǎn)曲和集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP，對水通透性提高，重吸收增加。

②細(xì)胞外液Na+降低，血漿晶體滲透壓降低，渴覺減少，飲水減少，尿量因而減少。中效利尿藥【體內(nèi)過程】

口服吸收較完全，1～2小時(shí)出現(xiàn)作用，持續(xù)12小時(shí)左右；主要分布在腎臟；可通過胎盤；主要經(jīng)近曲小管分泌排出。中效利尿藥【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低K+癥等，注意補(bǔ)鉀。2.高尿酸血癥：可誘發(fā)痛風(fēng)。3.影響代謝：升高血糖與抑制胰島

細(xì)胞有關(guān)、增加血脂，糖尿病、高脂血癥者慎用。4.其它：粒細(xì)胞下降、血小板減少性紫癜等；過敏性紅斑、丘疹及日光性皮炎。低效利尿藥

螺內(nèi)酯（spironolactone；安體舒通）

【作用與應(yīng)用特點(diǎn)】

1．緩慢、溫和、持久；多不單用。

2．競爭性拮抗醛固酮，治療醛固酮增多的水腫。

3．不良反應(yīng)少：頭痛、嗜睡，偶見皮疹；男性乳房發(fā)育和女性面部多毛等；可致高血K+。低效利尿藥

氨苯喋啶（Triamtereme）

【作用與應(yīng)用特點(diǎn)】留鉀利尿。

1．作用比螺內(nèi)酯快、強(qiáng)，短。

2．切除腎上腺動(dòng)物仍利尿：直接抑制Na+重吸收，減少K+、H+向管腔分泌，抑制Na+—K+交換，尿中Na+、Cl－排出多、K+排出少。低效利尿藥

氨苯喋啶（Triamtereme）

3．作用弱，常與噻嗪類合用減少引起低K+，增強(qiáng)利尿效果。

增加排尿酸，可用于痛風(fēng)病人利尿。

4．不良反應(yīng)少，偶見惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹；可致高血鉀癥。

低效利尿藥※乙酰唑胺：

為CA抑制劑，利尿作用弱，主要用于非水腫的其他疾?。褐委熐喙庋?；堿化尿液和治療代謝性堿血癥；防治急性高山反應(yīng)等。

第二節(jié)脫水藥共同特點(diǎn)：

①不被代謝并以原形經(jīng)腎排泄；

②增加血漿滲透壓，使組織脫水；

③不被腎小管重吸收，形成小管內(nèi)高滲透壓而阻止原尿重吸收，增加尿量。

甘露醇、山梨醇，高滲葡萄糖等。

第二節(jié)脫水藥甘露醇

【作用與應(yīng)用】

1.脫水作用：

分布于血液，提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)水分被攝入血液，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。

用于腦瘤、顱腦疾患或組織缺氧所致腦水腫；降低青光眼病人眼內(nèi)壓。第二節(jié)脫水藥甘露醇

2.利尿作用：

①增加腎血流，提高GFR；

②在腎小管內(nèi)形成高滲，影響稀釋與濃縮功能。

③血容量增加使醛固酮和ADH分泌減少，減弱遠(yuǎn)曲與集合管對H2O、Na+重