醫(yī)院培訓(xùn)課件：《導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成專家共識》

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成專家共識目錄一二專家共識起草背景專家共識亮點

專家共識主要內(nèi)容三

一、專家共識起草背景仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生

仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生

CVAD是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈（上腔靜脈/下腔靜脈）的輸液裝置外周靜脈通路裝置（PVC）：包括長度在8-10厘米的長外周導(dǎo)管、長度在20-30厘米的中等長度導(dǎo)管、長度小于6厘米的外周靜脈短導(dǎo)管

二、專家共識亮點仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院

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二、專家共識主要內(nèi)容仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓分類一、深靜脈血栓（DeepVenousThrombosis,DVT）：置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提示深靜脈血栓形成，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈(也稱無名靜脈)、上/下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。二、血栓性淺靜脈炎：沿置管血管走形方向區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和/或超聲提示對應(yīng)血管血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓分類

三、無癥狀血栓：單純影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的血栓，但患者本人無任何主訴癥狀及客觀體征。四、血栓性導(dǎo)管失功：由于纖維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬蓪?dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的危險因素1與患者相關(guān)的危險因素2有與導(dǎo)管相關(guān)的危險因素3與操作和治療相關(guān)的危險因素導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議1人員培訓(xùn)2風(fēng)險評估3血管通路選擇4置管血管選擇：選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置：規(guī)范的置管操作，規(guī)范使用和維護(hù)導(dǎo)管，以及專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊是降低包括血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件：VTE評估：操作技術(shù)、穿刺部位5導(dǎo)管尖端位置：位于上腔靜脈下三分之一或腔房交界處6預(yù)防性抗凝藥物使用導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議6預(yù)防性抗凝藥物使用大多數(shù)指南均不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議7物理預(yù)防措施置入導(dǎo)管的肢體進(jìn)行早期活動、日常生活的正?；顒印⑦m當(dāng)?shù)闹w鍛煉（如在病情允許情況下反復(fù)的松、握拳動作）和補(bǔ)充足夠的水份導(dǎo)管失功導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議定義:為通過血管通路裝置進(jìn)行輸注和抽血的能力喪失。表現(xiàn)：無法抽回血或血液回流緩慢；輸液速度變緩慢；推注有明顯阻力或無法輸液；電子靜脈輸液泵頻繁堵管報警；在輸液部位發(fā)生內(nèi)滲/外滲或腫脹/滲漏關(guān)于沖封管疑問一、什么時候沖管，怎么沖答：無論導(dǎo)管類型和容積如何，在輸液時及輸液結(jié)束時使用脈沖式?jīng)_管（一推一停，一推注量為1ml）以產(chǎn)生湍流，以清除導(dǎo)管內(nèi)壁上的殘留血液和藥液。二、什么是封管、怎么封答：使用正壓封管技術(shù)防止血液返流到尖端，從而降低堵管的風(fēng)險。三、多個外導(dǎo)管只使用一個是否只沖、封使用側(cè)？答：不是,四、多個外導(dǎo)管如何沖封管答：同時沖封管，兩個以上外導(dǎo)管需多人協(xié)作完成,當(dāng)使用雙腔或三腔導(dǎo)管沖封時應(yīng)單手同時操作，使雙腔或三腔導(dǎo)管的尖端口壓力相等，避免沖其中的一個管腔時血液進(jìn)入另一個管腔，導(dǎo)致該管腔堵管的發(fā)生。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議無針接頭(即負(fù)壓、正壓、恒壓)的類型，應(yīng)用正確的順序進(jìn)行導(dǎo)管夾閉和分離注射器，以減少血液回流到導(dǎo)管腔內(nèi)的血量。不同接頭的封管方法肝素帽：邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器針頭,夾閉小夾子正壓無針輸液接頭：直接推注，將所有液體沖進(jìn)，注射器分離后夾閉恒壓無針輸液接頭：因其不依靠沖管技術(shù)，在分離注射器之前或者之后夾閉均可負(fù)壓無針輸液接頭：保持注射器內(nèi)壓力，先夾閉輸液裝置或延長管后，再分離注射器遵從產(chǎn)品說明書降低經(jīng)導(dǎo)管輸注液體相關(guān)的失功風(fēng)險1.同時輸注兩種或兩種以上藥物時，核查藥物是否存在不相容性；是否會發(fā)生高風(fēng)險的沉淀。（堿性藥：如苯妥英鈉、地西泮、更昔洛韋、阿昔洛韋、氨芐青霉素、亞胺培南和肝素；酸性藥物：如萬古霉素和腸胃外營養(yǎng)液；頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣；鈣和磷酸鹽含量增高的，腸外營養(yǎng)液內(nèi)的礦物質(zhì)）2.在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分地沖洗管路，或更換輸液器3.脂肪乳劑殘留有導(dǎo)管堵塞風(fēng)險。4.輸注血液制品或經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本后沖管操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施與建議多數(shù)CRT的臨床表現(xiàn)不明顯，只有1-5%的患者有明顯癥狀和體征，部分患者早期可表現(xiàn)為靜脈置管失功，特別是置管兩周以后失功，需要警惕CRT的可能導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義1.彩色多普勒超聲檢查2.靜脈造影（Digitalsubtractionangiography，DSA）3.CT和MRI檢查4.血常規(guī)及凝血功能的檢查對于疾病診斷價值有限，但對于評估出血風(fēng)險，監(jiān)測治療效果等方面有著重要意義。5.D二聚體（D-dimer）:不能作為是否置管的依據(jù)，不作為是否預(yù)防性給予抗凝藥物的依據(jù)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義并發(fā)癥及其防治原則1.上肢CRT導(dǎo)致肺栓塞較下肢靜脈血栓形成發(fā)生率低，引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險更低。2.導(dǎo)管繼續(xù)留置情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險較低。3.避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞的一種簡單有效的措施4.不建議常規(guī)對患者采取制動措施:腫脹癥狀明顯的急性期（起病后2周）患者，暫時的制動可能對患者有益。應(yīng)避免在急性期采取按摩、加壓包扎等措施。5.不建議對CRT患者置入濾器導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理保留導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管的選擇與時機(jī):目前指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管拔管指證：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)