一例新生兒缺氧缺血性腦病的早期干預(yù)與護(hù)理

一例新生兒缺氧缺血性腦病的早期干預(yù)與護(hù)理一、疾病概述新生兒缺氧缺血性腦病（HypoxicIschemicEncephalopathy，HIE）是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致新生兒腦損傷，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。HIE可引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦癱、智力低下、癲癇等后遺癥，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。早期干預(yù)和護(hù)理對于改善HIE患兒的預(yù)后至關(guān)重要。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.圍生期窒息：是HIE最主要的病因。包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的各種因素引起的胎兒或新生兒缺氧、缺血。如孕婦患有妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤等；胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、打結(jié)等；分娩過程中難產(chǎn)、滯產(chǎn)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等；新生兒窒息、呼吸暫停等。2.其他因素：如新生兒低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥、先天性心臟病等也可引起HIE。（二）發(fā)病機(jī)制1.腦血流改變：缺氧缺血時，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦血流灌注減少或過度灌注。灌注減少可引起腦缺血性損傷，過度灌注可導(dǎo)致腦出血。2.腦細(xì)胞能量代謝障礙：缺氧缺血時，腦細(xì)胞能量代謝障礙，葡萄糖無氧酵解增加，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒。同時，ATP生成減少，細(xì)胞膜離子泵功能受損，細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子超載，引起腦細(xì)胞水腫和死亡。3.興奮性氨基酸毒性作用：缺氧缺血時，腦細(xì)胞釋放大量興奮性氨基酸，如谷氨酸等，過度激活N甲基D天冬氨酸（NMDA）受體，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流，引起腦細(xì)胞毒性作用和死亡。4.自由基損傷：缺氧缺血時，腦細(xì)胞產(chǎn)生大量自由基，如氧自由基、羥自由基等，攻擊細(xì)胞膜、細(xì)胞器和核酸，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷和死亡。5.細(xì)胞凋亡：缺氧缺血時，腦細(xì)胞啟動凋亡程序，導(dǎo)致腦細(xì)胞程序性死亡。細(xì)胞凋亡在HIE的后期發(fā)展中起重要作用。三、臨床表現(xiàn)（一）意識障礙1.輕度：興奮、易激惹，肢體顫抖，睜眼時間長，擁抱反射活躍。2.中度：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肢體肌張力降低，原始反射減弱，常有驚厥發(fā)作。3.重度：昏迷、肢體松軟，原始反射消失，頻繁驚厥發(fā)作，呼吸不規(guī)則，甚至呼吸暫停。（二）肌張力改變1.輕度：肌張力正?；蛏愿?。2.中度：肌張力降低。3.重度：肌張力松軟。（三）驚厥1.輕度：多為微小型驚厥，如眼球震顫、眨眼、吸吮反射異常等。2.中度：常有局灶性或多灶性驚厥發(fā)作。3.重度：頻繁驚厥發(fā)作，呈強(qiáng)直或陣攣性發(fā)作。（四）呼吸改變1.輕度：呼吸稍快或正常。2.中度：呼吸不規(guī)則，可有暫停。3.重度：呼吸衰竭，需要輔助呼吸。（五）前囟張力1.輕度：前囟張力正?；蛏愿摺?.中度：前囟張力增高。3.重度：前囟飽滿、緊張。（六）其他表現(xiàn)1.可有瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失。2.可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。3.可出現(xiàn)低血糖、低血鈣、高血鉀等代謝紊亂。四、治療要點（一）支持治療1.維持良好的通氣和換氣功能：保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時給予機(jī)械通氣。2.維持良好的循環(huán)功能：維持血壓、心率穩(wěn)定，保證足夠的心輸出量?？山o予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物。3.維持血糖穩(wěn)定：監(jiān)測血糖，保持血糖在正常范圍。低血糖時給予葡萄糖靜脈滴注，高血糖時給予胰島素治療。4.維持水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測血電解質(zhì)，及時糾正低鈉、低鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂。（二）控制驚厥1.苯巴比妥：首選藥物，負(fù)荷量為20mg/kg，靜脈緩慢注射，12小時后給予維持量5mg/kg·d。2.地西泮：用于苯巴比妥無效或驚厥頻繁發(fā)作時，劑量為0.3mg/kg，靜脈緩慢注射。（三）降低顱內(nèi)壓1.呋塞米：每次1mg/kg，靜脈注射。2.甘露醇：每次0.51g/kg，靜脈注射，每46小時一次。（四）亞低溫治療1.全身亞低溫：將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺上，頭部戴冰帽，身體覆蓋冰毯，使肛溫維持在3334℃，持續(xù)72小時。2.選擇性頭部亞低溫：將患兒頭部置于冰帽中，使鼻咽部溫度維持在34℃左右，持續(xù)72小時。（五）神經(jīng)保護(hù)治療1.神經(jīng)節(jié)苷脂：促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生和修復(fù)，劑量為20mg/d，靜脈滴注，1014天為一療程。2.胞二磷膽堿：改善腦代謝，劑量為0.125g/d，靜脈滴注，1014天為一療程。五、實驗室檢查結(jié)果（一）血氣分析1.可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或混合性酸中毒。2.監(jiān)測血氣分析有助于了解患兒的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)，指導(dǎo)治療。（二）血糖、電解質(zhì)1.可出現(xiàn)低血糖、低血鈣、高血鉀等代謝紊亂。2.監(jiān)測血糖、電解質(zhì)有助于及時發(fā)現(xiàn)和糾正代謝紊亂，避免加重腦損傷。（三）頭顱超聲1.可顯示腦水腫、腦實質(zhì)回聲增強(qiáng)、腦室變窄或擴(kuò)張等。2.頭顱超聲是一種無創(chuàng)、便捷的檢查方法，可用于早期診斷和動態(tài)監(jiān)測HIE患兒的腦損傷情況。（四）頭顱CT和MRI1.可顯示腦水腫、腦梗死、腦出血等。2.頭顱CT和MRI有助于明確HIE的嚴(yán)重程度和范圍，為治療和預(yù)后評估提供依據(jù)。但頭顱CT有一定的輻射，MRI檢查時間較長，不適用于病情危重的患兒。六、護(hù)理診斷（一）低效性呼吸型態(tài)：與缺氧缺血引起的呼吸中樞抑制有關(guān)。（二）體溫調(diào)節(jié)無效：與缺氧缺血引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與攝入不足、消耗增加有關(guān)。（四）有皮膚完整性受損的危險：與患兒意識障礙、活動受限、皮膚嬌嫩有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：驚厥、顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭等。（六）焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）維持有效通氣和換氣功能1.保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，避免窒息?？山o予吸痰、翻身、拍背等護(hù)理措施。2.合理給氧：根據(jù)患兒的病情和血氣分析結(jié)果，選擇合適的給氧方式。輕度缺氧可給予鼻導(dǎo)管吸氧，中重度缺氧可給予頭罩吸氧或機(jī)械通氣。3.觀察呼吸情況：密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度和胸廓起伏情況，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常并報告醫(yī)生。（二）維持體溫穩(wěn)定1.保暖：將患兒置于溫暖的環(huán)境中，可使用暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺，維持體溫在36.537.5℃。2.監(jiān)測體溫：每24小時測量一次體溫，根據(jù)體溫變化調(diào)整保暖措施。3.避免體溫過高或過低：體溫過高可加重腦損傷，體溫過低可引起硬腫癥等并發(fā)癥。（三）合理喂養(yǎng)1.盡早開奶：輕度HIE患兒可在生后24小時內(nèi)開奶，中重度HIE患兒可在生后4872小時內(nèi)開奶。2.選擇合適的喂養(yǎng)方式：根據(jù)患兒的病情和吸吮能力，選擇母乳喂養(yǎng)、鼻飼喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。3.觀察喂養(yǎng)情況：密切觀察患兒的喂養(yǎng)耐受情況，如有無嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。（四）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：每天給患兒洗澡，更換干凈的衣服和尿布。2.避免皮膚損傷：動作輕柔，避免擦傷、抓傷患兒皮膚?？墒褂萌彳浀拿砗湍虿迹苊馐褂么碳ば缘那鍧崉┖妥o(hù)膚品。3.觀察皮膚情況：密切觀察患兒的皮膚顏色、溫度、彈性和有無破損等，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題并處理。（五）預(yù)防并發(fā)癥1.驚厥護(hù)理：密切觀察患兒有無驚厥發(fā)作，一旦出現(xiàn)驚厥，應(yīng)立即采取措施控制驚厥。如保持呼吸道通暢、給予吸氧、遵醫(yī)囑使用抗驚厥藥物等。同時，注意觀察驚厥的類型、發(fā)作時間和頻率，記錄驚厥的情況并報告醫(yī)生。2.顱內(nèi)壓增高護(hù)理：密切觀察患兒的前囟張力、瞳孔大小和對光反射等，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象。如出現(xiàn)前囟飽滿、緊張、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失等，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取降低顱內(nèi)壓的措施。如給予甘露醇、呋塞米等藥物，保持患兒安靜，避免哭鬧和刺激。3.呼吸衰竭護(hù)理：密切觀察患兒的呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度和胸廓起伏情況等，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的跡象。如出現(xiàn)呼吸急促、困難、發(fā)紺、三凹征等，應(yīng)立即給予吸氧、保持呼吸道通暢，并報告醫(yī)生進(jìn)行搶救。（六）心理護(hù)理1.關(guān)心患兒：給予患兒溫暖、關(guān)愛和安撫，減少患兒的恐懼和不安?？赏ㄟ^觸摸、擁抱、輕聲說話等方式與患兒進(jìn)行交流。2.安慰家長：向家長介紹患兒的病情和治療進(jìn)展，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮和恐懼。鼓勵家長積極參與患兒的護(hù)理，增強(qiáng)家長的信心。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患兒，男，出生3天。因“窒息復(fù)蘇后反應(yīng)差2小時”入院。患兒系足月順產(chǎn)，出生時Apgar評分1分鐘4分，5分鐘6分，10分鐘8分。出生后即給予清理呼吸道、吸氧等復(fù)蘇措施，復(fù)蘇后患兒哭聲弱，反應(yīng)差，皮膚蒼白，四肢肌張力低。2小時前患兒出現(xiàn)頻繁驚厥發(fā)作，遂轉(zhuǎn)至我院新生兒科?；純杭韧鶡o特殊病史，母親孕期健康，無妊娠合并癥。入院查體：體溫36.2℃，心率120次/分，呼吸40次/分，血壓60/40mmHg。神志不清，反應(yīng)差，皮膚蒼白，前囟張力稍高，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。四肢肌張力低，原始反射減弱。輔助檢查：血氣分析示低氧血癥、代謝性酸中毒；血糖、電解質(zhì)正常；頭顱超聲示腦水腫、腦實質(zhì)回聲增強(qiáng)。（二）診斷新生兒缺氧缺血性腦?。ㄖ卸龋?。（三）治療及護(hù)理1.治療支持治療：給予吸氧、維持血壓穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒等?？刂企@厥：給予苯巴比妥負(fù)荷量20mg/kg，靜脈緩慢注射，12小時后給予維持量5mg/kg·d。降低顱內(nèi)壓：給予呋塞米每次1mg/kg，靜脈注射；甘露醇每次0.5g/kg，靜脈注射，每6小時一次。神經(jīng)保護(hù)治療：給予神經(jīng)節(jié)苷脂20mg/d，靜脈滴注。亞低溫治療：采用全身亞低溫，將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺上，頭部戴冰帽，身體覆蓋冰毯，使肛溫維持在3334℃，持續(xù)72小時。2.護(hù)理維持有效通氣和換氣功能：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予吸氧。密切觀察患兒的呼吸情況，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常并報告醫(yī)生。維持體溫穩(wěn)定：將患兒置于暖箱中，維持體溫在36.537.5℃。每24小時測量一次體溫，根據(jù)體溫變化調(diào)整保暖措施。合理喂養(yǎng)：患兒暫禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持。待病情穩(wěn)定后逐漸過渡到鼻飼喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)。皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。密切觀察