2024年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南要點解讀課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南要點解讀（2024年）引言

社區(qū)獲得性肺炎（簡稱肺炎）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是兒童期常見的感染性疾病?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎管理指南（2024修訂）》是對2013年指南進(jìn)行的更新，關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用，指南主要涉及以下內(nèi)容。年齡可以很好地提示

兒童肺炎可能病原011.年齡可以很好地提示兒童肺炎可能病原

年幼兒肺炎50%以上由病毒引起；大齡兒童常由MP或細(xì)菌感染所致。除表中所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠狀病毒亦常見。近年病原譜、病原細(xì)菌的耐藥等有所變化02近年病原譜、病原細(xì)菌的耐藥等有所變化

肺炎鏈球菌（SP）是新生兒期以后各個年齡段兒童肺炎最重要的細(xì)菌病原。近年來某些地區(qū)A群鏈球菌肺炎增多。

肺炎支原體（MP）是我國主要的肺炎病原之一，檢出率8%～60%，對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高。肺炎衣原體（CP）相對多見于5歲以上兒童。

近十年來，國內(nèi)嬰兒百日咳報告病例數(shù)明顯上升，且致病株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥常見。兒童肺炎共感染多見03

兒童肺炎共感染不少見，發(fā)生率20%～30%

年齡越小越易發(fā)生共感染。

病毒-病毒共感染常見于嬰幼兒，病毒?MP共感染多見于5歲以下兒童，病毒-細(xì)菌共感染可見于任何年齡段的兒童，細(xì)菌?MP共感染多見于5歲以上兒童。臨床特征04

（一）非藥物治療病毒性肺炎多見于嬰幼兒，有一定的季節(jié)性，容易流行或聚集性發(fā)病。細(xì)菌性肺炎感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見；可有濕啰音和肺實變體征及影像學(xué)改變。非典型病原肺炎中MP肺炎癥狀相對顯著，而肺部體征不明顯。

（一）非藥物治療注意肺內(nèi)肺外并發(fā)癥05

注意肺內(nèi)肺外并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、塑形性支氣管炎、肺不張、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。

肺外并發(fā)癥：腦膜炎、腦炎或腦病、腦膿腫、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝臟損傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征、血栓形成、多系統(tǒng)炎癥綜合征等。

注意肺內(nèi)肺外并發(fā)癥

注意肺內(nèi)肺外并發(fā)癥

注意肺內(nèi)肺外并發(fā)癥診斷和鑒別診斷06

診斷和鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院外罹患的感染（包括具有明確潛伏期的），在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病，且具備以下2條及以上臨床特征：

①

癥狀：新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重、發(fā)熱、呼吸急促、呻吟、發(fā)紺。

②

體征：肺部固定濕啰音和（或）肺實變體征；可有鼻翼扇動和（或）胸壁吸氣性凹陷。

③

胸部影像學(xué)：新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

診斷和鑒別診斷

對于遷延不愈或反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、囊性纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺間質(zhì)疾病等相鑒別；對于出生后早期發(fā)病的反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與先天性支氣管肺發(fā)育畸形相鑒別。評估重癥or極重癥07

評估重癥or極重癥

世界衛(wèi)生組織推薦2月齡至5歲兒童：

出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動、呻吟之一，提示有低氧血癥，為重癥肺炎；如果出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重癥肺炎。

對于住院患兒或條件較好的地區(qū)，出現(xiàn)下列任何一項為重癥：

一般反應(yīng)差、有拒食或脫水征、有意識障礙、呼吸頻率明顯增快、有發(fā)紺、有呼吸困難、氧飽和度≤0.92（海平面）或<0.90（高原）、肺浸潤范圍有多肺葉或單肺葉≥2/3受累、有胸腔積液、有肺外并發(fā)癥。住院指征or入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征08

住院指征or入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征

1）住院指征（≥1項）：?重癥肺炎；?

存在重癥肺炎危險因素的輕癥肺炎；?

家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)。

2）入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征（≥1項）：?

吸入氧濃度≥0.60，SaO2

≤0.92（海平面）或0.90（高原）；?

休克和（或）意識障礙；?

呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分壓升高；?

反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸；?

其他需要進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療者（如腎功能衰竭、重度血小板減少等）。動態(tài)評估09

動態(tài)評估，及時調(diào)整方案

動態(tài)評估經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，及時調(diào)整治療方案?？共《舅幬铮嚎共《舅幬镙^少，干擾素具有廣譜抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治療。神經(jīng)氨酸酶抑制劑用于流感肺炎的治療。瑪巴洛沙韋屬于核酸內(nèi)切酶抑制劑，目前獲批用于5歲及以上單純性A型和B型流感患兒。

動態(tài)評估，及時調(diào)整方案

抗菌藥物的選擇：

①輕癥肺炎可口服抗菌藥物，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用：?1～3月齡首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。?4月齡至≤5歲首選阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸（推薦7：1和14：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期金黃色葡萄球菌（SA）肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。?5歲以上首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。

動態(tài)評估，及時調(diào)整方案

②

重癥肺炎多選擇靜脈途徑給藥。需考慮選擇的抗菌藥物能覆蓋SP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP和病原耐藥狀況。

可以首選下列方案之一：阿莫西林克拉維酸鉀（5︰1）或氨芐西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，首選苯唑西林或氯唑