急救護(hù)理學(xué)第九章-常見(jiàn)急危重癥救護(hù)

第九章常見(jiàn)急危重癥救護(hù)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握呼吸系統(tǒng)急癥病人的病因、急救與護(hù)理。2.掌握心血管系統(tǒng)急癥病人的病因、急救與護(hù)理。3.掌握消化系統(tǒng)急癥病人的病因、急救與護(hù)理。4.掌握昏迷病人的病因、急救與護(hù)理。5.掌握急性腦血管病病人的病因、急救與護(hù)理。第一節(jié)呼吸系統(tǒng)急癥一、咯血

聲門(mén)以下氣道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血（hemoptysis）。病因主要是呼吸系統(tǒng)疾病所致，部分肺外和全身性疾病也可能發(fā)生。引起咯血的疾病達(dá)100余種，常見(jiàn)有：氣管和支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病等，其中肺結(jié)核占首位，約占1/3，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。發(fā)病機(jī)制①血管通透性增加

②血管壁侵蝕，破裂③肺血管內(nèi)壓力增高

④止、凝血功能障礙⑤機(jī)械性損傷病情評(píng)估項(xiàng)目咯血嘔血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管?chē)I出顏色及性狀泡沫狀，色鮮紅無(wú)泡沫，暗紅色或咖啡色伴隨物常混有痰液混雜食物或胃液pH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢、咳嗽嘔血前常有上腹部不適及惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史病情評(píng)估分級(jí)1．小量咯血24h內(nèi)咯血量<100ml2．中等量咯血24h內(nèi)咯血量100～500ml3．大咯血(1)一次咯血量>300ml～500ml；(2)24h內(nèi)咯血量>500ml；(3)咯血的同時(shí)有面色、脈搏、呼吸、血壓的改變和發(fā)紺等威脅生命的癥狀；(4)咯血引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息。判斷是否窒息窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然終止等是窒息的先兆表現(xiàn)。窒息的表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、抽搐、大汗淋淋、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失。尋找原因1．膿性痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。2．泡沫痰多見(jiàn)于肺水腫。3．長(zhǎng)期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。4．青少年咯血提示肺結(jié)核的可能。5．40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰應(yīng)考慮為支氣管肺癌的可能性。急救處理原則大咯血搶救的重點(diǎn)為迅速有效止血，保持呼吸道通暢，防止窒息，對(duì)癥治療，控制病因及防止并發(fā)癥，并針對(duì)基礎(chǔ)病因采取相應(yīng)的治療。急救護(hù)理措施（一）窒息的緊急處理1、體位引流：立即置病人于俯臥頭低腳高位，并拍起背部，使氣管內(nèi)淤血排出。2、負(fù)壓抽吸：迅速用鼻導(dǎo)管經(jīng)口或鼻腔進(jìn)行抽吸，以清除呼吸道出血塊。吸引過(guò)程中避免用力過(guò)猛，隨時(shí)觀察導(dǎo)管有無(wú)阻塞。3、氣管插管或氣管鏡吸引，必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管或用氣管鏡在直視下吸出潴留血塊。4、高流量吸氧：以改善組織缺氧。（二）一般處理少量咯血，如痰中帶血者，一般無(wú)需特殊處理，適當(dāng)減少活動(dòng)量；中等咯血病人應(yīng)臥床休息；大量咯血病人則應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺。盡快建立靜脈通路，防止失血性休克（三）藥物應(yīng)用1．止血藥物(1)垂體后葉素(2)安絡(luò)血(3)氨甲苯酸(4)巴曲酶（立止血）(5)魚(yú)精蛋白2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳劑的應(yīng)用對(duì)煩躁不安的病人可用少量鎮(zhèn)靜劑如地西泮，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑原則上不使用，但劇咳可能誘發(fā)再次出血，必要時(shí)可口服鎮(zhèn)咳劑。（四）嚴(yán)密觀察病情1．嚴(yán)密觀察病人生命體征2．觀察藥物使用情況，有無(wú)療效、不良反應(yīng)3．觀察有無(wú)并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)處理4.準(zhǔn)確記錄咯血量、顏色、性質(zhì)、咯血次數(shù)及時(shí)間（五）心理護(hù)理精神緊張、恐懼不安等會(huì)加重出血和發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。因此，護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察病人情緒，及時(shí)向病人作好解釋和安慰工作，并以護(hù)士自身認(rèn)真的態(tài)度、敏捷的動(dòng)作和嫻熟的技術(shù)取得病人的信任，使病人保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。經(jīng)內(nèi)科積極處理，仍大量咯血者，應(yīng)做好介入或手術(shù)治療的準(zhǔn)備。二、重癥哮喘支氣管哮喘(bronchialasthma)簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與下的氣道慢性炎癥性疾病。根據(jù)哮喘急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度和危重度哮喘，后二者統(tǒng)稱重度哮喘。病因1．遺傳因素2．環(huán)境因素(1)吸人變應(yīng)原(2)感染(3)食物(4)藥物(5)其它發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，目前認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、變態(tài)反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素密切相關(guān)。病情評(píng)估發(fā)作表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、脫水及全身衰竭、精神緊張、煩躁不安，甚至神志不清及昏迷。合并肺部感染時(shí)可有發(fā)熱、咳嗽及咳痰。輔助檢查(1)呼吸功能檢查(2)血?dú)夥治龇旨?jí)1．輕度發(fā)作

病人一般情況佳，可以平臥，無(wú)明顯呼吸困難，能與人正常談話、回答問(wèn)題，Pa02基本正常，PaC02稍偏低。2．中度發(fā)作

病人一般情況差，呈端坐位，有呼吸困難，談話費(fèi)力，只能簡(jiǎn)單、斷續(xù)回答問(wèn)題，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥。3．重度發(fā)作

病人一般情況極差，采取前弓位或端坐位，呼吸極度困難，吸氣時(shí)可見(jiàn)三凹征，且伴有喘鳴音。病人完全不能談話或回答問(wèn)題，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和高碳酸血癥。隨病情發(fā)展，病人出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、發(fā)紺等表現(xiàn)，甚至雙肺呼吸音、哮鳴音消失，出現(xiàn)呼吸衰竭。4．危重

病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，哮鳴音明顯減弱或消失。脈率>120次/min或變慢和不規(guī)則，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和高碳酸血癥。急救處理原則1、立即解除支氣管痙攣，藥物及霧化、氧療應(yīng)用控制哮喘；2、控制感染，糾正并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，可予無(wú)創(chuàng)輔助通氣，無(wú)效者應(yīng)及早氣管插管機(jī)械通氣。急救護(hù)理措施（一）嚴(yán)密觀察病情

密切觀察病情注意病人的一般狀況、肺部體征、心率、血壓、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等變化。（二）氧療護(hù)理根據(jù)病情需要，通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧。氧氣需適當(dāng)加以濕化和溫化，濕化可使痰液稀釋而易咳出，溫化可防氣道粘膜受寒冷的直接刺激。吸氧過(guò)程中需注意病人的反應(yīng)及血?dú)庾兓?。（三）氣道管理注意體位引流，病人位以半臥位為宜，床邊加床檔避免墜床。定時(shí)變換體位，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；痰多而粘稠致呼吸不暢者，采取措施稀化痰液，如讓病人多飲水，或叩背幫助排痰；應(yīng)用霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥控制哮喘癥狀;如哮喘發(fā)作持續(xù)不能緩解，要做好氣管插管或氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。（四）用藥護(hù)理1．糖皮質(zhì)激素2.氨茶堿3.補(bǔ)液（五）防治誘因了解誘發(fā)哮喘發(fā)展的可能因素，并采取有效措施防治，使哮喘得到控制。（六）心理護(hù)理在哮喘急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)禁用阿片制劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物，因?yàn)檫@些藥物可抑制肺泡通氣，但重度哮喘病人多恐懼、焦慮，因此需要通過(guò)對(duì)病人的關(guān)懷和解釋?zhuān)€(wěn)定病人情緒，阻斷精神因素可能造成的哮喘加重。第二節(jié)心血管系統(tǒng)急癥一、心肌梗死急性心肌梗死(AMI)是心肌急性缺血性壞死，系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。主要臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高以及心電圖進(jìn)行性動(dòng)態(tài)改變，常發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克或其它嚴(yán)重并發(fā)癥。病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)（一）先兆1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無(wú)效的心絞痛

2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。（二）癥狀1、心前區(qū)疼痛特點(diǎn)：重、長(zhǎng)、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無(wú)痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（24h內(nèi)常見(jiàn)，約75~95%可見(jiàn)）

前壁MI：室性；當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對(duì)室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周?chē)軘U(kuò)張6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降（三）體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）ECG1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2、動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急救處理原則原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對(duì)臥床1~2周，2~3周后鼓勵(lì)下床活動(dòng)5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便（一）解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛（二）溶栓治療靜脈：尿激酶，20萬(wàn)靜推，100~150萬(wàn)靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬(wàn)推入，30~50萬(wàn)（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）溶栓治療的護(hù)理迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。溶栓前應(yīng)詳細(xì)了解病人有無(wú)溶栓禁忌證病史溶栓前協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)檢查遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物觀察病人用藥后反應(yīng)使用溶栓藥物后，應(yīng)定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解。注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、痰液、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。間接判斷溶栓是否成功的指標(biāo)(1)胸痛2h內(nèi)基本消失；(2)心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%；(3)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；(4)血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。用藥護(hù)理β受體阻滯劑血管擴(kuò)張藥抗血小板藥抗心律失常藥病情觀察嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)確記錄病人各項(xiàng)指標(biāo)：1．心率、心律、血壓、體溫和呼吸情況；2．記錄每日出入量，以便保持液體平衡；3．皮膚溫度、色澤。安全護(hù)理急性心肌梗死病人由于疼痛、活動(dòng)受限、自理能力和活動(dòng)耐