兒科小兒肺炎患者的護(hù)理診療

兒科小兒肺炎患者的護(hù)理診療

一、病因

肺炎系指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發(fā)

熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕性啰音為共同臨床

表現(xiàn)。病毒是本病發(fā)生的主要病原體，常見(jiàn)的是腺病毒、合

胞病毒、副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等。引起支氣管

肺炎的細(xì)菌很多，多繼發(fā)于病毒感染，亦有原發(fā)即為細(xì)菌感

染者。常見(jiàn)的細(xì)菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性

鏈球菌、大腸埃希菌等，流感桿菌亦可致肺炎，其他細(xì)菌感

染少見(jiàn)。肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，而真菌性肺炎多見(jiàn)

于長(zhǎng)期濫用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良患

兒。若室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病性微生物

較多，容易發(fā)生肺炎。

二、分類

1.病理分類支氣管肺炎（小葉性肺炎）、大葉性肺炎和

間質(zhì)性肺炎等。兒童以支氣管肺炎多見(jiàn)。

2.病因分類感染性肺炎，如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、

支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲(chóng)性肺炎、真菌性肺炎等；非

感染因素引起的肺炎，如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性

粒細(xì)胞肺炎等。

3.病程分類急性肺炎（病程在1個(gè)月內(nèi)）、遷延性肺炎

（病程為1?3個(gè)月）、慢性肺炎（病程＞3個(gè)月）。

4.病情分類輕癥肺炎（以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中

毒癥狀）、重癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，全

身中毒癥狀明顯）。

三、臨床表現(xiàn)

1.一般癥狀起病急驟或遲緩。在發(fā)病前可先有輕度上呼

吸道感染數(shù)日，驟發(fā)者常有發(fā)熱，體溫38七?39七，亦可高

達(dá)4（TC,多為弛張熱或不規(guī)則熱。體弱嬰兒大多起病遲緩,

發(fā)熱不明顯或體溫低于正常。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳

嗽反略減輕，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸

急促，呼吸頻率可達(dá)40?80次/分。重癥患兒可出現(xiàn)口周、

鼻唇溝、指（趾）端發(fā)細(xì)，鼻翼扇動(dòng)及“三凹征”。肺部體

征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聞及細(xì)濕啰

音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。由于多為

散在性小病灶，叩診正常，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大，累及部分或整

個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的實(shí)變體征。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診濁

音及（或）呼吸音減弱，應(yīng)考慮胸腔積液或膿胸。

除上述癥狀外，患兒常有精神不振、食欲減退、煩躁不

安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。重癥肺炎除全身癥狀及呼

吸系統(tǒng)癥狀加重外，常出現(xiàn)循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的功能

障礙。

3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀輕癥者心率稍增快，重癥者可出現(xiàn)不同

程度的心功能不全或心肌炎。并發(fā)心力衰竭者可參考以下診

斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率突然＞180次/分。②呼吸突然加快，＞60

次/分。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)維，面色蒼灰，指（趾）

甲微循環(huán)再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。④肝迅速增大。⑤心音低鈍，或

出現(xiàn)奔馬律，頸靜脈怒張。⑥尿少或無(wú)尿，顏面、眼瞼或下

肢水腫。具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。

若并發(fā)心肌炎者，則表現(xiàn)為面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速、心音

低鈍、心律不齊，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和T波低平、雙

向和倒置。重癥患兒可發(fā)生DIC,表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，

皮膚、黏膜出血等。

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出

現(xiàn)。重癥者可出現(xiàn)抽搐、昏迷或反復(fù)驚厥等中毒性腦病的癥

狀。

5.消化系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹等。

重癥肺炎常發(fā)生中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，以致膈肌升

高，進(jìn)一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便

血或柏油樣便。

四、治療原則

應(yīng)采取綜合措施，積極控制炎癥，改善肺的通氣功能,

防止并發(fā)癥。

1.一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫以18t?2CTC為宜,

相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，

變換體位，以利于痰液排出。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)

和維生素，少量多餐。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。

2.病原治療

（1）抗生素：經(jīng)肺穿刺研究資料證明，絕大多數(shù)重癥

肺炎是由細(xì)菌感染引起，或在病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感

染，故需采用抗生素治療。使用原則：①根據(jù)病原菌選用敏

感藥物。②早期治療。③聯(lián)合用藥。④選用滲入下呼吸道濃

度高的藥物。⑤足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。

1）革蘭氏陽(yáng)性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍

為首選。一般用大劑量青霉素靜脈滴注，對(duì)青霉素過(guò)敏者改

用紅霉素。葡萄球菌肺炎首選耐酶（8-內(nèi)酰胺酶）藥物，

如苯哇西林、頭泡嘎吩鈉或第三代頭泡菌素靜脈滴注。厭氧

菌肺炎用氟哌嗪青霉素及甲硝嗖有效。

2）革蘭氏陰性桿菌感染：一般可用氨羊西林或氨基糖

昔類抗生素。銅綠假單胞菌肺炎可用頭抱他咤、頭袍曲松等。

3）支原體肺炎多采用紅霉素，1個(gè)療程2周為宜。

抗生素一般用至體溫正常后5?7日，臨床癥狀基本消

失后3日。葡萄球菌性肺炎在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總

療程6周。支原體肺炎至少用藥2?3周。病毒感染者可選

用抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素等。

(2)對(duì)癥治療：止咳、止喘，保持呼吸道通暢；糾正

低氧血癥，糾正水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；對(duì)于中毒性腸

麻痹者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明。對(duì)有心力

衰竭、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭者，采取相應(yīng)的治療

措施。

1)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重

喘憋、伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等，

可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，每日2?3次，每

次2mg,1個(gè)療程3?5日。

2)氧療：凡具有低氧血癥者，如呼吸困難、喘憋、口

唇發(fā)細(xì)、面色蒼灰等應(yīng)立即給氧。一般采取鼻前庭給氧，氧

流量為0.5?IL/min,氧濃度＜40%；氧氣應(yīng)濕化，以免損傷

氣道纖毛上皮細(xì)胞和痰液變黏稠。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)使

用人工呼吸器。

(3)防止并發(fā)癥：對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、

抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒

癥狀重。②黏液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者。③張力性氣

胸，肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。

(4)其他：肺部理療有促進(jìn)炎癥消散的作用；胸腺素

為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，并能增強(qiáng)抗生素的作用；維生素C、維

生素E等氧自由基清除劑能清除氧自由基，有利于康復(fù)。

五、護(hù)理評(píng)估

1.現(xiàn)病史

(1)局部：咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)痰液分泌及性狀，有無(wú)

呼吸音異常，重癥患兒可發(fā)生鼻翼翕動(dòng)及“三凹征”。肺部

聽(tīng)診有無(wú)干、濕啰音。

(2)全身：體溫高低不等，發(fā)熱的規(guī)律?？商崾痉窝?/p>

的類型。脈搏偏快，是由發(fā)熱引起。

2.健康史了解咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀?；?/p>

兒的食物偏好及食欲，近期體重變化。面色、皮膚有無(wú)濕疹，

或其他過(guò)敏史。既往有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良和缺乏鍛煉和過(guò)敏體質(zhì)。

了解求醫(yī)過(guò)程，用藥情況和抗生素使用情況。

3.輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線形像檢查及病原

學(xué)檢查。

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，C反應(yīng)蛋

白。

(2)胸部X線形像檢查。

(3)病原學(xué)檢查：鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本、痰液、

氣管吸出物、胸腔積液及血液做細(xì)菌培養(yǎng)。

4.心理-社會(huì)狀況患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知程度，擔(dān)心有

無(wú)后遺癥。

六、護(hù)理診斷

1.體溫過(guò)高與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。

2.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠不易咳出，氣道分泌物堆

積有關(guān)。

3.氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。

4.不舒適與咳嗽、呼吸困難等有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥心力衰竭。

七、護(hù)理措施

1.維持正常體溫，促進(jìn)舒適呼吸系統(tǒng)疾病患兒常有發(fā)熱,

發(fā)熱時(shí)幫患兒松解衣被，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，并用熱毛巾?/p>

汗液擦干，以免散熱困難而出現(xiàn)高熱驚厥；同時(shí)，避免汗液

吸收、皮膚熱量蒸發(fā)會(huì)引起受涼加重病情。密切觀察患兒的

體溫變化，體溫＞38.5七時(shí)給予物理降溫，如乙醇擦浴、冷

水袋敷前額等，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、體弱的患兒，不宜服退熱藥或

乙醇擦浴，可用溫水擦浴降溫。必要時(shí)按醫(yī)囑給予退熱藥物。

退熱處置后每30?60分鐘復(fù)測(cè)體溫，高熱時(shí)需1?2小時(shí)測(cè)

量體溫1次，及時(shí)做好記錄。隨時(shí)注意有無(wú)新的癥狀或體征

出現(xiàn)，以防高熱驚厥或體溫驟降。

2.改善呼吸功能保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，溫濕度

適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。不同病原體感染

患兒應(yīng)分室居住，以防交叉感染。置患兒于有利于肺擴(kuò)張的

體位，或抱起患兒，以減少肺部淤血和防止肺不張。正確留

取標(biāo)本，以指導(dǎo)臨床用藥；遵醫(yī)囑使用抗生素治療，以消除

呼吸道炎癥，促進(jìn)氣體交換，注意觀察治療效果。

3.保持呼吸道通暢及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助

患兒轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，以促

進(jìn)肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)排出。病情許可的

情況下可進(jìn)行體位引流。給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，

利于咳出；必要時(shí)予以吸痰。

4.密切觀察病情小兒在病程中熱度逐漸下降，精神好轉(zhuǎn)、

呼吸平穩(wěn)、食欲增加、咳嗽減輕、面色好轉(zhuǎn)都提示疾病在好

轉(zhuǎn)中。若在治療中突然出現(xiàn)劇烈的咳嗽、氣急、口周發(fā)紫、

神情萎靡、高熱、煩躁不安，提示病情惡化，需及時(shí)向醫(yī)生

反映。由于新生兒病情變化很快，癥狀不典型，應(yīng)格外注意。

如患肺炎的新生兒吸吮不好、哭聲低微、呼吸加快時(shí)需注意

脈搏及心率的變化,如有心率增快，達(dá)140?160次/分以上，

同時(shí)伴有呼吸困難加重、煩躁不安、肝大，提示有心力衰竭

的可能，應(yīng)積極處理。如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、

煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受阻

等，提示并發(fā)膿胸或膿氣胸，應(yīng)及時(shí)配合進(jìn)行胸腔穿刺或胸

腔閉式引流。

5.心理護(hù)理保持病室安靜，避免有害氣味及強(qiáng)光的刺激,

以保證患兒的休息。熱情、親切地與患兒交流，耐心細(xì)致地

關(guān)心他們，使他們對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生親近感，