阿米巴病的診治

阿米巴病匯報(bào)人：WPS阿米巴病概述由溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoebahistolytica)感染所致疾病統(tǒng)稱為阿米巴病(amebiasis)。按病變部位和臨床表現(xiàn)的不同，分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。腸阿米巴病的主要病變部位在結(jié)腸，表現(xiàn)為痢疾樣癥狀腸外阿米巴病的病變可發(fā)生在肝、肺或腦，表現(xiàn)為各臟器的膿腫。腸阿米巴病概述腸阿米巴病又稱阿米巴痢疾(amebicdysentery)是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸引起的疾病主要病變部位在近端結(jié)腸和盲腸典型的臨床表現(xiàn)有果醬樣糞便等痢疾樣癥狀本病易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)為慢性腸阿米巴病病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴生活史有滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)期。（一）滋養(yǎng)體(trophozoite)是溶組織內(nèi)阿米巴的致病形態(tài)大滋養(yǎng)體20~40μm大小，依靠偽足作一定方向移動(dòng)，見于急性期患者的糞便或腸壁組織中，吞組織和紅細(xì)胞，故又稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體6~20um大小，偽足少，以宿主腸液、細(xì)菌、真菌為食，不吞紅細(xì)胞，亦稱腸腔型滋養(yǎng)體。其胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，內(nèi)外質(zhì)分明。內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，可見被吞噬的紅細(xì)胞和食物顆粒。只有溶組織內(nèi)阿米巴可吞紅細(xì)胞，其吞噬的紅細(xì)胞數(shù)，一至數(shù)個(gè)不等。外質(zhì)透明，運(yùn)動(dòng)時(shí)外質(zhì)伸出，形成偽足，能做定向變形運(yùn)動(dòng)侵襲組織，形成病灶，有時(shí)亦可自組織內(nèi)落人腸腔，逐漸變成包，隨糞便排出體外。腸阿米巴病病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴生活史有滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)期。（二）包囊(cyst)是溶組織內(nèi)阿米巴的感染形態(tài)包囊抵抗力強(qiáng)，能耐受人體胃酸的作用，在潮濕的環(huán)境中能存活數(shù)周或數(shù)月。包囊呈無(wú)色透明的類圓形，直徑為10~16um，碘染色后呈黃色，外周包圍一層透明的囊壁，內(nèi)含1~4個(gè)核，每個(gè)核具有1個(gè)位于中央的核仁。未成熟包囊有1~2個(gè)核，常見含有染成棕色的糖原泡和透明的桿狀擬染色體；成熟包囊具有4個(gè)核，糖原泡和擬染色體不易見到。包囊能起傳播作用，如果感染人體后，包囊在小腸下端受堿性消化液的作用，囊壁變薄，蟲體活動(dòng)，并從囊壁小泡逸出而形成滋養(yǎng)體。在回盲腸部黏膜皺褶或腸腺窩處分裂繁殖，重復(fù)其生活過(guò)程。阿米巴包囊腸阿米巴病病原學(xué)腸阿米巴病流行病學(xué)（一）傳染源慢性患者、恢復(fù)期患者及無(wú)癥狀包囊攜帶者糞便中持續(xù)排出包囊，為主要傳染源。（二）傳播途徑經(jīng)口感染是主要傳播途徑。阿米巴包囊污染食物和水，人攝入被包囊污染的食物和水而感染水源污染引起地方性流行。生食污染包的瓜果蔬菜亦可致病。蟑螂也可起傳播作用。腸阿米巴病流行病學(xué)（三）人群易感性人群對(duì)溶組織內(nèi)阿米巴包囊普遍易感，但嬰兒與兒童發(fā)病機(jī)會(huì)相對(duì)較少。營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下及接受免疫抑制劑治療者，發(fā)病機(jī)會(huì)較多，病情較重。人群感染后特異性抗體滴度雖高，但不具保護(hù)作用，故可重復(fù)感染。（四）流行特征本病分布遍及全球，以熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)發(fā)病較多感染率高低與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況及生活習(xí)慣有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)僅個(gè)別地區(qū)有病例散發(fā)。腸阿米巴病發(fā)病機(jī)制被溶組織內(nèi)阿米巴包囊污染的食物和水經(jīng)口攝入后，經(jīng)過(guò)胃后未被胃液殺死的包囊進(jìn)入小腸下段，經(jīng)胰蛋白酶作用脫囊而逸出4個(gè)滋養(yǎng)體，寄生于結(jié)腸腔內(nèi)。被感染者的免疫力低下時(shí)，滋養(yǎng)體發(fā)育并侵入腸壁組織，吞噬紅細(xì)胞及組織細(xì)胞，損傷腸壁，形成潰瘍性病灶。溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)宿主損傷主要通過(guò)其接觸性殺傷機(jī)制，包括變形、活動(dòng)、黏附、酶溶解、細(xì)胞毒和吞噬等作用，大滋養(yǎng)體的偽足運(yùn)動(dòng)可主動(dòng)靠近、侵入腸組織，數(shù)秒鐘內(nèi)滋養(yǎng)體通過(guò)分泌蛋白水解酶細(xì)胞毒性物質(zhì)，使靶細(xì)胞于20分鐘后死亡。滋養(yǎng)體亦可分泌具有腸毒素樣活性的物質(zhì)，可引起腸蠕動(dòng)增快、腸痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉腸阿米巴病病理表現(xiàn)病變主要在結(jié)腸，依次多見于盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、尾和回腸末段。典型的病變初期為細(xì)小，散在的淺表糜爛，繼而形成較多孤立而色澤較淺的小膿腫。膿腫破潰后形成邊緣不整口小底大的燒瓶樣潰瘍，基底為結(jié)腸肌層，腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì)，內(nèi)含溶解的細(xì)胞碎片、黏液和滋養(yǎng)體。潰瘍由針帽大小至3~4cm，圓形或不規(guī)則，潰瘍間黏膜正常。如繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)黏膜廣泛充血水腫。當(dāng)潰瘍不斷深入，破壞黏膜下層時(shí)，有大片黏膜壞死脫落，若潰瘍累及肌層及漿膜層時(shí)可并發(fā)腸穿孔，潰瘍累及血管并發(fā)腸出血。慢性期病變，組織破壞與修復(fù)并存，局部腸壁肥厚，可有腸息肉、肉芽腫或呈瘢痕性狹窄等。腸阿米巴病臨床表現(xiàn)潛伏期：一般3周，亦可短至數(shù)天或長(zhǎng)達(dá)年余。（一）無(wú)癥狀型(包囊攜帶者)（二）急性阿米巴痢疾（三）慢性阿米巴痢疾（四）其他型阿米巴痢疾輕型普通型重型腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（一）無(wú)癥狀型(包囊攜帶者)此型臨床常不出現(xiàn)癥狀多次糞檢時(shí)發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊當(dāng)被感染者的免疫力低下時(shí)此型可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园⒚装土〖?。腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（二）急性阿米巴痢疾

1.輕型臨床癥狀較輕表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，糞便中有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。腸道病變輕微，有特異性抗體形成。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可發(fā)生痢疾癥狀。腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（二）急性阿米巴痢疾

2.普通型起病緩慢，全身癥狀輕，無(wú)發(fā)熱或低熱、腹部不適、腹瀉。典型表現(xiàn)為黏液血便、呈果醬樣，每天3~10余次，便量中等，糞質(zhì)較多，有腥臭，伴有腹脹或輕中度腹痛，盲腸與升結(jié)腸部位輕度壓痛。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。典型急性表現(xiàn)，歷時(shí)數(shù)天或幾周后自發(fā)緩解，未經(jīng)治療或治療不徹底者易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。癥狀輕重與病變程度有關(guān)，如病變局限于盲腸、升結(jié)腸，黏膜潰瘍較輕時(shí)，僅有便次增多，偶有血潰瘍明顯時(shí)表現(xiàn)為典型阿米巴痢疾。若直腸受累明顯時(shí)，可出現(xiàn)里急后重。腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（二）急性阿米巴痢疾

3.重型此型少見，多發(fā)生在感染嚴(yán)重、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕婦或接受激素治療者。起病急、中毒癥狀重、高熱、出現(xiàn)劇烈腸絞痛，隨之排出黏液血性或血水樣糞便，每天10余次，伴里急后重，糞便量多，伴有嘔吐、失水，甚至虛脫或腸出血、腸穿孔或腹膜炎。如不積極搶救，可于1~2周內(nèi)因毒血腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（三）慢性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾患者的臨床表現(xiàn)若持續(xù)存在達(dá)2個(gè)月以上，則轉(zhuǎn)為慢性。慢性阿米巴痢疾患者常表現(xiàn)為食欲缺乏、貧血、乏力、腹脹、腹瀉體檢腸鳴音亢進(jìn)、右下腹壓痛較常見。腹瀉反復(fù)發(fā)作，或與便秘交替出現(xiàn)。癥狀可持續(xù)存在或有間歇，間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀，間歇期長(zhǎng)短不一。腸阿米巴病臨床表現(xiàn)（四）其他型阿米巴病可見泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等處感染，但極少見。亦可以并發(fā)癥起病，容易誤診。腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血象重型與普通型阿米巴痢疾伴細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高輕型、慢性阿米巴痢疾白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常少數(shù)患者嗜酸性粒細(xì)胞比例增多。腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）糞便檢查糞便呈暗紅色果醬樣，腥臭、糞質(zhì)多，含血及黏液。在糞便中可檢到滋養(yǎng)體和包囊。糞便標(biāo)本必須新鮮，因?yàn)樽甜B(yǎng)體在被排出后半小時(shí)就會(huì)喪失活動(dòng)能力，發(fā)生形態(tài)改變。糞便做生理鹽水涂片檢查可見大量聚團(tuán)狀紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科-萊登品體(Chareot-Leydencrystals)；檢到伸展偽足活動(dòng)、吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體具有確診意義。成形的糞便可先直接涂片找包囊，也可經(jīng)過(guò)碘液或蘇木素染色后觀察包囊結(jié)構(gòu)。腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）血清學(xué)檢查1.檢測(cè)特異性抗體人感染溶組織內(nèi)阿米巴后可產(chǎn)生多種抗體，即使腸阿米巴已治愈，阿米巴原蟲已從體內(nèi)消失，抗體還可在血清中存在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，故陽(yáng)性結(jié)果反映既往或現(xiàn)在感染。血清學(xué)檢查IgG抗體陰性者，一般可排除本病。特異性IgM抗體陽(yáng)性提示近期或現(xiàn)癥感染，陰性者不排除本病。2.檢測(cè)特異性抗原單克隆抗體、多克隆抗體檢測(cè)患者糞便溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原靈敏度高、特異性強(qiáng)，檢測(cè)陽(yáng)性可作明確診斷的依據(jù)。腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）分子生物學(xué)檢查DNA探針雜交技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)可應(yīng)用于檢測(cè)或鑒定患者糞便、膿液或血液中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體DNA，也是特異和靈敏的診斷方法。（五）結(jié)腸鏡檢查必要時(shí)做結(jié)腸鏡檢查，可見腸壁大小不等散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周邊圍有一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常，取潰瘍邊緣部分涂片及活檢可查到滋養(yǎng)體。腸阿米巴病并發(fā)癥和后遺癥（一）腸道并發(fā)癥

1.腸出血

腸黏膜潰瘍侵襲腸壁血管引起不同程度腸出血。小量出血多由于淺表潰瘍滲血所致，可有血便。大量出血因潰瘍達(dá)黏膜下層，侵襲大血管，或由肉芽腫破壞所致。大量出血雖少見，但一旦發(fā)生，病情危急，常因出血而致休克。腸阿米巴病并發(fā)癥和后遺癥（一）腸道并發(fā)癥

2.腸穿孔急性腸穿孔多發(fā)生于嚴(yán)重的腸阿米巴病患者，是威脅生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥。穿孔使腸腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，形成局限性或彌漫性腹膜炎。穿孔部位多見于盲腸、闌尾和升結(jié)腸。慢性穿孔先形成腸粘連，后常形成局部膿腫或穿入附近器官形成內(nèi)瘺，一般無(wú)劇烈腹痛，而有進(jìn)行性腹脹、腸鳴音消失及局限性腹膜刺激征。腸阿米巴病并發(fā)癥和后遺癥（一）腸道并發(fā)癥

3.闌尾炎因腸阿米巴病好發(fā)于盲腸部位，故累及闌尾的機(jī)會(huì)較多。

4.結(jié)腸病變由增生性病變引起，包括阿米巴瘤(amoeboma)、肉芽腫及纖維性狹窄。多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處，部分患者發(fā)生完全性腸梗腸梗阻或腸套疊。腸阿米巴病并發(fā)癥和后遺癥（一）腸道并發(fā)癥

5.直腸-肛周瘺管溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體自直腸侵入，形成直腸-肛周瘺管也可為直腸-陰道瘺管，管口常有糞臭味的膿液流出。若只做手術(shù)不作病原治療，常復(fù)發(fā)。腸阿米巴病并發(fā)癥和后遺癥（二）腸外并發(fā)癥阿米巴滋養(yǎng)體自腸道經(jīng)血液或淋巴蔓延至腸外遠(yuǎn)處器官，形成相應(yīng)各臟器膿腫或潰瘍，如阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋養(yǎng)體還可侵犯泌尿生殖系統(tǒng)引起阿米巴尿道炎、陰道炎等。腸阿米巴病診斷（一）流行病學(xué)資料詢問(wèn)發(fā)病前是否有不潔食物史或與慢性腹瀉患者密切接觸史（二）臨床表現(xiàn)起病較緩慢，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，每天排暗紅色果醬樣糞便3~10次，每次糞便量較多，腥臭味濃?；颊叱o(wú)發(fā)熱或僅有低熱，常無(wú)里急后重感，但腹脹、腹痛、右下腹壓痛常較明顯，腸鳴音亢進(jìn)腸阿米巴病診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查糞便中檢測(cè)到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊可確診?？稍谘逯袡z出抗溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的抗體。糞便中可檢出溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原與特異性DNA。腸阿米巴病診斷（四）乙狀結(jié)腸鏡檢查可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間黏膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會(huì)較多。（五）X線鋇劑灌腸檢查對(duì)腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價(jià)值。腸阿米巴病鑒別診斷(一)細(xì)菌性痢疾急性起病，臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及黏液膿血便為特征，每次排便量少，呈黏液膿血樣，糞質(zhì)少，左下腹壓痛常見。血中白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例升高。糞便鏡檢有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，并有膿細(xì)胞。培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長(zhǎng)。腸阿米巴病鑒別診斷（二）細(xì)菌性食物中毒有不潔食物進(jìn)食史，同食者常同時(shí)或先后發(fā)病，潛伏期較短，多為數(shù)小時(shí)。急性起病，嘔吐常見臍周壓痛，每次排便量較多，中毒癥狀較重。剩余食物、嘔吐物或排泄物培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。腸阿米巴病鑒別診斷（三）血吸蟲病有疫水接觸史。急性血吸蟲病有發(fā)熱、尾蚴皮炎、腹痛、腹瀉、肝大，每天排便10次以下，糞便稀薄，黏液血性便。血中白細(xì)胞總數(shù)與嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。慢性與晚期血吸蟲病,有長(zhǎng)期不明原因的腹痛、腹瀉、便血、肝脾腫大糞檢出血吸蟲蟲卵或孵出毛蚴，血血吸蟲循環(huán)抗原或抗體陽(yáng)性。腸阿米巴病鑒別診斷（四）腸結(jié)核長(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦糞便多呈黃色稀糊狀，,帶黏液而少膿血，腹瀉與便秘交替。大多數(shù)患者有原發(fā)性結(jié)核灶存在。腸阿米巴病鑒別診斷（五）直腸癌、結(jié)腸癌直腸癌患者常有腹瀉，每天排便次數(shù)多，每次量少，帶黏液、血液。左側(cè)結(jié)腸癌常有排便習(xí)慣改變，糞便變細(xì)含血液伴漸進(jìn)性腹脹。右側(cè)結(jié)腸痛有不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血，排便不暢，糞便糊狀伴黏液，隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性，很少有鮮血。晚期捫及腹塊。結(jié)腸鏡檢查和鋇劑灌腸有助于診斷。腸阿米巴病鑒別診斷（六）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)與腸阿米巴病相似。糞便多次病原體檢查陰性，血清阿米巴抗體陰性，病原治療無(wú)效時(shí)常需考慮本病結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。腸阿米巴病預(yù)后無(wú)并發(fā)癥患者及達(dá)到有效病原治療患者預(yù)后良好。重型者預(yù)后差。腸道內(nèi)形成不可逆轉(zhuǎn)的廣泛性病變及屢經(jīng)不徹底治療、病情頑固者預(yù)后差。腸阿米巴病治療（一）一般治療急性患者應(yīng)臥床休息，給流質(zhì)或少渣軟食慢性患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意避免進(jìn)食刺激性食物。腹瀉嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)液及糾正水與電解質(zhì)紊亂。重型患者給予輸液、輸血等支持治療。腸阿米巴病治療（二）病原治療常用抗溶組織內(nèi)阿米巴藥物有硝基咪唑類，如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑和二氯尼特1.硝基咪唑類

對(duì)阿米巴滋養(yǎng)體有強(qiáng)大殺滅作用是目前治療腸內(nèi)、外各型阿米巴病的首選藥物。該類藥物偶有一過(guò)性白細(xì)胞減少和頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)障礙。妊娠(尤其最初3個(gè)月)、哺乳期