092.意識(shí)障礙的診斷與治療

意識(shí)障礙的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.急診處理概念01什么是意識(shí)障礙？叫不答應(yīng)了？虛脫了？休克了？昏迷了？……一、概念意識(shí)：機(jī)體對(duì)自身、對(duì)外界環(huán)境以及自身與外界環(huán)境關(guān)系的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和澹妄，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。病因與發(fā)生機(jī)制02感染性因素：重癥急性感染，如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型癥疾）等非感染性因素顱腦非感染性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙：如甲狀腺危象、甲狀腺功能減退癥、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒癥等。水電解質(zhì)平衡紊亂：如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒：如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒，還有毒蛇咬傷。物理或缺氧性損害：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。心腦血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起Adams-Stokes綜合征等。二、病因（1）腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；（2）腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫等（3）顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；（4）癲癇腦缺血腦缺氧葡萄糖供給不足酶代謝異常腦細(xì)胞代謝亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害/腦活動(dòng)功能減退意識(shí)障礙三、發(fā)生機(jī)制大腦皮層丘腦（非特異性上行投射系統(tǒng)）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外感覺(jué)沖動(dòng)內(nèi)感覺(jué)沖動(dòng)意識(shí)內(nèi)容:人的知覺(jué)、記憶、思維、情感、意志等心理過(guò)程，及其與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮層功能。即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過(guò)視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。（上行投射系功能）開關(guān)系統(tǒng)維持覺(jué)醒狀態(tài)三、發(fā)生機(jī)制意識(shí)包括意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)兩個(gè)組成部分。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。臨床表現(xiàn)03四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1.嗜睡（somnolence）2.意識(shí)模糊（confusion）3.昏睡（stupor）4.譫妄（delirium）5.昏迷（coma）（1）輕度昏迷（2）中度昏迷（3）深度昏迷一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡/意識(shí)模糊/昏睡直至昏迷。一種以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級(jí)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，以譫妄為代表。四、臨床表現(xiàn)以興奮性降低為特點(diǎn)的意識(shí)障礙嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷

四、臨床表現(xiàn)1.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，病人陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3.昏睡是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)病人身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。四、臨床表現(xiàn)4.譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾病等。由于病因不同，有些病人可以康復(fù)，有些病人可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。四、臨床表現(xiàn)5.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。（1）輕度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+

可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化伴隨癥狀04五、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動(dòng)過(guò)緩顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。6.伴高血壓高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓各種原因的休克。8.伴皮膚黏膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等見于嚴(yán)重感染和出血性疾?。豢诖匠蕶鸭t色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。10.伴癱瘓腦出血、腦梗死等。五、伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)051．起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。2．有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀。3．有無(wú)急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。4．有無(wú)服毒及毒物接觸史。七、問(wèn)診要點(diǎn)意識(shí)障礙的判斷臨床判斷方法●呼喚，觀察患者應(yīng)答情況●按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)●患者面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作●瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽和咳嗽反射七、問(wèn)診要點(diǎn)如何判斷意識(shí)障礙？給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況呼喚其姓名推搖其肩臂掐其手腳等與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等，判斷是否存在高級(jí)智能活動(dòng)障礙詢問(wèn)家住哪里是否認(rèn)識(shí)周圍的人做一些簡(jiǎn)單的計(jì)算，如100-7=？做一些規(guī)定的動(dòng)作病例一：某患者原有肝硬化病史4~5年，今年春節(jié)期間進(jìn)蛋白類食物較多，近幾天逐漸出現(xiàn)精神異常，有時(shí)大小便解在衣服上，二天前出現(xiàn)不易叫醒，叫醒后不能完整回答問(wèn)題。判斷下列情況是否屬于意識(shí)障礙：病例二：王某，女性，50歲。因單位分房沒(méi)有她的一事，去找領(lǐng)導(dǎo)交涉，在于領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后突然出四肢抽動(dòng)，昏迷不醒。PE：瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，血壓、呼吸、心率正常。病例三：夏日軍訓(xùn)中，大家正在站軍姿，一女生搖晃倒地，被旁人扶至蔭涼處休息后緩解。病例四：程某，男，56歲，于飲酒過(guò)程中突然倒地，呼之不應(yīng)，嘔吐，呼吸急促。急診處理0601、有神經(jīng)系統(tǒng)病癥者，結(jié)合病史判斷：八、診斷思路02、有腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高者，結(jié)合腦脊液判斷：八、診斷思路03、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病癥與體征者，結(jié)合血糖及生化判斷：八、診斷思路成人急性意識(shí)障礙評(píng)估處置流程九、意識(shí)障礙評(píng)估處置流程十、意識(shí)障礙處理「字母原則」N（Neck）——頸部：對(duì)于意識(shí)障礙患者，始終要記住患者可能存在頸部外傷，如果尚未明確患者頸部是否有外傷，不要擅自移動(dòng)患者的頸部；A（Airway）——?dú)獾溃捍_保呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行插管并吸出分泌物；B（Breathing）——呼吸：確?；颊吆粑浞?，必要時(shí)做血?dú)夥治?，保證供氧，必要時(shí)使用輔助呼吸；C（Circulation）——循環(huán)：確?；颊哂谐渥愕难汗嘧?，測(cè)量脈搏和血壓，積極處理休克；D（Diabetes）——糖尿?。嚎焖贉y(cè)定患者血糖，如果不能檢測(cè)，但又懷疑意識(shí)障礙是低血糖所致，可先給予患者50%葡萄糖50mL；D（Drugs）——藥物：要考慮到患者阿片類藥物使用過(guò)量的可能，如果有所提示，給予納洛酮；十、意識(shí)障礙處理「字母原則」E（Epilepsy）——癲癇：觀察患者是否為癲癇發(fā)作，進(jìn)行相應(yīng)處理；F（Fever）——發(fā)熱：注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，對(duì)于流行性腦脊髓膜炎患者，發(fā)熱的同時(shí)還可能出現(xiàn)紫癜性皮疹，給予降溫治療，高度考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染則及時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表H（Herniation）——腦疝：如果有形成腦疝的證據(jù)，包括呼吸異常、瞳孔改變等征象，以及影像學(xué)檢查的支持，積極降顱壓治療，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診；I（Investigation）——調(diào)查：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的脈搏、血壓、呼吸頻率和方式、體溫，以及格拉斯哥昏迷量表的改變。十、意識(shí)障礙的治療01、處理原則保持呼吸道通暢維持有效循環(huán)糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂促醒及支持對(duì)癥治療盡早針對(duì)病因治療十、意識(shí)障礙的治療02、具體措施1）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動(dòng)義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰；放置口咽通氣導(dǎo)管，防止舌根后墜、窒息、誤吸；鼻塞或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，人工輔助通氣。2）維持有效循環(huán)：建立靜脈通道，積極糾正休克。3）完善相關(guān)檢查：急診檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、血氨、凝血功能、顱腦CT等。4）對(duì)癥治療：糾正顱內(nèi)高壓，心律失常，水、電解質(zhì)代謝紊亂；控制血壓、體溫及血糖；必要可行促醒治療。十、意識(shí)障礙的治療02、具體措施1）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動(dòng)義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰；放置口咽通氣導(dǎo)管，防止舌根后墜、窒息、誤吸；鼻塞或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，人工輔助通氣。2）維持有效循環(huán)：建立靜脈通道，積極糾正休克。3）完善相關(guān)檢查：急診檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能、顱腦CT等。十、意識(shí)障礙的治療02、具體措施4）對(duì)癥治療：糾正顱內(nèi)高壓，心律失常，水、電解質(zhì)代謝紊亂；控制血壓、體溫及血糖；必要可行促醒治療。5）病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量