瘧疾的診斷與治療

瘧疾作者：概述一是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。發(fā)病機(jī)制：瘧原蟲先侵入肝細(xì)胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細(xì)胞繁殖，引起紅細(xì)胞成批破裂而發(fā)病。臨床特點(diǎn)：以反復(fù)發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之出大汗后緩解為特點(diǎn)。間日瘧及卵形瘧可出現(xiàn)復(fù)發(fā)惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險(xiǎn)發(fā)作。瘧疾概述瘧疾是人類一種古老的疾病。我國(guó)早在3000多年前的殷商時(shí)代就已有瘧疾流行的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中《瘧論》和《刺瘧論》就是兩篇瘧疾專論，全面總結(jié)了秦漢及其以前人們對(duì)瘧疾的認(rèn)識(shí)形成了較為系統(tǒng)的瘧疾醫(yī)學(xué)理論。中國(guó)研究團(tuán)隊(duì)在中醫(yī)古籍的啟發(fā)下從植物中提取高效抗瘧藥青蒿素和雙氫青蒿素，為此做出突出貢獻(xiàn)的科學(xué)家屠呦呦獲得2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。瘧疾歷史病原學(xué)二瘧疾的病原體為瘧原蟲。瘧原蟲屬于真球蟲目(Eucoccidida)瘧原蟲科(Plasmodidae)瘧原蟲屬(Plasmodium)。瘧原蟲種類繁多，蟲種宿主特異性強(qiáng)。可感染人類的瘧原蟲共有4種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國(guó)主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲少見卵形瘧原蟲罕見。瘧原蟲的生活史包括在人體內(nèi)和在蚊體內(nèi)兩個(gè)階段瘧疾病原學(xué)(一)人體內(nèi)階段

瘧原蟲在人體內(nèi)的裂體增殖階段為無性繁殖期。寄生于雌性按蚊體內(nèi)的感染性子孢子于按蚊叮人吸血時(shí)隨其唾液腺分泌物進(jìn)入人體，經(jīng)血液循環(huán)迅速進(jìn)入肝臟。在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)9~16天從裂殖子發(fā)育為成熟的裂殖體。當(dāng)被寄生的肝細(xì)胞破裂時(shí)，釋放出大量裂殖子。它們很快進(jìn)入血液循環(huán)，侵犯紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)的無性繁殖周期。裂殖子侵人紅細(xì)胞后發(fā)育為早期滋養(yǎng)體，即環(huán)狀體，經(jīng)滋養(yǎng)體發(fā)育為成熟的裂殖體。裂殖體內(nèi)含數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)裂殖子，當(dāng)被寄生的紅細(xì)胞破裂時(shí)，釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物，引起臨床上典型的瘧疾發(fā)作。血中的裂殖子再侵犯未被感染的紅細(xì)胞，重新開始新一輪的無性繁殖，形成臨床上周期性發(fā)作。瘧疾病原學(xué)(一)人體內(nèi)階段

間日瘧及卵形瘧于紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育周期約為48小時(shí)。三日瘧約為72小時(shí)。惡性瘧的發(fā)育周期為36~48小時(shí)，且發(fā)育先后不一，故臨床發(fā)作亦不規(guī)則。間日瘧和卵形瘧既有速發(fā)型子孢子，又有遲發(fā)型子孢子。速發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育較快，只需經(jīng)12~20天就能發(fā)育為成熟的裂殖體。遲發(fā)型子孢子則發(fā)育較緩慢，需經(jīng)6~11個(gè)月才能發(fā)育為成熟的裂殖體。遲發(fā)型子孢子亦叫休眠子，是間日瘧與卵形瘧復(fù)發(fā)的根源。三日瘧和惡性瘧無遲發(fā)型子孢子，故無復(fù)發(fā)。部分瘧原蟲裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)3~6代增殖后發(fā)育為雌性配子體與雄性配子體。配子體在人體內(nèi)的存活時(shí)間為30~60天。瘧疾病原學(xué)(二)按蚊體內(nèi)階段

瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的繁殖階段為有性繁殖期。當(dāng)雌性按蚊吸血時(shí),配子體被吸人其體內(nèi)，開始其有性繁殖期。雌、雄配子體在蚊體內(nèi)分別發(fā)育為雌、雄配子，兩者結(jié)合后形成合子，發(fā)育后成為動(dòng)合子，侵入按蚊的腸壁發(fā)育為囊合子。每個(gè)囊合子中含有數(shù)千個(gè)子孢子母細(xì)胞，發(fā)育后形成具感染能力的子孢子。這些子孢子可主動(dòng)地移行到按蚊的唾液腺中，當(dāng)按蚊再次叮人吸血時(shí)，子孢子就進(jìn)入人體，并繼續(xù)其無性繁殖周期瘧疾病原學(xué)瘧疾病原學(xué)瘧疾病原學(xué)感染性子孢子---裂殖子---裂殖體---裂殖子環(huán)狀體---滋養(yǎng)體---裂殖體---裂殖子+代謝產(chǎn)物紅細(xì)胞外期紅細(xì)胞內(nèi)期間日瘧、卵形瘧：48小時(shí)三日瘧：72小時(shí)惡性瘧：36～48小時(shí)瘧原蟲生活周期瘧疾病原學(xué)血循環(huán)子孢子

紅細(xì)胞（紅細(xì)胞內(nèi)期）紅細(xì)胞按蚊唾液腺按蚊胃內(nèi)配子體子孢子

肝臟（紅細(xì)胞外期）

裂殖子瘧原蟲生活周期瘧疾病原學(xué)流行病學(xué)三（一）傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（二）傳播途徑瘧疾的傳播媒介為雌性按蚊，經(jīng)叮咬人體傳播。少數(shù)病例可因輸入帶有瘧原蟲的血液或經(jīng)母嬰傳播。母嬰傳播的瘧疾稱為先天性瘧疾或經(jīng)胎盤傳播的瘧疾。我國(guó)最重要的瘧疾傳播媒介是中華按蚊，是平原地區(qū)間日瘧的主要傳播媒介。山區(qū)的瘧疾傳播以微小按蚊為主。在丘陵地區(qū)則以嗜人按蚊為重要媒介。在海南省的山林地區(qū)，主要的傳播媒介是大劣按蚊。此外，我國(guó)傳播瘧疾的媒介尚有多斑按蚊、巴拉巴按蚊和嵌斑按蚊等。瘧疾流行病學(xué)(三)人群易感性人對(duì)瘧疾普遍易感。感染后雖可獲得一定程度的免疫力，但不持久。再次感染同種瘧原蟲，臨床癥狀較輕，甚至可無癥狀。當(dāng)來自非瘧疾流行區(qū)的人員感染瘧原蟲時(shí)，臨床表現(xiàn)常較嚴(yán)重。各型瘧疾之間無交叉免疫性。瘧疾流行病學(xué)(四)流行特征流行概況瘧疾在全球致死性寄生蟲病中居第一位。目前全球約有93個(gè)國(guó)家27億人居住在瘧疾流行區(qū)每年新發(fā)的瘧疾為1.4億~2.9億例，病死21萬~63萬例，死亡病例中約2/3為5歲以下的幼兒。超過85%的死亡病例發(fā)生在撒哈拉以南的非洲地區(qū)。隨著我國(guó)出境旅游和對(duì)外人員交流的迅速發(fā)展出現(xiàn)不少在境外瘧疾流行區(qū)感染的輸入性病例。目前，瘧原蟲對(duì)各種抗瘧藥的耐藥性在增多、增強(qiáng)，其中包括對(duì)青蒿琥酯的耐藥性。瘧疾流行病學(xué)(四)流行特征地域分布瘧疾主要流行于熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。與按蚊的生活及繁殖環(huán)境密切相關(guān)。間日瘧的流行區(qū)最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，三日瘧和卵形瘧相對(duì)較少見。我國(guó)云南和海南兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行區(qū)，其余地區(qū)主要以間日瘧流行為主。瘧疾流行病學(xué)(四)流行特征季節(jié)分布熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病其他地區(qū)發(fā)病以夏秋季較多。瘧疾流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理四瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)一般無癥狀。當(dāng)成批被寄生的紅細(xì)胞破裂、釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物時(shí)，它們作為致熱，可刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的保護(hù)性免疫反應(yīng)，引起寒戰(zhàn)、高熱、繼之大汗的典型發(fā)作(paroxysm)癥狀。釋放出來的裂殖子部分被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞而消滅，部分則侵入新的紅細(xì)胞，并繼續(xù)發(fā)育、繁殖，不斷循環(huán)，因而導(dǎo)致周期性臨床發(fā)作?；颊呖色@得一定的免疫力，此時(shí)雖仍有少量瘧原蟲增殖，但可無瘧疾發(fā)作的臨床表現(xiàn)，成為帶瘧原蟲者。瘧疾發(fā)病機(jī)制瘧疾患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與感染瘧原蟲的種類密切相關(guān)：惡性瘧原蟲：在紅細(xì)胞內(nèi)的繁殖周期較短，只有36~48小時(shí)，并且能侵犯任何年齡的紅細(xì)胞，可使20%以上的外周血紅細(xì)胞(相當(dāng)于每立方毫米血液中106個(gè)紅細(xì)胞)受感染，血液中瘧原蟲密度很高。因此，貧血和其他臨床表現(xiàn)都較嚴(yán)重。間日瘧和卵形瘧原蟲：常僅侵犯較年幼的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞受感染率較低，每立方毫米血液中受感染的紅細(xì)胞常低于25000個(gè)。三日瘧：僅感染較衰老的紅細(xì)胞，每立方毫米血液中受感染的紅細(xì)胞常低于10000個(gè)，故貧血和其他臨床表現(xiàn)都較輕。瘧疾發(fā)病機(jī)制瘧疾發(fā)病機(jī)制惡性瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)繁殖受感染的紅細(xì)胞體積增大成球形，胞膜出現(xiàn)微孔黏附成團(tuán)，并較易黏附于微血管內(nèi)皮細(xì)胞上組織細(xì)胞缺血性缺氧而變性、壞死微血管局部管腔變窄或堵塞發(fā)生于腦、肺、腎等重要器官引起相應(yīng)的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，如腦型瘧疾細(xì)胞因子在瘧疾發(fā)病機(jī)制中的作用：尚未完全明確進(jìn)食較少和寒戰(zhàn)、高熱消耗較多能量引起的低血糖，以及細(xì)胞因子亦可能在腦型瘧疾的發(fā)生過程中起一定作用。已發(fā)現(xiàn)α-腫瘤壞死因子(TNF-α)在惡性瘧患者的血清中含量明顯升高，并與腦型瘧的發(fā)生和死亡相關(guān)。但y-干擾素對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的繁殖有抑制作用，但對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的繁殖則沒有抑制作用。瘧疾發(fā)病機(jī)制溶血-尿毒綜合征：亦稱為黑尿熱。是大量被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞在血管內(nèi)裂解，引起高血紅蛋白血癥，出現(xiàn)腰痛、醬油色尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中度以上貧血、黃疽，甚至發(fā)生急性腎衰竭，稱為，溶血-尿毒綜合征。此種情況也可由抗瘧藥物如伯氨喹所誘發(fā)。瘧色素沉著：在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞中可有明顯的。瘧疾發(fā)病機(jī)制瘧疾的病理改變隨瘧原蟲的種類、感染時(shí)間而異主要有：脾大、肝大、軟腦膜充血、腦組織水腫由于脾臟有充血性改變及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的增生，瘧疾患者常有脾大，反復(fù)感染者可導(dǎo)致脾臟纖維化。其他器官如腎和胃腸道黏膜也有充血、出血和變性。瘧疾病理臨床表現(xiàn)五1.潛伏期：間日瘧和卵形瘧為13~15天三日瘧為24~30天惡性瘧為7~12天2.瘧疾的典型癥狀：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱大量出汗瘧疾臨床表現(xiàn)瘧疾的典型癥狀：寒戰(zhàn)期：常持續(xù)20分鐘~1小時(shí)。發(fā)熱期：寒顫后體溫迅速上升，通?？蛇_(dá)40℃以上，伴頭痛、全身酸痛、疲乏，但神志清楚。常持續(xù)2~6小時(shí)。大汗期：大量出汗，體溫驟降，持續(xù)時(shí)間為30分鐘~1小時(shí)。此時(shí)，患者自覺明顯好轉(zhuǎn)，但常感乏力、口干。間歇期：各種瘧疾的兩次發(fā)作之間都有一定的間歇期。病程早期的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變得規(guī)則。間日瘧和卵形瘧的間歇期約為48小時(shí)，三日瘧約為72小時(shí)。惡性瘧為36~48小時(shí)。反復(fù)發(fā)作造成大量紅細(xì)胞破壞，可使患者出現(xiàn)不同程度的貧血和脾大。瘧疾臨床表現(xiàn)3.腦型瘧主要是惡性瘧的嚴(yán)重臨床類型，亦偶見于重度感染的間日瘧。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。病情兇險(xiǎn)，如未獲及時(shí)診治，病情可迅速發(fā)展，病死率較高。瘧疾臨床表現(xiàn)4.惡性瘧惡性瘧患者于短期內(nèi)發(fā)生大量被瘧原蟲感染的紅細(xì)胞破壞大量血紅蛋白尿可導(dǎo)致腎損害，甚至引起急性腎衰竭瘧疾臨床表現(xiàn)輸血后瘧疾：潛伏期多為7~10天，國(guó)內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同。經(jīng)母嬰傳播的瘧疾：較常于嬰兒出生后1周左右發(fā)病。再燃：是由血液中殘存的瘧原蟲引起的，因此，四種瘧疾都有發(fā)生再燃的可能性。多見于病愈后的1~4周，可多次出現(xiàn)。復(fù)發(fā)：是由寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起的，只見于間日瘧和卵形瘧。復(fù)發(fā)多見于病愈后的3~6個(gè)月。輸血后瘧疾及母嬰傳播的瘧疾因無肝細(xì)胞內(nèi)繁殖階段，缺乏遲發(fā)型子孢子，不會(huì)復(fù)發(fā)。瘧疾臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查六1.血液的厚、薄涂片

經(jīng)吉姆薩染色(Giemsastain)后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲，是目前最常用的方法，具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義。薄血涂片中瘧原蟲形態(tài)完整、典型，容易識(shí)別和鑒別蟲種，但原蟲密度低時(shí)，易漏檢。厚血涂片由于原蟲比較集中，易檢獲，但染色過程中紅細(xì)胞溶解，原蟲形態(tài)有所改變，蟲種鑒別較困難。因此，最好同時(shí)制作厚、薄兩種血涂片。瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液的厚、薄涂片

評(píng)價(jià)是否為惡性瘧疾或同時(shí)伴惡性瘧疾，對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。惡性瘧疾患者的瘧原蟲密度常較高在一個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)常同時(shí)有一個(gè)以上的惡性瘧原蟲寄生。于寒戰(zhàn)早期患者的血液涂片中，較常發(fā)現(xiàn)環(huán)狀體。發(fā)作數(shù)次后可發(fā)現(xiàn)配子體。間日瘧原蟲的環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體和裂殖體都較惡性瘧原蟲大，而且紅細(xì)胞脹大、瘧色素較明顯。骨髓涂片的陽性率稍高于外周血液涂片。瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查2.吖啶橙熒光染色法具有檢出速度較快、檢出率較高的優(yōu)點(diǎn)，但需用熒光顯微鏡檢查。檢測(cè)特異性DNA的聚合酶鏈反應(yīng)靈敏度高，每毫升血液中含10個(gè)以上瘧原蟲即可檢出。瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查3.免疫學(xué)方法如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫測(cè)定等，檢測(cè)血液中瘧原蟲的特異性抗原與特異性抗體，具有方便、快速、敏感的特點(diǎn)。鑒于患者常于感染后3~4周才有特異性抗體出現(xiàn)，因而特異性抗體的檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值較小，僅用于流行病學(xué)調(diào)查。瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷七(一)流行病學(xué)資料患者發(fā)病前有瘧疾流行區(qū)生活史，蚊子叮咬史，近期有輸血史等。(二)臨床表現(xiàn)瘧疾的典型臨床發(fā)作對(duì)診斷有很高的特異性。典型瘧疾的臨床表現(xiàn)是間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗，貧血和脾大。間歇發(fā)作的周期有一定規(guī)律性，如間日瘧為隔天發(fā)作一次，三日瘧為隔2天發(fā)作一次。每次發(fā)作都經(jīng)過寒戰(zhàn)、高熱,繼之大汗熱退的過程。一般較易與其他疾病相鑒別。但應(yīng)注意在各型瘧疾的發(fā)病初期以及惡性瘧發(fā)作常不規(guī)則，使臨床診斷有一定困難。腦型瘧多在瘧疾發(fā)作時(shí)出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷。瘧疾診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查瘧疾診斷的確立有賴于厚或薄血涂片，直接鏡檢瘧原蟲。（四）診斷性治療氯喹3日治療方案，24～48h控制發(fā)作瘧疾診斷瘧疾應(yīng)與多種發(fā)熱性疾病相鑒別，如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、恙蟲病、膽道感染和尿路感染等。腦型瘧應(yīng)與乙型腦炎、中毒型菌痢、散發(fā)病毒性腦炎等相鑒別發(fā)病季節(jié)、地區(qū)等流行病學(xué)資料對(duì)鑒別診斷有一定幫助。上述疾病的特殊臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查亦有較大幫助。最重要的鑒別診斷依據(jù)是確定其病原體。瘧疾鑒別診斷腦型瘧疾鑒別：1.流行性乙型腦炎夏秋季，小兒多發(fā)，急起持續(xù)高熱，意識(shí)障礙，昏迷，抽搐。當(dāng)?shù)赜性摬×餍?。一般無寒戰(zhàn)與大汗，脾不腫大，無貧血。白細(xì)胞多增高，反復(fù)血片檢查找不到瘧原蟲。2.中毒型菌痢小兒突起高熱，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭與休克。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加。肛拭或灌腸取材鏡檢可見大量紅、白及膿細(xì)胞，培養(yǎng)可有病原菌生長(zhǎng)。瘧疾鑒別診斷黑尿熱鑒別：

與其他急性溶血性貧血鑒別：如蠶豆病多發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)發(fā)病前1～2d有吃蠶豆史在溶血發(fā)生前無發(fā)熱。瘧疾鑒別診斷大多數(shù)臨床上誤診的瘧疾病例都是由于醫(yī)生對(duì)本病缺乏警惕所造成的。惡性瘧臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，如果忽視流行病學(xué)資料，則常致延誤診斷。凡是不明原因發(fā)熱，尤其是發(fā)作性、間歇性發(fā)熱，都應(yīng)及時(shí)做血液或骨髓涂片的瘧原蟲檢查，絕大多數(shù)瘧疾可獲得明確的診斷。瘧疾誤診原因治療與預(yù)后八（一）基礎(chǔ)治療發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息。注意補(bǔ)足水分，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期予高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，適當(dāng)補(bǔ)液；貧血者可輔以鐵劑。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬悦馐軟?；高熱時(shí)采用物理降溫，過高熱患者可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)作者應(yīng)嚴(yán)密觀察生命征，記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理。按蟲媒傳染病做好隔離。在瘧疾的治療中，最重要的是殺滅紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療1.選藥原則

根據(jù)診斷是否為惡性瘧疾，血中原蟲密度大小，病情輕重，是否來自耐藥流行區(qū)當(dāng)?shù)丿懺x的耐藥類型，當(dāng)?shù)厮幬锏目杉靶詠磉x擇藥物。在全球大多數(shù)地區(qū)，惡性瘧原蟲已對(duì)氯喹、周效磺胺-乙胺嘧啶和單獨(dú)使用的其他抗瘧疾藥物等傳統(tǒng)治療產(chǎn)生耐藥性。世界衛(wèi)生組織建議使用青蒿素衍生物與另一種有效抗瘧疾藥物的聯(lián)合方案，這是目前最有效，并且可以避免瘧原蟲產(chǎn)生耐藥性的方法。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療2.常用藥物(1)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期瘧原蟲的藥物：控制臨床發(fā)作。1)青蒿素及其衍生物：以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物治療在所有瘧疾流行區(qū)有效，是近年來全球瘧疾控制取得成功的重要因素?？筛鶕?jù)病情輕重或急緩選用口服、肌注或靜脈注射。青蒿素片，成人首次口服1.0g，6~8小時(shí)后服0.5g，第2、3天各服0.5g，3天總劑量為2.5g。青蒿素的衍生物，如雙氫青蒿素片，成人第1天口服120mg，隨后每天服60mg，連用7天；或蒿甲醚(artemether)注射劑，首劑300mg肌內(nèi)注射，第2、3天各再肌內(nèi)注射150mg；或青蒿琥酯，成人第一天每次100mg，每天服2次，第2~5天每次50mg，每天服2次，總劑量為600mg瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療2.常用藥物(1)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期瘧原蟲的藥物：2)氯喹：用于對(duì)氯喹敏感的瘧原蟲感染治療，具有高效、耐受性好、不良反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)。一般成人首次口服磷酸氯喹1g(0.6g基質(zhì))，6~8小時(shí)后再服0.5g(基質(zhì)0.3g)。第2、3天再各服磷酸氯喹0.5g。3天總劑量為2.5g。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療2.常用藥物(1)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期瘧原蟲的藥物3)鹽酸甲氟喹：該藥的血液半衰期較長(zhǎng)，約為14天。成人頓服750mg即可。對(duì)耐氯喹的惡性瘧原蟲感染亦有較好的療效。近年來已有耐藥株較廣泛存在的報(bào)道。4)磷酸咯萘啶(pyronaridinephosphate)：是我國(guó)20世紀(jì)70年代研制的抗瘧新藥，能有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療2.常用藥物(1)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期瘧原蟲的藥物5)哌喹(piperaquine):作用類似氯喹，半衰期9天，是長(zhǎng)效抗瘧藥。耐氯喹的蟲株對(duì)本品仍敏感6)鹽酸氨酚喹啉(amodiaquinedihydrochloridum):作用與氯喹相似，副反應(yīng)較氯喹少。7)其他:新近研制或目前國(guó)內(nèi)臨床上較少應(yīng)用的抗瘧藥物，包括奎寧、喹寧麥克斯、苯芴醇(、柏魯捷特、常山素)、阿托華君(atovaquone)、磷酸茶酚喹等。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療2.常用藥物(2)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子的藥物：防止瘧疾的傳播與復(fù)發(fā)。1)磷酸伯氨喹:成人每次口服磷酸伯氨喹13.2mg(7.5mg基質(zhì))，每天服3次,連服8天。雖然惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā)問題，但是為了殺滅其配子體，防止傳播，亦應(yīng)服用伯氨喹2~4天。由于伯氨可使紅細(xì)胞內(nèi)6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺陷的患者發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭而致命，因此，于應(yīng)用前應(yīng)常規(guī)做G-6PD活性檢測(cè)，確定無缺陷后才給予服藥治療2)特芬喹(tafenoquine):是美國(guó)研制的8氨喹類殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物。臨床試驗(yàn)顯示，成人每天口服300mg，連服7天，預(yù)防瘧疾復(fù)發(fā)效果良好。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療3.特殊情況的抗瘧治療(1)耐藥的瘧原蟲感染者抗瘧治療:因青蒿琥酯和甲氟喹殺滅耐氯喹瘧原蟲效果好、不良反應(yīng)輕、價(jià)格便宜，用于妊娠婦女及兒童安全性高，前者為我國(guó)首選，后者為歐美無青蒿琥酯國(guó)家治療耐氯喹瘧疾的首選藥物。應(yīng)采用聯(lián)合用藥，如甲氟喹加周效磺胺、蒿甲醚加苯芴醇、青蒿琥酯加苯芴醇、乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等。對(duì)耐氯喹惡性瘧疾：可選用不同類型的青蒿素類聯(lián)合、甲氟喹聯(lián)合青蒿琥酯、奎寧聯(lián)合多西環(huán)素或克林霉素。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療3.特殊情況的抗瘧治療(2)妊娠婦女瘧疾的治療：與非妊娠婦女比較，妊娠婦女對(duì)瘧疾易感，并易發(fā)展為重癥?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)或胎兒先天性感染。妊娠早期：氯喹敏感者選用氯喹。耐氯喹或惡性瘧感染者可選用奎寧聯(lián)合克林霉素妊娠中晚期：青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素，或奎寧聯(lián)合克林霉素。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療3.特殊情況的抗瘧治療(3)腦型瘧疾的治療：可選用以下四種殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物，國(guó)內(nèi)最常應(yīng)用的是青蒿琥酯的靜脈注射劑型。1)青蒿琥酯：成人用60mg，加入5%碳酸氫鈉0.6ml，搖勻2分鐘至完全溶解，再加5%葡萄糖注射液5.4ml，使最終為10mg/ml青蒿琥酯溶液，作緩慢靜脈注射。或按1.2mg/kg計(jì)算每次用量。首劑注射后4、24、48小時(shí)分別再注射1次。若患者的神志恢復(fù)正常，可改為口服，每天服100mg，連服2-3天。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療3.特殊情況的抗瘧治療(3)腦型瘧疾的治療：2)氯喹：可用于敏感瘧原蟲株感染的治療。用量為16mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中，于4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，繼以8mg/kg，于2小時(shí)內(nèi)滴完。每天總用量不宜超過35mg/kg。瘧疾治療(二)抗瘧原蟲治療3.特殊情況的抗瘧治療(3)腦型瘧疾的治療：3)奎寧：用于耐氯喹瘧原蟲株感染患者。二鹽酸寧500mg加入5%葡萄糖注射液中，于4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。12小時(shí)后可重復(fù)使用。