醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)踐中的問題與對(duì)策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障局、病患三者一直都是在矛盾中成長(zhǎng)和發(fā)展，首先，醫(yī)療保障局希望醫(yī)院的醫(yī)保工作人員用政策管理醫(yī)院，減少違規(guī)操作，成為保護(hù)醫(yī)保資金的安全的第一道防線；其次是病患，希望醫(yī)保工作人員用掌握的政策為自己服務(wù)，可以更多地使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，減少自付費(fèi)用；最后是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，希望醫(yī)保工作人員學(xué)好用好政策，為醫(yī)院謀效益、促發(fā)展。我國(guó)的醫(yī)改已持續(xù)三十幾年，為的就是解決矛盾，找準(zhǔn)定位。追溯至1985年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠講的一句話：“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”[1]，從那時(shí)起，醫(yī)改大幕拉開。截至目前，醫(yī)改已歷經(jīng)七個(gè)階段，從實(shí)施市場(chǎng)化強(qiáng)調(diào)效益到目前重新定位回注重公益性，我國(guó)醫(yī)改的方向已經(jīng)明確，即：堅(jiān)持公益性，同時(shí)走中國(guó)特色的醫(yī)療體制改革發(fā)展道路[2]。可以看出，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的醫(yī)改，最終落腳點(diǎn)是以公益性為主，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)要生存、要發(fā)展、更需要更新?lián)Q代技術(shù)和設(shè)備提升業(yè)務(wù)和服務(wù)水平，那么如何平衡公益和效益的關(guān)系就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能忽視的長(zhǎng)期的課題，在這個(gè)矛盾又統(tǒng)一的關(guān)系中，醫(yī)保工作是解決和平衡矛盾的關(guān)鍵。一、目前有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作存在的問題有（一）溝通不及時(shí)、不暢通，工作效率不高。醫(yī)保工作人員的常規(guī)工作職責(zé)簡(jiǎn)而言之就是對(duì)內(nèi)監(jiān)督各科室醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保藥品、醫(yī)保材料的使用情況。對(duì)存在問題進(jìn)行分析反饋，責(zé)令其整改。對(duì)外加強(qiáng)與上級(jí)主管部門的溝通協(xié)調(diào)，積極配合上級(jí)主管部門的日常監(jiān)督工作。但無(wú)論對(duì)內(nèi)對(duì)外，醫(yī)保工作人員的溝通都是差強(qiáng)人意，對(duì)內(nèi)的指導(dǎo)不到位、監(jiān)督不到位、督促整改不到位。對(duì)外，溝通不積極、不主動(dòng)，只是每月完成定額工作，以及被動(dòng)消極的完成上級(jí)分配的臨時(shí)性工作。遇到糾紛和問題或者上級(jí)突擊檢查，臨時(shí)準(zhǔn)備資料、查漏補(bǔ)缺，這種工作方式必然效率不高，效果不好，無(wú)法保證醫(yī)療業(yè)務(wù)良好有序地運(yùn)行。（二）有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，醫(yī)保工作舉步維艱。新的醫(yī)保工作環(huán)境下，醫(yī)保管理需要與時(shí)俱進(jìn)，發(fā)揮不可或缺的作用，醫(yī)保工作是醫(yī)院和醫(yī)保保障局的紐帶和橋梁，是患者就醫(yī)問策的向?qū)?，有媒體稱為“醫(yī)保政策的終端落實(shí)者”，更有院長(zhǎng)稱醫(yī)保辦是“醫(yī)院決策的支持者、醫(yī)院利益的維護(hù)者、醫(yī)患關(guān)系的和諧者”[3]。但某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)知僅停留在表面：平常交報(bào)表、傳達(dá)政策、幫助醫(yī)生打政策擦邊球、應(yīng)付上級(jí)單位檢查等。將醫(yī)保工作人員僅僅作為消防員，無(wú)事時(shí)閑置，檢查時(shí)頂上，被罰款時(shí)批評(píng)，不了解醫(yī)保工作的重要意義，只是上級(jí)有要求不得不設(shè)置工作人員，這勢(shì)必打擊了醫(yī)保人員的工作積極性，同時(shí)給臨床科室造成一種假象，可以不重視醫(yī)保的政策規(guī)定，不理會(huì)醫(yī)保工作人員的建議。（三）醫(yī)保工作人員技術(shù)水平參差不齊，醫(yī)保工作不到位。比如某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作人員都是年齡較大的護(hù)士組成，那必然在數(shù)據(jù)的分析方面欠缺，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作人員有經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)但不屬于臨床專業(yè)，那必然在醫(yī)療指導(dǎo)方面欠缺。醫(yī)保工作團(tuán)隊(duì)中，需要有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)師，也需要有統(tǒng)計(jì)分析能力的管理人員，既要懂醫(yī)療政策、有臨床技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，又要有管理能力和管理經(jīng)驗(yàn)，這樣的團(tuán)隊(duì)才能將技術(shù)和管理良好的結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)科室修正，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展進(jìn)行有效的建言獻(xiàn)策。二、解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作存在的問題的對(duì)策醫(yī)保工作的核心價(jià)值是什么？一言以蔽之，助力醫(yī)院發(fā)展，實(shí)現(xiàn)主管單位、病患、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的和諧局面。（一）加強(qiáng)溝通1．面對(duì)直屬上級(jí)主管部門：醫(yī)保中心和衛(wèi)健委，良好有效的溝通可以為單位爭(zhēng)取更好的醫(yī)保政策支持，及時(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問題，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康良好的發(fā)展。比如醫(yī)療協(xié)議的償付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)的測(cè)算和良好的溝通，可以達(dá)到一個(gè)適合本機(jī)構(gòu)發(fā)展的水平；再比如，對(duì)于上級(jí)安排的時(shí)間緊任務(wù)重的新任務(wù)，可以利用自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行輔助，給上級(jí)主管部門一個(gè)積極良好的工作形象。2．加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)保工作人員之于患者，既是服務(wù)人員，也是管理人員，要能無(wú)縫轉(zhuǎn)換角色，但主要是服務(wù)人員的角色。比如對(duì)于十五日內(nèi)再入院的病患需通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式向醫(yī)療保障局申請(qǐng)，否則無(wú)法使用醫(yī)保基金支付住院費(fèi)用，有些患者不理解政策的用意何在，認(rèn)為這個(gè)政策給他們?cè)斐闪瞬槐?，?huì)對(duì)工作人員進(jìn)行指責(zé)，甚至謾罵，這時(shí)，醫(yī)保工作人員應(yīng)會(huì)同收費(fèi)處做好政策的解釋工作，同時(shí)認(rèn)真審核是否屬于分解住院、輕病住院，在執(zhí)行政策的前提下積極的幫助病人辦理手續(xù)，切實(shí)站在患者的角度考慮問題。特殊期間，某院醫(yī)保工作人員及時(shí)給無(wú)法前來(lái)入院的長(zhǎng)期病患寄送藥品，得到了病患和醫(yī)療保障局的認(rèn)可和表?yè)P(yáng)，大大提升了醫(yī)院的滿意度。3．加強(qiáng)內(nèi)部橫向的溝通醫(yī)保工作貫穿醫(yī)療工作的始終，涵蓋門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、醫(yī)療事故管理、藥品管理、特殊檢查（用藥）審批、超定額非常規(guī)病人審批、財(cái)務(wù)核算、計(jì)算管理等及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)（如醫(yī)保政策宣傳、解釋）[4]。醫(yī)保人員要加強(qiáng)與各臨床科室的溝通，形成遵守醫(yī)保政策和規(guī)定的意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)保工作接觸大量的數(shù)據(jù)，要將業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)聯(lián)系起來(lái)，站在全院一盤棋的角度看問題，一方面在醫(yī)療技術(shù)給予科室指導(dǎo)和幫助，另一方面從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析上面查找各科室的不足。當(dāng)醫(yī)保工作人員把管理和服務(wù)結(jié)合起來(lái)的時(shí)候，也才是發(fā)揮最大價(jià)值的時(shí)候，各科室也更愿意配合醫(yī)保工作，達(dá)到共同提升的目的。（二）持續(xù)學(xué)習(xí)，提升自身技能醫(yī)保工作人員需要及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保政策，才能對(duì)各科室進(jìn)行有效的指導(dǎo)和幫助，才能良好的完成上級(jí)單位交辦的任務(wù)。為滿足各方的利益訴求，醫(yī)保工作人員需要有醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、信息、統(tǒng)計(jì)等方面的綜合知識(shí)。尤其在目前全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保工作人員要學(xué)習(xí)的更多：醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)、醫(yī)保法律、法規(guī)，各地的政策、解決收費(fèi)的問題、財(cái)務(wù)對(duì)賬的問題、軟件對(duì)接問題等等。哪個(gè)環(huán)節(jié)掉隊(duì)，醫(yī)保工作都是不完美的。政策落實(shí)和指導(dǎo)不到位，嚴(yán)重的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)被處罰、被投訴、甚至被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（三）領(lǐng)導(dǎo)的支持和鼓勵(lì)是醫(yī)保工作發(fā)揮效用的保障醫(yī)保工作人員應(yīng)多溝通、多請(qǐng)示、多匯報(bào)，引用事實(shí)和數(shù)據(jù)分析利弊，讓領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)掌握機(jī)構(gòu)的運(yùn)行動(dòng)態(tài)。新政下發(fā)時(shí)，更要及時(shí)匯報(bào)，分