醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

第第頁醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人顯現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡（登記表）”，并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。出院時應(yīng)在病歷首頁“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。3.醫(yī)院感染專職人員每詳細(xì)病案室查閱全部的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應(yīng)及時進(jìn)行登記，并反饋給漏報科室。4.各病區(qū)（科室）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項標(biāo)本的監(jiān)測（滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管）。特殊科室加強(qiáng)特殊項目的監(jiān)測（如：供應(yīng)室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等）。5.醫(yī)院感染專職護(hù)士每月對重點病區(qū)（科室）（如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等）進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。6.為有效地掌控醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包含全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫忙不合格的科室查找原因，提出掌控措施。8.每月的醫(yī)務(wù)例會上主管院長應(yīng)在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的求。9.一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室），發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應(yīng)在24小時內(nèi)及時上報給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會（小組）要立刻召開緊急會議，訂立措施。10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)（科室）如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等顯現(xiàn)不合格的情況時應(yīng)在24小時內(nèi)查找原因，并上報醫(yī)院感染管理委員會（或小組）及時訂立整改措施。11.各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作。篇2:中醫(yī)診所醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度中醫(yī)診所醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度1、醫(yī)務(wù)人員要熟識醫(yī)源性感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不絕加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)源性感染基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不絕提高醫(yī)源性感染掌控水平。2、疑是為醫(yī)源性感染病人應(yīng)及時手記標(biāo)本送檢。3、確診為醫(yī)源性感染時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生于2小時內(nèi)報告診所負(fù)責(zé)人，并認(rèn)真記錄該病例。4、凡發(fā)現(xiàn)在診所3例以上的相同細(xì)菌感染的病例，應(yīng)立刻向上級部門匯報，以便及時采取掌控措施，防止暴發(fā)流行。5、每季度對醫(yī)源性感染病例進(jìn)行統(tǒng)計，綜合分析，并反饋。6、當(dāng)顯現(xiàn)醫(yī)源性感染流行趨勢時，工作人員于24小時內(nèi)報告診所負(fù)責(zé)人，并通報相關(guān)科室。經(jīng)調(diào)查證明醫(yī)源性感染流行時，診所應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)報告上級部門，并及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防備和掌控措施。篇3:醫(yī)院感染管理科三季度手衛(wèi)生報告手衛(wèi)生調(diào)查報告醫(yī)院感染管理科于20**年3季度開展了針對全院醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技）和部分后勤行政人員的手衛(wèi)生調(diào)查，衛(wèi)生手消毒考核和院感應(yīng)知應(yīng)會考核，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報如下：一、手衛(wèi)生質(zhì)控目標(biāo)：1、手衛(wèi)生知曉率100%（全員）2、手衛(wèi)生正確率90%（全員）3、手衛(wèi)生依從率60%（全員），目標(biāo)值70%4、手術(shù)室、產(chǎn)房外科洗手ICU、新生兒室等重點科室的手衛(wèi)生正確性100%二、調(diào)查方法及對象，明察暗訪醫(yī)護(hù)人員1、三季度各科室醫(yī)、護(hù)手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒操作考核情況一覽表：科室醫(yī)生考核人數(shù)手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）衛(wèi)生手操作成績（平均分）護(hù)士考核人數(shù)手衛(wèi)生知曉成績（平均分）衛(wèi)生手操作成績（平均分）科室考核人數(shù)科室手衛(wèi)生知曉%兒科1193.292.62495.095.53594.4腦外科89.295.22095.295.62693.8腎內(nèi)科990.993.31594.195.92492.9婦產(chǎn)科1593.296.82992.895.34492.9腫瘤科90.493.61593.393.52292.4普胸外科989.491.31494.392.62392.4呼吸內(nèi)科88.095.91293.095.41991.2ICU89.895.81691.395.82190.9檢驗科2590.889.689.595.32990.6心內(nèi)科1283.291.31396.094.72589.9普泌外科80.393.31394.296.82089.3五官科85.391.01091.294.61689.0急診科884.393.01291.395.32088.5痊愈科1485.491.1893.097.72288.2行政科室80.791.02889.594.23487.9神經(jīng)內(nèi)科884.991.61589.195.42387.6骨科1286.792.51986.394.63186.5門診1182.491.81189.297.12285.8手麻科985.390.11885.596.62785.4體檢中心876.690.489.396.01582.5科室醫(yī)生考核人數(shù)手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）衛(wèi)生手操作成績（平均分）科室醫(yī)生考核人數(shù)手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）衛(wèi)生手操作成績（平均分）手衛(wèi)生知曉%輸血科88.894.4藥劑科3482.087.182.0超聲科885.894.1放射科73.785.373.7病理室83.589.5醫(yī)技科室1783.093.183.0心電圖室80.087.8血透室1493.797.593.7口腔科79.087.0供應(yīng)室1192.096.892.0CT室1077.786.6清潔員402人（81.5）79.42人（81.5）2、三季度手衛(wèi)生知曉率成績及衛(wèi)生手消毒考核成績前5的科室33、20**年三季度手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒考核結(jié)果考核對象分類手衛(wèi)生知曉率考核例數(shù)手衛(wèi)生知曉率%衛(wèi)生手消毒考核例數(shù)考核成績98分考核成績＜98分外科洗手考核例數(shù)考核成績98分考核成績＜98分醫(yī)生27985.4191.1555224000護(hù)士34590.2895.3155190241014清潔員81.5079.4040000合計62688.0892.6210454241014三、調(diào)查結(jié)果（院感科暗訪）手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果分類時間七月八月九月調(diào)查人數(shù)757983應(yīng)做次數(shù)221227209實做次數(shù)158165158正確次數(shù)132137143手衛(wèi)生依從率%71.5%72.7%75.6%手衛(wèi)生正確率%78.6%83.0%90.5%調(diào)查結(jié)果依從率基本達(dá)標(biāo)正確率不達(dá)標(biāo)1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率基本達(dá)標(biāo)。2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率不達(dá)標(biāo)，且相差甚遠(yuǎn)，但總體在逐月提高。3、醫(yī)生考核分?jǐn)?shù)明顯低于護(hù)士。四、原因分析1、三季度暗訪五個緊要時刻洗手情況一覽表時刻接觸患者前接觸患者后無菌操作前接觸患者四周環(huán)境后接觸血液體液后已洗手（次數(shù)）148217981827未洗手（次數(shù)）835921接觸患者前未洗手率為：36.0%；接觸患者后未洗手率為：21%；無菌操作前未洗手率為：18.0%；接觸患者四周環(huán)境后未洗手率為：25%；接觸血液體液后未洗手率為：4.0%。針對“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低”的原因調(diào)查中，通過對手衛(wèi)生暗訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，得出以下數(shù)據(jù)：每100個洗手時刻中，接觸患者前未洗手人次為36人次接觸患者四周環(huán)境后未洗手人次為25人次接觸患者后未洗手人次為21人次無菌操作前未洗手人次為18人次接觸患者血液體液后為4人次2、影響手衛(wèi)生依從性的各個時刻柏拉圖反饋情況接觸患者前（未洗手）接觸患者四周環(huán)境后（未洗手）接觸患者后（未洗手）無菌操作前（未洗手）接觸患者血液體液后（未洗手）34.60%24%20.20%17.30%3.90%3、手衛(wèi)生調(diào)查不達(dá)標(biāo)的原因分析1、醫(yī)務(wù)人員因素：⑴少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為戴手套可以取代手衛(wèi)生。⑵害怕手消毒劑導(dǎo)致皮膚干燥而不樂意執(zhí)行。⑶少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手衛(wèi)生無實際意義，進(jìn)行手衛(wèi)生揮霍時間。⑷對手衛(wèi)生指征和“六步洗手法”不熟識。⑸少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作忙，沒空；不習(xí)慣使用手消毒劑。2、培訓(xùn)因素：院科兩級的手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核頻率有待加強(qiáng)。3、手衛(wèi)生設(shè)施因素：⑴每個病房門口均懸掛速干手消毒劑，但部分科室治療車上未放置速干手消毒劑。⑵存在干手紙配備不足情況。⑶個別科室洗手池和醫(yī)用手龍頭配制不足。4、院科兩級督導(dǎo)因素：院科兩級手衛(wèi)生督導(dǎo)的力度和影響力欠佳。五、整改措施：1、對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范化培訓(xùn)，要求各科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每月一次的手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核；加添院級督查次數(shù)，改良手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，加添洗手液及干手紙的投入，推廣使用速干手消毒劑、以提高手衛(wèi)生效果。2、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生緊要性的認(rèn)得、提高其依從性:采取多種方式如集中講座、專題討論、發(fā)放宣傳資料、用圖譜講授手衛(wèi)生