檢驗(yàn)科血?dú)夥治龊退釅A失衡的判斷

玉環(huán)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào)：JYK-3-SH-070版本/修訂號(hào)：C/0主題內(nèi)容生化室作業(yè)指導(dǎo)書生效日期：20110701第1頁(yè)共6頁(yè)編寫制定日期審核審核日期：核準(zhǔn)執(zhí)行日期李永臣2010-09-15李永臣2011-07-01章林華2011-07-01血?dú)夥治龊退釅A失衡的判斷血?dú)夥治鰣?bào)告的判斷應(yīng)當(dāng)注意實(shí)驗(yàn)室與臨床的結(jié)合，還應(yīng)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)果綜合考慮。一、血?dú)夥治雠袛嘁?guī)律1．分清原發(fā)和繼發(fā)(代償)變化：在分析具體數(shù)據(jù)前，首先對(duì)臨床情況應(yīng)有初步印象。了解患者的病因病史，按一般規(guī)律該病如發(fā)生酸堿失衡將是什么性質(zhì)：是呼吸性還是代謝性；是急性還是慢性；是否有代償；有無缺氧；并應(yīng)了解電解質(zhì)，腎功能和心肺功能等情況進(jìn)行綜合分析。根據(jù)代償規(guī)律，一般地說，單純性酸堿失衡pH是由原發(fā)失衡所決定的，如pH<7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒，pH>7.4原發(fā)失衡可能為堿中毒，但是pH正常也同樣可能存在酸堿失衡，此點(diǎn)不可忽視。常見酸堿失衡各指標(biāo)變化見表6-4-1。2．分清單純性或混合性酸堿失衡：PCO2升高的同時(shí)若伴HCO3－下降，肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；PCO2下降的同時(shí)若伴HCO3－升高，肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒；PCO2和HCO3－明顯異常的同時(shí)若伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿失衡診斷圖或單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式分析，見表6-4-3。表6-4-3常見酸堿失衡各指標(biāo)變化類型pH[HCO3－]PCO2代謝性酸中毒↓↓↓↓呼吸性堿中毒↑↓↓↓呼吸性酸中毒↓↑↑↑代謝性堿中毒↑↑↑↑呼酸并代酸↓↓N↑↓N↑呼堿并代堿↑↓N↑↓N↑呼酸并代堿↑N↓↑↑呼堿并代酸↑N↓↓↓注：↑高于正常均值；↓低于正常均值；N正常值范圍內(nèi)表6-4-2常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒[HCO3－]↓PCO2↓PCO2=1.5×[HCO3－]+8±212~24h10mmHg代謝性堿中毒[HCO3－]↑PCO2↑△PCO2=0.9×△[HCO3－]±512~24h55mmHg呼吸性酸中毒PCO2↑[HCO3－]↑急性:[HCO3－]升高3~4mmol/L幾分鐘30mmol/L慢性:△[HCO3－]=0.35×△PCO2±5.583~5天42~45mmol/L呼吸性堿中毒PCO2↓[HCO3－]↓急性:△[HCO3－]=0.2×△PCO2±2.5幾分鐘18mmol/L慢性:△[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.53~5天12-15mmol/L注:①有△者為變化值,無△表示為絕對(duì)值②代償極限,指單純型酸堿失衡代償所能達(dá)到的最小值或最大值③代償時(shí)限,指體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需的時(shí)間玉環(huán)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào)：JYK-3-SH-070版本/修訂號(hào)：C/0主題內(nèi)容生化室作業(yè)指導(dǎo)書生效日期：20110701第2頁(yè)共6頁(yè)編寫制定日期審核審核日期：核準(zhǔn)執(zhí)行日期李永臣2010-09-15李永臣2011-07-01章林華2011-07-013．動(dòng)態(tài)觀察和綜合分析：有時(shí)對(duì)酸堿失衡的診斷靠一次檢測(cè)是不夠的，必須多次復(fù)查或動(dòng)態(tài)觀察才能作出可靠診斷，以及發(fā)現(xiàn)新的異常。例如：pH下降，PCO2升高和BE增高，這可能是慢性呼吸性酸中毒，當(dāng)?shù)诙螐?fù)查發(fā)現(xiàn)PCO2改變不大，BE在原增高的基礎(chǔ)上比第一次明顯下降，此時(shí)應(yīng)考慮到呼吸性酸中毒的基礎(chǔ)上，又合并了代謝性酸中毒。因此，不能單憑BE增高就是“堿”，BE降低就是“酸”。在混合性酸堿失衡中，有時(shí)BE增高也可診斷為代謝性酸中毒并存可能。同理，PCO2低于正常范圍，有時(shí)也可考慮存在相對(duì)的通氣不足，是呼吸性酸中毒的表現(xiàn)。4．熟悉肺和腎的代償機(jī)理以及代償所需時(shí)間，掌握代償時(shí)間對(duì)分析酸堿失衡是急性還是慢性，是部分代償還是最大代償，是單純性還是混合性失衡將有所幫助。一般來說，代謝性酸中毒的呼吸代償即刻發(fā)生，24h內(nèi)就可達(dá)最大代償；代謝性堿中毒呼吸代償要一天才開始，需3～5天才達(dá)最大代償和穩(wěn)定，這種代償不如代謝性酸中毒完全；呼吸性酸中毒的代謝代償要一天后開始，5～7天才達(dá)最大代償；呼吸性堿中毒的代謝代償6～18h才開始，三天可達(dá)最大代償。對(duì)于代償時(shí)間還不到而達(dá)到代償或超過代償范圍，或代償時(shí)間已超過而未達(dá)到代償或超過代償范圍的，在分析時(shí)，應(yīng)注意這是混合性酸堿失衡的表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)根據(jù)代償?shù)念A(yù)計(jì)公式診斷混合性酸堿失衡。5．血?dú)夥治鲋饕侵窹aO2和PaCO2。PaO2是缺氧的敏感指標(biāo)，當(dāng)PaO2低于正常的最低限時(shí)，就應(yīng)考慮有缺氧的可能，當(dāng)PaO2為60mmHg時(shí)，已有臨床意義的低氧血癥。PaO2數(shù)值只表示當(dāng)時(shí)病人血液的氧合情況，并不代表肺的攝氧功能。PaO2正常，甚至高于正常，同樣可能有攝氧障礙，要進(jìn)一步了解FIO2及A-aDO2，才能真實(shí)反映肺換氣功能狀況。A-aDO2增加，盡管病人在吸氧后PaO2正常，仍提示有病變。PaCO2升高是通氣不足；PaCO2降低是通氣過度。血?dú)夂退釅A分析要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室其它檢查，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察，才能得到較正確的判斷。二、各型酸堿失衡的診斷（一）用Siggaard-Anderson酸堿圖診斷酸堿紊亂該圖是在直角坐標(biāo)圖基礎(chǔ)上衍生的圖，縱坐標(biāo)為動(dòng)脈血pH或[H+]，橫坐標(biāo)為PCO2mmHg或kPa，圖中部相當(dāng)于PCO240mmHg(5.3kPa)的垂直標(biāo)尺為[HCO3－]mmol/L。[HCO3－]標(biāo)尺所作的45℃角斜分劃線的斜率為1。右上部為細(xì)胞外液可滴定H＋濃度(BEecf或BDecf)尺，其射線為45℃角的斜線，圖中標(biāo)明有酸堿狀態(tài)正常范圍及酸堿紊亂的區(qū)域，共8個(gè)區(qū)域，只需pH及PCO2兩個(gè)參數(shù)即可診斷。根據(jù)測(cè)得血pH及PCO2值在圖中分別找出pH軸PCO2軸上相應(yīng)點(diǎn)，就表明屬某酸堿紊亂；若交點(diǎn)落在兩區(qū)之間，就指示有混合型的酸堿紊亂，或是急性酸堿紊亂的過度階段。（二）用預(yù)計(jì)代償公式診斷酸堿失衡1．急、慢性呼吸性酸中毒：原發(fā)的PCO2升高，稱為呼吸性酸中毒。⑴急性呼吸性性酸中毒時(shí)，腎臟幾乎不參于代償，主要通過血液緩沖系統(tǒng)，使[HCO3－]代償增加，即使PCO2升高至80~90mmHg（10.7~12kPa），此種代償也僅能使[HCO3－]增加3~4mmol/L，因此，急性呼吸性酸中毒一旦出現(xiàn)[HCO3－]>30mmol/L，即可診斷為急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；[HCO3－]<22mmol/L，即可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。⑵慢性呼吸性酸中毒時(shí)，由于腎臟參于代償，血漿[HCO3－]進(jìn)一步增加，腎臟達(dá)最大代償時(shí)間為3~5天，代償極限為[HCO3－]42~45mmol/L。根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式：△[HCO3－]=0.35×△PCO2±5.58，凡實(shí)測(cè)[HCO3－]落在正常[HCO3－](24±△[HCO3－])代償范圍內(nèi)者，可診斷為慢性呼吸性酸中毒；當(dāng)實(shí)測(cè)[HCO3－]>24+0.35×△PCO2+5.58，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；當(dāng)實(shí)測(cè)[HCO3－]<24+0.35×△PCO2-5.58，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。舉例：慢性支氣管炎病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：pH7.34，PCO260mmHg(8kPa),[HCO3－]31mmol/L，代入預(yù)計(jì)代償公式：[HCO3－]=0.35(60-40)±5.58=7±5.58mmol/L[HCO3－]=正常[HCO3－]±△[HCO3－]=24+7±5.58=25.42~36.58mmol/L實(shí)測(cè)[HCO3－]31mmol/L落在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)(25.42~36.58)，結(jié)合病史可診斷為慢性呼吸性酸中毒。2．急、慢性呼吸性堿中毒：原發(fā)的PCO2減少，稱為呼吸性堿中毒，機(jī)體的代償機(jī)制可以使[HCO3－]降低。⑴急性呼吸性堿中毒：代償時(shí)限僅幾分鐘，腎臟幾乎不參于代償，主要靠血液緩沖系統(tǒng)和細(xì)胞內(nèi)、外離子交換代償。代償極限為[HCO3－]>18mmol/L。根據(jù)預(yù)計(jì)公式：△[HCO3－]=0.2×△PCO2±2.5，當(dāng)實(shí)測(cè)[HCO3－]落在正常[HCO3－](24)+△[HCO3－]范圍內(nèi)，可診斷為急性呼吸性堿中毒；實(shí)測(cè)的[HCO3－]>正常[HCO3－]+0.2×△PCO2+2.5，可診斷為急性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒；實(shí)測(cè)的[HCO3－]<正常[HCO3－]+0.2×△PCO2-2.5，可診斷為急性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。舉例：急性過敏性哮喘患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH7.48，PCO229mmHg，[HCO3－]23mmol/L。代入預(yù)計(jì)公式：[HCO3－]=0.2×(29-40)±2.5=2.2±2.5mmol/L預(yù)計(jì)范圍：[HCO3－]=正常[HCO3－]+△[HCO3－]=24-2.2±2.5=21.8±2.5=19.3~24.3mmol/L實(shí)測(cè)[HCO3－]23mmol/L落在此范圍內(nèi)，結(jié)合病史可診斷為急性呼吸性堿中毒。(2)慢性呼吸性堿中毒：各種原因引起的慢性肺過度換氣所致，代償極限為[HCO3－]12~15mmol/L，根據(jù)預(yù)計(jì)公式：△[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.5凡實(shí)測(cè)[HCO3－](24)±△[HCO3－]范圍內(nèi)，可診斷為慢性呼吸性堿中毒；當(dāng)實(shí)測(cè)[HCO3－]>正常[HCO3－]+0.5×△PCO2+2.5，可診斷為慢性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒或未代償慢性呼吸性堿中毒；當(dāng)實(shí)測(cè)[HCO3－]<正常[HCO3－]+0.5×△PCO2－2.5，可診斷為慢性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。舉例：腦外傷病人昏迷，應(yīng)用人工呼吸機(jī)數(shù)天測(cè)得：pH7.42，PCO229mmHg,[HCO3－]19mmol/L，代入預(yù)計(jì)公式：[HCO3－]=0.5×△PCO2±2.5=0.5×(29－40)±2.5=－5.5±2.5mmol/L預(yù)計(jì)范圍:[HCO3－]=正常[HCO3－]+△[HCO3－]=24－5.5±2.5=18.5±2.5=16~21mmol/L實(shí)測(cè)[HCO3－]為19mmol/L，落在16~21mmol/L范圍內(nèi)，結(jié)合病史可診斷為慢性呼吸性堿中毒。3．代謝性酸中毒：血漿中原發(fā)的[HCO3－]減少，稱代謝性酸中毒，發(fā)揮最大的代償時(shí)限為12~24h，代償極限為PCO210mmHg(1.3kPa)。臨床上按陰離子隙(AG)，將代謝性酸中毒分為高AG型和正常AG型。AG=Na＋-(Cl－+HCO3－)其參考值為8~16mmol/L。高AG代謝性酸中毒，以“產(chǎn)生過多的酸”為特征，常見于乳酸中毒，尿毒癥和酮癥酸中毒，有人稱此型為正常血氯型代謝性酸中毒。正常AG代謝性酸中毒，稱為高氯型代謝型酸中毒，可由[HCO3－]減少，如腹瀉；酸排泄衰竭，如腎小管性酸中毒或過多使用含氯的酸等引起。結(jié)合臨床和電解質(zhì)分析，根據(jù)代謝性酸中毒預(yù)計(jì)公式：PCO2=1.5×[HCO3－]+8±2凡實(shí)測(cè)PCO2落在1.5×[HCO3－]+8±2范圍內(nèi)，可診斷為代謝性酸中毒；凡實(shí)測(cè)PCO2>1.5×[HCO3－]+8+2可診斷為代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；凡實(shí)測(cè)PCO2<1.5×[HCO3－]+8-2，可診斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。舉例：腹部外科大手術(shù)后發(fā)熱病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.32，PCO230mmHg，[HCO3－]15mmol/L。分析：[HCO3－]15<24mmol/L，pH7.32<7.40，可初步確定為代謝性酸中毒，為了排除可能存在的混合性酸堿失衡，代入代謝性酸中毒預(yù)計(jì)公式：PCO2=1.5×15+8±2=30.5±2mmHg，實(shí)測(cè)PCO230mmHg在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，可診斷為單純性代謝性酸中毒。4．代謝性堿中毒：血漿原發(fā)[HCO3－]升高，稱為代謝性堿中毒，代償時(shí)限為12~24h，代償極限為PCO255mmHg(7.3kPa)。根據(jù)預(yù)計(jì)公式：PCO2=0.9×△[HCO3－]±5，凡實(shí)測(cè)PCO2落在正常PCO2(40)+△PCO2范圍內(nèi)，可診斷為代謝性堿中毒；實(shí)測(cè)PCO2>0.9×△[HCO3－]+5,可診斷為代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒;實(shí)測(cè)PCO2<0.9×△[HCO3－]－5，可診斷為代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。舉例：某幽門梗阻病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：pH7.49，PCO248mmHg，[HCO3－]36mmol/L。分析：pH7.49>7.40，[HCO3－]36>24mmol/L，由于幽門梗阻嘔吐引起大量胃酸丟失，可初步診斷為代謝性堿中毒，為了排除可能存在的混合性酸堿平衡，代入預(yù)計(jì)公式：PCO2=0.9×(36－24)±5=10.8±5mmHg預(yù)計(jì)范圍：△PCO2=40+10.8±5=50.8±5mmHg，凡實(shí)測(cè)PCO248mmHg落在此范圍