短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是指腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。TIA的臨床癥狀一般多在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且沒有急性腦梗死的影像學(xué)證據(jù)。定義短暫性腦缺血發(fā)作TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種類型。1.血流動(dòng)力學(xué)改變2.微栓塞病因與發(fā)病機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作A-A栓塞1.?血流動(dòng)力學(xué)改變?是在各種原因（如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等）所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓的急劇波動(dòng)和下降導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持血液供應(yīng)的腦區(qū)發(fā)生的一過性缺血。血流動(dòng)力型TIA的臨床癥狀比較刻板，通常發(fā)作頻率密集，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過10分鐘。病因與發(fā)病機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作2.?微栓塞?主要來(lái)源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎移向遠(yuǎn)端或自發(fā)溶解時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解。微栓塞型TIA的臨床癥狀多變，通常發(fā)作頻率稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)。病因與發(fā)病機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作1.TIA多發(fā)生于老年人（50～70歲），男性多于女性。2.患者多伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化和心臟病等腦血管病的危險(xiǎn)因素。3.TIA具有突發(fā)性、發(fā)作性、短暫性、可逆性的臨床特征，而臨床癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布（包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）。4.TIA的臨床表現(xiàn)具體參見本章第四節(jié)（腦梗死）的臨床表現(xiàn)部分。此外，跌倒發(fā)作、雙眼視力障礙發(fā)作、短暫性全面遺忘是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的特殊臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作TIA的特殊臨床表現(xiàn)：①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?，是腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。有時(shí)見于患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)。②雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀溝支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。③短暫性全面性遺忘（transientglobalamnesia，TGA）：是一種突然起病的一過性記憶喪失，伴時(shí)間、空間定向力障礙，無(wú)意識(shí)障礙，患者的自知力存在，較復(fù)雜的皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)（如書寫、計(jì)算和對(duì)話等）功能保留完整，無(wú)其他的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后緩解，大多不超過24小時(shí)，遺留有完全的或部分的對(duì)發(fā)作期事件的遺忘，預(yù)后多較好。TGA的具體機(jī)制尚不完全明確，與TIA的發(fā)病機(jī)制可能存在不同之處，目前研究發(fā)現(xiàn)，癲癇等疾病也可能是其發(fā)病原因。臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1.?常規(guī)檢查?進(jìn)行血常規(guī)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、24小時(shí)血壓等檢查以篩查高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等常見危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)行針對(duì)性的腦血管病二級(jí)預(yù)防。2.?心電圖及超聲心動(dòng)圖?有助于判斷是否有心源性栓子的可能。應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)心電圖以排查有無(wú)心房顫動(dòng)開展右心系統(tǒng)超聲造影檢查以篩查有無(wú)卵圓孔未閉。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作大腦中動(dòng)脈狹窄TCD血流頻譜頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像3.?顱腦CT和MRI?TIA患者應(yīng)盡快行頭部CT和MRI檢查。頭部CT大多正常。彌散加權(quán)成像（DWI）有助于發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，是判斷是否為TIA或急性腦梗死最關(guān)鍵的檢查。灌注加權(quán)成像（PWI）可顯示腦局部缺血性改變。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作4.?顱內(nèi)外血管病變檢查?包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA及DSA檢查。TCD和頸動(dòng)脈超聲檢查能檢測(cè)微栓子、發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的顱內(nèi)外大動(dòng)脈并判斷其狹窄程度、評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償、了解腦血液循環(huán)狀況以及發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊并評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)。CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，可以了解腦部血管狹窄或閉塞等情況，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的代償情況等。DSA檢查是評(píng)估顱內(nèi)外血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查。輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄CTA影像4.?顱內(nèi)外血管病變檢查?輔助檢查短暫性腦缺血發(fā)作正常腦血管DSA影像1.?診斷?多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。高度懷疑TIA：中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血后的表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑為TIA。臨床診斷TIA：如DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死責(zé)任病灶，在排除其他疾病后，即可診斷TIA。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作臨床診斷步驟：①是否為TIA；②哪個(gè)系統(tǒng)的TIA；③病因發(fā)病機(jī)制分類；④TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作危險(xiǎn)分層：TIA患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高，一些臨床特征如年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素等與其卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。根據(jù)以上特征定制的相應(yīng)評(píng)分可對(duì)TIA患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層常用的有ABCD評(píng)分系統(tǒng)，包括ABCD、ABCD2、ABCD3及ABCD3-I，其中最常用的為ABCD2評(píng)分，ABCD2分值0～3分為低危人群、4～5分為中危人群、6～7分為高危人群診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作ABCD評(píng)分

單位：分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)ABCDABCD2ABCD3ABCD3-I年齡（A）＞60歲1111血壓（B）收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg1111臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙21212121癥狀持續(xù)時(shí)間（D）≥60分鐘10～59分鐘21212121糖尿?。―）有-111雙重TIA（7天內(nèi)）（D）有--22影像學(xué)檢查（I）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%DWI檢查出高信號(hào)------22總分0～60～70～90～13危險(xiǎn)分層：TIA患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高，一些臨床特征如年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素等與其卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。根據(jù)以上特征定制的相應(yīng)評(píng)分可對(duì)TIA患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層常用的有ABCD評(píng)分系統(tǒng)，包括ABCD、ABCD2、ABCD3及ABCD3-I，其中最常用的為ABCD2評(píng)分，ABCD2分值0～3分為低危人群、4～5分為中危人群、6～7分為高危人群診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（1）部分性癲癇發(fā)作：一般表現(xiàn)為局部肢體抽動(dòng)，多起自一側(cè)口角，然后擴(kuò)展到面部或一側(cè)肢體，或者表現(xiàn)為肢體麻木和針刺感等一般持續(xù)時(shí)間更短，腦電圖可有異常部分性癲癇發(fā)作大多由腦局灶性病變引起，顱腦CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（2）良性發(fā)作性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）：在所有眩暈性疾病中，BPPV的發(fā)病率最高，其患病率隨著年齡增加而增加女性患病率大于男性BPPV是一種位置性眩暈，與頭位變換有關(guān)每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，多數(shù)＜1分鐘Dix-Hallpike位置試驗(yàn)有助于診斷。針對(duì)耳石的手法復(fù)位效果較好。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（3）偏頭痛：以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為先兆的先兆性偏頭痛及家族性偏癱型偏頭痛，在頭痛發(fā)作前表現(xiàn)有短暫的（5～60分鐘）偏癱，同時(shí)可有偏身感覺障礙和/或語(yǔ)言障礙。但偏頭痛患者多為青少年，先兆后有劇烈的頭痛，頭痛性質(zhì)符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且多有家族史，尤其家族性偏癱型偏頭痛患者有明確的家族史。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作2.?鑒別診斷（4）其他：某些疾病偶爾也可出現(xiàn)發(fā)作性癥狀，應(yīng)注意鑒別。如多發(fā)性硬化的發(fā)作性癥狀可表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)等；梅尼埃病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐，伴有一側(cè)耳鳴、耳內(nèi)脹滿感，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)；某些顱內(nèi)接近皮質(zhì)或皮質(zhì)內(nèi)的占位性病變，如腦膜瘤和腦轉(zhuǎn)移癌等，可表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常、肢體力弱或抽搐等；低血糖、高血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫和小灶性腦出血也可能出現(xiàn)TIA的癥狀。診斷與鑒別短暫性腦缺血發(fā)作TIA是急性缺血性卒中的高危因素，應(yīng)給予足夠重視積極篩查病因及危險(xiǎn)因素，全面評(píng)估，積極給予相應(yīng)治療，同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則值得注意的是，患者就診時(shí)出現(xiàn)的尚未恢復(fù)的神經(jīng)功能缺損發(fā)作，即使在此之前有恢復(fù)的情況，也應(yīng)按照急性缺血性卒中謹(jǐn)慎對(duì)待，不宜盲目等待其恢復(fù)而延誤了救治時(shí)間。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物（2）抗凝治療（3）其他治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：對(duì)非心源性TIA患者，建議給予抗血小板聚集治療而非抗凝治療。抗血小板一線藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，常見的不耐受情況包括消化道及皮膚的出血事件和胃腸道功能紊亂，并應(yīng)注意氯吡格雷抵抗。對(duì)于此兩種藥物不能耐受或存在氯吡格雷抵抗的患者，也可嘗試其他種類的抗血小板藥物，如替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)且ABCD2評(píng)分≥4分的非心源性TIA患者，可給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時(shí)間不超過3周。對(duì)于存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的急性非心源性TIA患者，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：原則：對(duì)非心源性TIA患者，建議給予抗血小板聚集治療而非抗凝治療?？寡“逡痪€藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，常見的不耐受情況包括消化道及皮膚的出血事件和胃腸道功能紊亂，并應(yīng)注意氯吡格雷抵抗。對(duì)于此兩種藥物不能耐受或存在氯吡格雷抵抗的患者，也可嘗試其他種類的抗血小板藥物，如替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（1）抗血小板聚集藥物：方案及治療時(shí)間：治療短暫性腦缺血發(fā)作TIA抗血小板方案治療時(shí)間發(fā)病24h內(nèi)，ABCD2評(píng)分≥4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不超過3周存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的急性非心源性阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不超過3個(gè)月其他TIA阿司匹林或氯吡格雷長(zhǎng)期1.?藥物治療（2）抗凝治療：在明確病因前，抗凝治療不應(yīng)作為TIA患者的常規(guī)治療。對(duì)于伴有瓣膜性心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）、風(fēng)濕性二尖瓣病變及人工機(jī)械瓣膜等的TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外），建議口服華法林（warfarin）抗凝治療。參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量，使INR控制在2.0～3.0。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者除華法林可選用新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。有出血傾向、消化道潰瘍、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾病的患者慎用抗凝治療。對(duì)于存在抗凝治療禁忌或拒絕接受抗凝治療的患者，應(yīng)使用抗血小板藥物治療，并可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。治療短暫性腦缺血發(fā)作1.?藥物治療（3）其他：可應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法、改善循環(huán)藥物、降纖藥物（如巴曲酶、降纖酶、蚓激酶）等但上述療法目前循證依據(jù)尚不充分，須遵循個(gè)體化原則治療。治療短暫性腦缺血發(fā)作2.?病因治療?對(duì)TIA患者要積極查找病因，針對(duì)可能存在的腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥等）進(jìn)行積極有效干預(yù)治療。同時(shí)應(yīng)建立健康的生活飲食方式，合理運(yùn)動(dòng)、避免酗酒、適度降低體重等。治療短暫性腦缺血發(fā)作3.?手術(shù)和介入治療?頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）