糞菌移植的臨床應(yīng)用

糞菌移植(yízhí)能治大病(dàbìnɡ)的-----“民間偏方”

共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布特點(diǎn)(tèdiǎn)及功能糞菌移植定義及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁腸道菌群分布(fēnbù)特點(diǎn)共三十五頁黏膜(niánmó)深層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌

黏膜表層(biǎocéng)：大腸桿菌和腸球菌

黏膜中層：雙歧桿菌和厭氧乳桿菌腸道菌群分布特點(diǎn)共三十五頁腸道菌群功能(gōngnéng)腸道菌群在調(diào)節(jié)代謝、調(diào)控炎癥、調(diào)控腸道上皮發(fā)育、誘導(dǎo)先天性免疫、參與物質(zhì)代謝等方面發(fā)揮重要作用腸道菌群紊亂與感染性疾病、免疫性疾病和代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系(guānxì)重建腸道菌群主要有三種途徑：抗生素、益生菌和FMT共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布特點(diǎn)(tèdiǎn)及功能糞菌移植定義及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁糞菌移植(yízhí)定義糞菌移植（FecalMicrobiotaTransplantation，F(xiàn)MT）：是從健康人糞便中分離功能菌群，然后移植到患者消化道，通過重建(zhònɡjiàn)患者腸道菌群而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的治療2012年，BorodyandKhoruts將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96共三十五頁糞菌移植(yízhí)發(fā)展史起源在中醫(yī)東晉（317~420年）時(shí)期，葛洪著《肘后備急方》記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治?。骸帮嫾S汁一升，即活?！泵鞔顣r(shí)珍所著的《本草綱目》記載了多達(dá)二十多種用人糞治病的療方用來治療嚴(yán)重(yánzhòng)腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等共三十五頁糞菌移植(yízhí)發(fā)展史發(fā)展在西醫(yī)1958年美國外科醫(yī)生BenEiseman等首次報(bào)導(dǎo)FMT治療嚴(yán)重偽膜性腸炎1983年FMT治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（ClostridiumDifficileInfection，CDI)1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達(dá)90%以上由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注2012年7月《美國胃腸病學(xué)雜志》重點(diǎn)推薦了Brandt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達(dá)98%，其中91%的患者通過(tōngguò)一次移植即可治愈2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬古霉素2014年，糞菌移植技術(shù)被美國《時(shí)代》周刊評(píng)為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布特點(diǎn)(tèdiǎn)及功能糞菌移植定義及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁糞菌移植(yízhí)適應(yīng)癥胃腸道疾病適應(yīng)癥難辨梭狀芽孢桿菌(gǎnjūn)感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI）炎癥性腸?。↖BD、UC）抗生素相關(guān)性腹瀉腸易激綜合征（IBS）復(fù)發(fā)性CDI壞死性小腸結(jié)腸炎頑固性便秘食物腸道過敏自身免疫相關(guān)性腸病共三十五頁糞菌移植(yízhí)適應(yīng)癥非胃腸疾病適應(yīng)癥帕金森病慢性疲勞綜合征多發(fā)性硬化肥胖癥代謝綜合癥肌痙攣-肌緊張障礙綜合重度抑郁癥嚴(yán)重失眠特發(fā)性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜(ITP)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口臭痤瘡共三十五頁糞菌移植(yízhí)作用機(jī)制大量補(bǔ)充腸道的有益菌抑制腸道的致病菌補(bǔ)充抗菌物質(zhì)補(bǔ)充免疫抗體(SIgA)調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善腸道的舒適度修復(fù)病變的腸黏膜下調(diào)或上調(diào)細(xì)胞因子補(bǔ)充各種(ɡèzhǒnɡ)消化酶促進(jìn)腸道的營養(yǎng)物質(zhì)吸收調(diào)節(jié)腸道菌群與腦的信號(hào)通路共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布特點(diǎn)及功能糞菌移植定義(dìngyì)及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁供體選擇(xuǎnzé)絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)未能提供知情同意書當(dāng)?shù)匚⑸锔腥?如致病性細(xì)菌、病毒、卵子和寄生蟲)正在患傳染病者惡性腫瘤化療者慢性(mànxìng)胃腸道疾病消化性潰瘍病胃食管返流病胃腸道息肉炎癥性腸病腸易激綜合征慢性便秘旅行者腹瀉當(dāng)前有胃腸道癥狀抗生素治療者免疫抑制藥物和生物制劑的治療者對(duì)腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動(dòng)力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)高風(fēng)險(xiǎn)的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險(xiǎn)行為等)相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)胃腸道外科手術(shù)史代謝綜合征糖尿病異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18-25歲之間，kg/m2)系統(tǒng)性自身免疫性疾病過敏性疾病(如哮喘和濕疹)慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛)神經(jīng)疾病共三十五頁糞菌移植(yízhí)成人供體的篩查類別項(xiàng)目血清學(xué)檢查1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套2.乙肝兩對(duì)半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.結(jié)核：T-spot4.病毒學(xué)檢測(cè)：CMV、EBV5.寄生蟲：寄生蟲全套6.食物過敏原（SIgE）7.炎癥指標(biāo)：CRP、ESR糞檢1.糞便常規(guī)+OB2.糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）3.糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、難辨梭菌toxinA/B4.病毒學(xué)：輪狀病毒抗原其他檢查1.胸片（結(jié)核）2.心電圖3.C13呼氣檢查4.腹部B超5.血壓測(cè)定共三十五頁糞菌移植(yízhí)受者的篩查類別項(xiàng)目血清學(xué)檢查1.血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套2.乙肝兩對(duì)半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.結(jié)核：T-spot4.病毒學(xué)檢測(cè)：CMV-DNA、EBV-DNA5.風(fēng)濕、免疫全套+ANCA6.炎癥指標(biāo)：CRP、ESR7.腫瘤標(biāo)志物：CEA8.食物過敏原（SIgE）糞檢1.糞便常規(guī)+OB2.糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）3.糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、艱難梭菌toxinA/B檢測(cè)4.病毒學(xué)：輪狀病毒抗原其他檢查1.胸片（結(jié)核）2.心電圖3.C13呼氣檢查（Hp）4.腹部B超5.CTE6.腸鏡+活檢+腸黏膜CMV-DNA檢測(cè)+腸黏膜TB-DNA檢測(cè)共三十五頁糞菌液的制備(zhìbèi)—器械準(zhǔn)備糞菌分離手術(shù)間無菌手套、手術(shù)衣滅菌器械（燒杯、燒瓶(shāopíng)、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布）治療盤50ml注射器×6支生理鹽水500ml×1袋共三十五頁糞菌液的制備(zhìbèi)流程方法一供菌者于術(shù)晨排新鮮糞便于滅菌容器中，稱取其中成形軟便部分約100g置于滅菌燒杯中加入約37℃生理鹽水25ml攪拌成勻漿狀用雙層無菌紗布過濾后得到棕黃色混濁液體，將其注入滅菌玻璃瓶中留存?zhèn)溆梅椒ǘ?0g新鮮糞便樣本放入容器中加生理鹽水250ml進(jìn)行攪拌將攪拌混勻后的糞菌液置于氮?dú)馍锕こ虖N內(nèi)分別用直徑2.0、1.0、0.5、0.25mm鋼絲濾網(wǎng)從粗到細(xì)逐級(jí)過濾以除去大顆粒(kēlì)物質(zhì)得到少渣菌液將少渣菌液冰上轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室，離心半徑6cm，6000r/min，離心15min，得到懸浮于溶液上1/2菌液所得菌液一般于室溫條件下直接用于FMT移植，也可加入無菌甘油后置于-80℃液氮中保存，最長(zhǎng)可保存８周共三十五頁糞菌移植(yízhí)的途徑經(jīng)鼻胃（腸）管或胃鏡活檢(huójiǎn)通道將糞菌液注至十二指腸，30min后可正常飲食經(jīng)結(jié)腸鏡活檢通道將菌液自回盲瓣開始，邊緩慢退鏡邊噴灑，直至糞菌液遍布全結(jié)直腸以100ml上清液隔日１次行保留灌腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下盲腸造口置管術(shù)建立菌液移植通道，此通道可留置使用，療效確切口服糞菌膠囊共三十五頁糞菌液的移植(yízhí)量成人(chéngrén)結(jié)腸移植量300ml，保留4h上消化道移植量為65-75ml<200ml治愈率80%，復(fù)發(fā)率6.2%>500ml治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7%共三十五頁糞菌移植(yízhí)方式的比較經(jīng)上消化道給予的問題黃金(huánɡjīnjīn)湯不可口臭味（異物）嘔吐等低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué)可能破壞局部的腸道正常菌群平衡共三十五頁糞菌移植方式(fāngshì)的比較結(jié)腸鏡優(yōu)勢(shì)直觀(zhíguān)評(píng)估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病“沖洗”異常宿主微生物群，促進(jìn)供者的微生物群植入減少腸道病變中的細(xì)胞因子實(shí)用性，安全，操作簡(jiǎn)單等共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布(fēnbù)特點(diǎn)及功能糞菌移植定義及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁糞菌移植(yízhí)的禁忌癥發(fā)熱腸梗阻、腸穿孔、腸出血胃及十二指腸潰瘍嚴(yán)重(yánzhòng)免疫缺陷者多器官功能衰竭共三十五頁糞菌移植(yízhí)的注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守糞菌移植的適應(yīng)癥、禁忌癥一定要簽署知情同意書糞便要新鮮，最好在1-2小時(shí)內(nèi)完成移植操作過程嚴(yán)格無菌糞菌移植術(shù)中術(shù)后密切觀察(guānchá)病情變化，操作動(dòng)作輕柔，防止腸穿孔等并發(fā)癥共三十五頁糞菌移植(yízhí)的安全性全世界已經(jīng)治療超過5000例，尚未報(bào)道嚴(yán)重的不良事件缺乏有效對(duì)照資料、無高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)FMT適用于治療常規(guī)(chángguī)手段治療失敗的腸道細(xì)菌相關(guān)性疾病，是選擇性治療，而不是治療普通疾病或者嚴(yán)重疾病的初級(jí)治療共三十五頁糞菌移植常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理糞菌移植后可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)對(duì)癥及補(bǔ)充電解質(zhì)液體，并尋找發(fā)生的原因操作過程中可能出現(xiàn)上下消化道黏膜損傷、出血、穿孔、感染，應(yīng)立即請(qǐng)外科會(huì)診防止正常糞便污染。供菌者留糞時(shí)間過長(zhǎng)而造成糞菌被污染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糞菌移植術(shù)其他可能發(fā)生的無法預(yù)料的或不能防范的并發(fā)癥對(duì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥者即刻轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)重癥病房觀察和治療共三十五頁糞菌移植術(shù)后隨訪(suífǎnɡ)移植日期/方式/量大便性狀大便次數(shù)便血脈搏體溫HbESRCRP內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)總體評(píng)價(jià)T-W評(píng)分Mayo評(píng)分移植術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后2周術(shù)后3周術(shù)后4周術(shù)后2月共三十五頁糞菌移植的成功(chénggōng)標(biāo)準(zhǔn)（UC）糞菌移植有效標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（在糞菌移植2w時(shí)進(jìn)行評(píng)估）糞常規(guī)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及粘液明顯減少或正常2w時(shí)復(fù)查腸鏡示腸道黏膜病變顯著好轉(zhuǎn)結(jié)合患者癥狀及腸鏡結(jié)果，行Mayo評(píng)分，以Mayo評(píng)分比基線值（移植前一天）下降≥30%及≥3分，且便血的評(píng)分降幅≥1或該項(xiàng)為0分或1分，作為糞菌移植治療有效的標(biāo)準(zhǔn)共三十五頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸道菌群分布特點(diǎn)及功能糞菌移植定義(dìngyì)及發(fā)展史糞菌移植適應(yīng)癥糞菌移植的方法糞菌移植的安全性及效果評(píng)估糞菌移植展望共三十五頁糞菌移植(yízhí)的未來通過DNA測(cè)序檢測(cè)明確具體的功能菌群,進(jìn)行特異性的菌群移植,可能會(huì)提高移植的安全性FMT所構(gòu)造的菌群間相互作用的微環(huán)境,是否是治療有效的關(guān)鍵FMT能否會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的變異FMT能否會(huì)引起(yǐnqǐ)繼發(fā)性炎癥性疾病,甚至是腫瘤FMT途徑多樣化，適應(yīng)性提高共三十五頁總結(jié)(zǒngjié)利用FMT治療疾病的歷史雖然久遠(yuǎn)，但是人類對(duì)腸道菌群認(rèn)識(shí)還很少，F(xiàn)MT的適應(yīng)證、有效性、安全性和機(jī)制尚待深入研究，推進(jìn)(tuījìn)標(biāo)準(zhǔn)化FMT尚待更大努力FMT的重要療效是吸引醫(yī)生和微生物學(xué)家為之探索的不竭引力隨著微生態(tài)時(shí)代的逐步靠近，F(xiàn)MT不再只是老故事，而是具有重要療效的新技術(shù)