循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐課件

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐循證臨床實(shí)踐舉例(治療性)病案

52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復(fù)發(fā)過1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展。聽說干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐循證第一步：提出問題提出可回答的治療問題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少復(fù)發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進(jìn)展）？有那些副作用？即：干擾素（干預(yù)措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾?。┦欠癖劝参縿▽?duì)比因素）能防止該病的進(jìn)一步進(jìn)展（結(jié)果事件）？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐注意應(yīng)限于治療問題

-避免混淆預(yù)后或其他病因、診斷等問題

-避免提出問題過于籠統(tǒng)：不能解決具體病人問題

-避免提出的問題過于具體、狹窄：難獲取到資料易于評(píng)價(jià)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館--其他相關(guān)的治療性研究數(shù)據(jù)庫如：ACPjournalclub,PubMed,EMbase等循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐結(jié)果1：?jiǎn)我辉佳芯孔C據(jù)檢索資源：PubMed（ClinicalQueries)檢索結(jié)果：2134篇

通過限制語言種類、人類、年限、隨機(jī)對(duì)照研究：共得到65篇文獻(xiàn)，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐結(jié)果2：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索資源：Cochrane圖書館2005年2期檢索結(jié)果：

--共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)413篇

--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5

*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有1篇與我們要解決的問題密切相關(guān)：

--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對(duì)復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)--作者：RiceGPA等。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐循證第三步：評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的基本內(nèi)容證據(jù)的真實(shí)性證據(jù)的重要性證據(jù)的實(shí)用性分為：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用單一研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐A單一研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

一、治療性研究結(jié)果是否真實(shí)？研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案？研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否夠長(zhǎng)？所有納入對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪？是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分析？是否采用雙盲？除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？組間基線是否可比？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐1、研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案？在本研究中

--標(biāo)題為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

--在一個(gè)研究中心采用現(xiàn)場(chǎng)快速掃描的方法，隨機(jī)分組。

--因此，我們可以認(rèn)為該研究符合上述標(biāo)準(zhǔn)，即是隨機(jī)對(duì)照研究，并且對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行了隱藏。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐2、研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否夠長(zhǎng)？所有納入對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪？理想狀況：所有試驗(yàn)的對(duì)象應(yīng)完成所有治療，并進(jìn)行結(jié)果分析

--每個(gè)病人的結(jié)果都將影響整個(gè)研究的最終結(jié)論。

--例如：病人接受某種試驗(yàn)治療因?yàn)楦弊饔枚гL，不包括這部分病人的結(jié)果分析，導(dǎo)致過高的估價(jià)治療效果。實(shí)際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長(zhǎng)期觀察的研究。

--許多客觀和主觀原因，研究對(duì)象會(huì)出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐注：意愿治療分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有納入隨機(jī)分配的病人，不管他是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中都應(yīng)被包括進(jìn)去。即（未完成A治療或改為B治療＋完成A治療）與（完成B治療＋未完成B治療或改為A治療）ITT的特點(diǎn)：

--按預(yù)先隨機(jī)分配的分組進(jìn)行分析，無論最終是否接受了原有的治療措施

--包括所有研究對(duì)象循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐ITT的缺點(diǎn)：

--如果未遵循給定的隨機(jī)分組的病人較多，則兩組之間的差異將縮小，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加。

--采用此方法得出結(jié)果無顯著差異，不能確定是治療措施無效果還是不依從者太多循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐為了維護(hù)隨機(jī)化的效果，我們應(yīng)該采用“意向性分析”

--即：所有病人按最初分組的情況進(jìn)行分析，無論他們是否接受了被分配的方案。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐失訪能接受的失訪？

--通常失訪率不能超過10％，

--特殊情況下失訪率不能超過20％。判斷推廣對(duì)結(jié)果的影響：

--失訪的原因

--嚴(yán)格處理：將試驗(yàn)組失訪的病人作無效，對(duì)照組失訪的病人作有效處理后，重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如果結(jié)果仍和原來的結(jié)果一致則認(rèn)為是真實(shí)的。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐依從性？

--通常依從者應(yīng)大于80％

--本研究依從程度如何？（大于80％）依從性的評(píng)價(jià)

--數(shù)藥片

--測(cè)血藥濃度

--尿檢的方法循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐本研究失訪情況：失訪的原因?qū)φ战M（358例）治療組（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情惡化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失訪4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)總數(shù)31(8.7%)26(7.2%)共失訪57例（8％），隨訪者大于90％，因此，結(jié)果可以接受。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐觀察期足夠長(zhǎng)，避免假陰性結(jié)果

--例如：評(píng)價(jià)干擾素對(duì)多發(fā)硬化的治療效果，如僅隨訪觀察1月，則不可能達(dá)到治療終點(diǎn)的目的。

--過長(zhǎng)或過短都是不適宜的

--確定應(yīng)根據(jù)研究目的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)來決定。在本研究中：

--本研究觀察期為39月（36月治療，3月的隨訪）根據(jù)我們對(duì)多發(fā)硬化癥和干擾素的了解，此觀察期的設(shè)定是合理的。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐3、是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分析？在本研究中，研究者對(duì)結(jié)果的分析，采用意向性分析的方法對(duì)入組的全部病人的有關(guān)結(jié)果進(jìn)行了分析。對(duì)照組治療組副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（與干擾素）相關(guān)：注射局部肌肉壞死，類似感冒癥狀，高血圧循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐4、治療措施和結(jié)果測(cè)量是否采用盲法本研究盡管是一個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究。但事實(shí)上干擾素注射經(jīng)?？僧a(chǎn)生局部反應(yīng)

--也就是說，醫(yī)生可能通過這些局部反應(yīng)猜到病人可能接受的治療，從而導(dǎo)致測(cè)量性偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性本研究結(jié)果的評(píng)價(jià)是盲法評(píng)價(jià)—提供病人保健的不同組的醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，因此，避免了可能出現(xiàn)的測(cè)量性偏倚。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐5、除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？在本研究中兩組其他措施一致其他藥物的作用，如激素進(jìn)行標(biāo)化本研究采用雙盲的治療措施，避免了干擾和沾染。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐6、試驗(yàn)前組間的基線情況是否一致？本研究安慰劑組與干擾素組之間病人

--性別

--年齡

--病程

--診斷SPMS的平均時(shí)間

--平均EDSS評(píng)分等無明顯差異（P>0.05）。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)

二、治療必研究結(jié)果的重要性如何？治療效果的大小？治療效果的準(zhǔn)確度如何？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐1、治療效果的大?。坑性S多方法用于治療研究結(jié)果的評(píng)價(jià)

--治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評(píng)價(jià)治療研究的指標(biāo)

--相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）

--相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）

--絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）

--NNT：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險(xiǎn)的病人數(shù)（numberneededtotreat）。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機(jī)對(duì)照研究效果比較安慰劑治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（CER）干擾素治療33個(gè)月時(shí)殘疾的發(fā)生率（EER）相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）需治療病人人數(shù)（NNT）本研究50%39%22%11%9假設(shè)試驗(yàn)(降低1萬倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐結(jié)果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑絕對(duì)降低致殘率11%；RRR為22%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑相對(duì)降低致殘率22%；NNT為9，即需用干擾素治療多發(fā)硬化癥病人9例，可免于1例此類病人發(fā)生殘疾。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐B系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以用（但并非必要）統(tǒng)計(jì)方法—Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)在有關(guān)重要性和實(shí)用性上與單一研究證據(jù)評(píng)價(jià)是一樣的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)與單一研究證據(jù)有區(qū)別循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：此系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的：干擾素是否較安慰劑對(duì)成人復(fù)發(fā)緩解期多發(fā)硬化癥在減少病人復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展更有效檢索資源：

--Cochrane多發(fā)硬化組試驗(yàn)登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；

--Pubmed(從1966年1月至2000年12月)；

--EMBASE（從1985年1月至2000年12月）；

--這些文章的參考文獻(xiàn)；

--同時(shí)聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐對(duì)于檢索到的此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)：納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法，用復(fù)合干擾素（α、β）治療PRMS，用皮下或肌內(nèi)注射方式數(shù)據(jù)收集和分析：共有4位系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員獨(dú)立對(duì)研究質(zhì)量和數(shù)據(jù)的提取進(jìn)行了評(píng)價(jià)結(jié)果：

--該系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入合格研究7個(gè)共1215人

--2年隨訪率為919例（76%）

--無超過2年的隨訪治療資料

--無生活質(zhì)量方面資料報(bào)告循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐作者結(jié)論：

--干擾素治療復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化1-2年的效果有限。納入研究對(duì)象的特點(diǎn)：

--研究時(shí)間：1986-1995--性別：男、女

--年齡：18-57歲

--病程：>1年，2年至少發(fā)作1次

--復(fù)發(fā)-緩解期病人；兩次復(fù)發(fā)之間的穩(wěn)定期循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否有方法學(xué)方面的描述？

-檢索和納入所有相關(guān)研究的方法

-評(píng)價(jià)單個(gè)研究證據(jù)的方法各研究之間的結(jié)果一致性如何？統(tǒng)計(jì)分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個(gè)患者的資料還是單個(gè)研究綜合資料循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？

--該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

--因此，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否找出和包括了所有相關(guān)的研究試驗(yàn)？該系統(tǒng)評(píng)價(jià)查詢

--Cochrane多發(fā)硬化組試驗(yàn)登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；

--PubMed(從1966年1月至2000年12月)；

--EMBASE（從1985年1月至2000年12月）；

--這些文章的參考文獻(xiàn)；

--同時(shí)聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者，相關(guān)的公司

--手檢

--因此，納入的研究較全面，但是否納入了其他主和的文獻(xiàn)？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐單個(gè)研究的真實(shí)性是否被評(píng)價(jià)？

--該系統(tǒng)評(píng)價(jià)：共有4位系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員獨(dú)立對(duì)研究質(zhì)量和數(shù)據(jù)的提取進(jìn)行了評(píng)價(jià)

--因此，單個(gè)研究的真實(shí)性被嚴(yán)格評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐各研究之間結(jié)果的一致性如何？