2019ACCAHAHRS房顫管理指南更新要點解讀

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新要點解讀、目錄2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究32019ACC/AHA/HRS心房顫動管理指南隆重發(fā)布2019心房顫動管理指南涵蓋新的知識和已發(fā)表的臨床研究、基礎(chǔ)研究以及評論性文章，納入更多的治療策略和新型藥物。新指南取代了2019ACC/AHA/ESC房顫管理指南和2019年之后的兩次更新2019年3月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合發(fā)布了2019心房顫動管理指南新指南系統(tǒng)總結(jié)了房顫的疾病危害房顫常與結(jié)構(gòu)性心臟病和其他慢性疾病緊密聯(lián)系房顫導(dǎo)致更多的血栓事件、更高的住院率和血液動力學(xué)的紊亂5房顫患者卒中風(fēng)險升高5倍3房顫患者心衰風(fēng)險升高3倍2房顫患者癡呆風(fēng)險升高2倍，死亡率升高2倍2房顫患者住院時間增加2倍新指南詳細分析了房顫嚴重的經(jīng)濟學(xué)負擔房顫的治療費用昂貴，引發(fā)嚴重的經(jīng)濟負擔$8700房顫患者每年的治療費用增加8700美元$260億每年美國因房顫導(dǎo)致的治療費用達260億270萬-610萬房顫將影響美國270-610萬成年人，在未來的25年這個數(shù)字還將翻倍新指南從六個方面進行系統(tǒng)闡述特定患者房顫治療心率控制與復(fù)律血栓栓塞預(yù)防臨床評估房顫病理生理機制未來研究方向房顫的分類新指南對于抗凝治療有哪些推薦內(nèi)容呢？新指南對于房顫患者抗凝治療的Ⅰ類推薦推薦推薦等級證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險IB推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

·華法林IA

·達比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推薦華法林抗凝治療，初始時每周監(jiān)測INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次IA無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑IC治療間期重新評估是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險IC平衡未植入機械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風(fēng)險IC啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IB房撲抗栓治療推薦和AF一致IC新指南對于房顫患者抗凝治療的Ⅱ和Ⅲ類推薦推薦推薦等級證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為0，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分≥2且慢性腎臟病到達終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbC房顫PCI術(shù)，應(yīng)考慮植入金屬裸支架以最短化雙聯(lián)抗血小板治療時間IIbC血運重建及CHA2DS2-VASc評分≥2，建議氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III：無獲益C植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群III：有害B

房顫合并CKD患者的抗凝新指南明確指出：

房顫抗凝治療需評估風(fēng)險與獲益無論陣發(fā)性、持續(xù)性、有癥狀或無癥狀的房顫都將顯著增加血栓性卒中的風(fēng)險房顫抗凝治療需評估患者的卒中風(fēng)險與獲益風(fēng)險獲益CHADS2和CHA2DS2-VASc評分內(nèi)容及卒中風(fēng)險分層之異同新指南推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險新指南指出：

CHA2DS2-VASc評分可以更好地識別低風(fēng)險患者CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分危險因素5項8項（增加了女性、年齡65-74歲和血管疾病三項危險因素）評分范圍0-6分0-9分女性1-9分差異1.CHADS2=1分被認為是“中度”風(fēng)險，但其不能鑒別那些最低風(fēng)險的患者2.歸因于既往卒中CHADS2=2分的患者實際風(fēng)險要高得多1.對CHADS2評分0-1的患者有更好的識別能力2.更明確的指導(dǎo)抗凝治療3.尤其對老年女性，可以重新分配從低到高的風(fēng)險，以決定治療策略劣勢優(yōu)勢新指南對于抗凝藥物的推薦有哪些更新呢？新指南對抗凝藥物的推薦有兩點關(guān)鍵變化01抗凝藥物尤其是新型口服抗凝藥物地位提升02抗血小板藥物的地位進一步下降新指南明確指出：新型口服抗凝藥對比華法林有顯著優(yōu)勢

可預(yù)測的藥代動力學(xué)較少的藥物相互作用新型口服抗凝藥物(NOAC)不存在飲食因素影響顱內(nèi)出血風(fēng)險更低迅速橋接非腸道抗凝治療，無需初始化過程達比加群150mg療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班對比華法林未達到優(yōu)效性檢驗RELY研究：達比加群150mgbid優(yōu)于華法林，但達比加群110mgbid不劣于華法林

ROCKETAF研究：利伐沙班不劣于華法林，但在意向性分析中，尚未達到優(yōu)效性三大研究證實新型口服抗凝藥物的有效性和安全性：

RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究試驗RELY1、2達比加群ROCKETAF3利伐沙班ARISTOTLE4阿派沙班劑量150mgbid110mgbid20mgod5mgbid 平均CHADS2評分2.13.52.1

低（0-1）3,916(32%) 03,100(34%

中（2）4,225(35%) 925(13%)3,262(36%)

高（3~6）3,949(33%) 6,205(87%)2,758(30% 平均TTR64%55%62%主要終點（ITT）卒中或全身性栓塞優(yōu)效↓35%(P<0.001)非劣效↓10%(P=0.29)非劣效↓12%(P=0.12)優(yōu)效↓21%(P=0.01)缺血性卒中顯著降低↓24%(P=0.03)無顯著性↑11%(P=0.35)無顯著性↓6%(P=0.58)無顯著性↓8%(P=0.42)出血性卒中顯著降低↓74%(P<0.001)顯著降低↓69%(P<0.001)顯著降低↓41%(P=0.024)顯著降低↓49%(P<0.001)出血大出血↓7%(P=0.31)↓20%(P=0.003)↑4%(P=0.58)↓31%(P<0.001)顱內(nèi)出血↓59%(P<0.001)↓70%(P<0.001)↓33%(P=0.02)↓58%(P<0.001)新指南引用Meta分析：

對比華法林與抗血小板藥物在卒中預(yù)防中的療效和安全性新指南引用了一篇2019年發(fā)表于AnnalsofInternalMedicine的Meta分析目的探討抗栓藥物對房顫患者卒中預(yù)防的有效性和安全性數(shù)據(jù)來源2019-2019年發(fā)表的隨機對照試驗，對非瓣膜性房顫患者的抗栓藥物觀察，隨訪時間超過3個月數(shù)據(jù)合成納入29項研究，28044例患者，平均年齡71歲，隨訪時間1.5年結(jié)論調(diào)整劑量的華法林顯著優(yōu)于抗血小板藥物（RR39%，95CI22%-52%）Meta分析結(jié)果：

華法林在房顫卒中預(yù)防中優(yōu)于抗血小板藥物抗血小板藥物更優(yōu)調(diào)整劑量的華法林對比抗血小板藥物相對風(fēng)險降低(95%CI)研究華法林更優(yōu)Meta分析顯示：調(diào)整劑量的華法林優(yōu)于抗血小板藥物Meta分析結(jié)果：

抗血小板藥物被證實在房顫卒中預(yù)防中并無獲益抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑更優(yōu)除SPAF-1研究，沒有研究證實阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中獲益抗血小板藥物對比安慰劑或?qū)φ战M相對風(fēng)險降低(95%CI)研究Mete分析顯示：95%CI跨過0，可見阿司匹林在降低卒中風(fēng)險中并無實際作用新指南中關(guān)于CKD患者使用抗凝藥物的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評分≥2且慢性腎臟病到達終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbC不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III：無獲益C新指南對于抗凝治療的中斷與橋接以及非藥物治療有哪些推薦呢？新指南中關(guān)于抗凝治療中斷與橋接的闡述房顫患者發(fā)生出血事件或需要接受外科或介入治療時通常需要中斷抗凝治療中斷抗凝的持續(xù)時間和重新啟動抗凝的時間需要綜合患者的血栓事件風(fēng)險、手術(shù)嚴重程度和圍術(shù)期出血風(fēng)險關(guān)于口服抗凝藥物橋接劑量調(diào)整的肝素或低分子肝素的證據(jù)基礎(chǔ)還較為薄弱應(yīng)用達比加群酯時臨床如何與其他抗凝藥物轉(zhuǎn)換？26停用華法林，待INR≤2.0，立即起始達比加群CrCl≥50ml/min時，達比加群停藥前3天開始給予華法林30ml/min≤CrCl＜50ml/min時，達比加群停藥2天前給予華法林二者合用時，INR>2時，停用達比加群轉(zhuǎn)換后的最初一個月，嚴密監(jiān)測INRVKAs達比加群達比加群VKAs達比加群末次給藥12小時后開始下一次治療時間前2小時內(nèi)服用達比加群酯（持續(xù)靜脈肝素）停藥時服用達比加群酯達比加群腸外抗凝腸外抗凝達比加群新指南關(guān)于非藥物治療預(yù)防卒中的推薦意見左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源目前有兩種常用的經(jīng)皮治療方法堵塞左心耳經(jīng)心臟手術(shù)的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考慮的 IIb,C目錄

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究3國內(nèi)外房顫管理指南不斷更新頒布2019201920192019ESC心房顫動指南2019美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP92019加拿大心房顫動指南2019心房顫動抗凝治療中國專家共識2019ACCF/AHA心房顫動管理指南2019EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南2019AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南北美與歐洲房顫管理指南的推薦意見漸趨統(tǒng)一卒中風(fēng)險評估：推薦使用CHA2DS2-VASc評分

抗凝藥物選擇：新型口服抗凝藥地位進一步提升不同抗凝藥物評價：阿哌沙班得到歐美指南的高度認可歐洲美國新指南與歐洲房顫管理指南的推薦意見漸趨統(tǒng)一2019ESC房顫指南：卒中風(fēng)險評估推薦使用CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc評分在識別“真正低風(fēng)險”的房顫

患者中更優(yōu)，并且可能在識別卒中和血栓栓塞患者中與CHADS2評分一樣優(yōu)秀或更勝一籌2019ESC房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險評估(CHA2DS2-VASc評分)0≥2評估出血風(fēng)險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑：華法林不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫1抗凝治療與出血風(fēng)險HAS-BLED臨床評分ESC-2019房顫治療指南HAS-BLED≥3分提示抗凝治療中出血風(fēng)險高需特殊注意或密切觀察2019ESC房顫指南：NOAC的推薦優(yōu)先于華法林推薦意見推薦類別證據(jù)級別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaA2019加拿大房顫指南對NOAC的評價ABC預(yù)防卒中風(fēng)險效果方面，達比加群酯和阿哌沙班療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班與華法林相似大出血風(fēng)險方面，達比加群酯和利伐沙班不多于華法林，而阿哌沙班低于華法林三種新型口服抗凝藥相對華法林更方便使用、且顱內(nèi)出血更低當需要OAC治療時，相比華法林，患者應(yīng)該優(yōu)選應(yīng)用達比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班2019ESC房顫指南：抗血小板藥物地位進一步降低2019年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB證據(jù)有限目前沒有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率風(fēng)險接近抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險接近，特別是對老年患者更是如此目錄

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究3RE-VERSEAD研究設(shè)計aPTT,活化部分凝血活酶時間;dTT,稀釋凝血酶時間;ECT,蛇靜脈酶凝結(jié)時間;TT,凝血酶時間;Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.;Pollacketal.Thromb

Haemost.2015Jul;114(1):198-205.12h24h次要終點24小時內(nèi)止血

(非-ICH)操作/手術(shù)期間止血入院A組:

無法控制的出血B組:

急診手術(shù)或操作2次給藥間基線5g依達賽珠單抗

(2×2.5g靜脈注射)0–15min30d90d

隨訪

血栓事件重啟抗凝死亡率aPTT/TT達比加群血漿濃度免疫原性2h4h1h~20min以dTT

和ECT測定的4小時內(nèi)最大逆轉(zhuǎn)率主要終點采血時間點N=301N=202劑量可逆轉(zhuǎn)RE-LY研究中測得的高達第99百分位的達比加群濃度當量允許納入極危重的患者38RE-VERSEAD研究結(jié)果：

依達賽珠單抗可快速、有效、持續(xù)逆轉(zhuǎn)達比加群的抗凝作用aPTT=活化部分凝血活酶時間；

dTT=稀釋凝血酶時間第10/90百分位數(shù)第5/95百分位數(shù)中位數(shù)和25/75百分位數(shù)正常測試上限依達賽珠單抗給藥后時間A組：無法控制的出血(N=293)dTT(s)B組：急診手術(shù)或操作(N=195)dTT(s)110706050403010090801h2h4h12h24h基線兩劑給藥間10–30

min0依達賽珠單抗

2×2.5g120301h2h4h12h24h基線兩劑給藥間10–30

min0依達賽珠單抗給藥后時間依達賽珠單抗2×2.5g110706050401009080120Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.39RE-VERSEAD創(chuàng)傷患者隊列中的研究結(jié)果依達賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達比加群抗凝作用的效果所有患者均只接受一次依達賽珠單抗治療，逆轉(zhuǎn)達比加群的抗凝效果達100%，且無藥物相關(guān)不良事件發(fā)生，血栓栓塞事件發(fā)生率低，與RE-VERSEAD整個隊列研究結(jié)果一致。A組B組頭部創(chuàng)傷骨盆/髖部骨折多發(fā)傷其他傷害患者數(shù)80344839621年齡中位值(年)808182827276肌酐清除率

(毫升/分鐘)54(40-84)64(44-86)55(43-81)57(40-80)82(66-111)49(30-88)CV并發(fā)癥的比率(%)96.388.295.892.383.395.2同時接受抗血小板治療比率(%)16.38.814.65.133.323.8血流動力學(xué)不穩(wěn)定的比率(%)23.8N/A+2.1