迎接等級醫(yī)院評審PPT課件

1、.1，分級醫(yī)院審查，常州第一人民醫(yī)院醫(yī)療處主君。2，昨夜西風(fēng)枯萎綠樹，獨自登上高樓眺望天愛路。3、1、2級綜合醫(yī)院審查標準(2012板塊)實施細則框架和特點。第4，8/6/2020章，第1章醫(yī)院職能任務(wù)，第2章醫(yī)院服務(wù)，第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改善，第5章護理管理共7章69節(jié)357條標準和監(jiān)測指標1-6章63節(jié)321條583款標準，醫(yī)院自我評價和改善，第2次綜合醫(yī)院現(xiàn)場審查7章共6節(jié)36條，第6、1-6章各章核心條款：為了保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對最基本、最經(jīng)常、最容易、最必須做的標準條款，以及不符合資格以上要求就可能影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益的標準，標記為“核心條款”的選擇項目：主要是

2、由于區(qū)域衛(wèi)生計劃及醫(yī)院功能任務(wù)限制，根據(jù)醫(yī)院自行決定。8，審查結(jié)果表達方式，審查結(jié)果為“5段表達方式”，E-n/a，衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院職能任務(wù)未批準的項目，或不同意的項目，9、標準條款的性質(zhì)后果，指導(dǎo)醫(yī)院，不斷提高日常管理和質(zhì)量，重點是內(nèi)涵管理和流程管理，通過跟蹤方法學(xué)檢查，PDCA等管理工具。11，2，審查管理工具，12，跟蹤檢查方法學(xué)Tracer Methodology，跟蹤方法學(xué)醫(yī)院評估：跟蹤患者的診療過程或跟蹤醫(yī)院的一個系統(tǒng)運行軌跡。醫(yī)院管理系統(tǒng)的健全性、配合性、嚴密性或缺失性、執(zhí)行力評價、醫(yī)院整體服務(wù)能力評價的醫(yī)院評價方法姜潮“患者安全”和“以患者為中心”的服務(wù)理念是此次醫(yī)院審查的

3、重要創(chuàng)新點之一。13，案件跟蹤選擇患者跟蹤以下標準中的哪些患者(但不限于此)？前5名疾病診斷患者的病情比較復(fù)雜的患者訪問當天手術(shù)或檢查當天或隔日出院的患者訪問當天或隔日出院的患者間接受專門治療的患者感染預(yù)防控制和藥物管理相關(guān)的患者(相關(guān)系統(tǒng)跟蹤評價)患者需要門診跟蹤治療的患者跟蹤訪問是什么？沿著患者接受診療服務(wù)的途徑跟蹤單位之間、部門之間的轉(zhuǎn)移情況，提供什么樣的重要護理或服務(wù)，徐璐其他服務(wù)之間的整合和協(xié)調(diào)效果確認服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的潛在問題，14，醫(yī)院檢查工作的核心問題是如何面對檢查組的跟蹤檢查。60%的檢查工作對各部門進行跟蹤檢查，因此，要了解跟蹤檢查方法、跟蹤檢查過程，更重要的是如何根據(jù)標

4、準規(guī)范執(zhí)行日常工作，以及跟蹤過程中不會出現(xiàn)問題的方法。15，臨床科：檢查方法(1)，1 2。確認現(xiàn)有記錄：輪班記錄、困難案例討論記錄本、死亡案例討論記錄本、危急值登記本、林爽路徑案件記錄本、不良事件上報告、品質(zhì)管制小組活動記錄本、工作學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄本、繁重案例結(jié)構(gòu)登記、上報記錄本等、16、檢查方法(2)檢查部門相關(guān)管理系統(tǒng)、診療例行程序、技術(shù)規(guī)范、重要案件的急救程序、各種計劃(包括消防、停電、死守、成批受傷/患者住院、值班人員替代等計劃)。4.現(xiàn)場審查：急救設(shè)備及其完善、急救藥品及其有效期、部門診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行、病房醫(yī)生趙霽、結(jié)構(gòu)和值班安排、手術(shù)分級管理和特殊診療許可制度執(zhí)行、醫(yī)生執(zhí)

5、業(yè)資格和登記情況。17，檢查方法(3)，5?，F(xiàn)場咨詢：對患者3360的責(zé)任醫(yī)生的認識，對診療計劃的認識，對健康教育知識的認識，住院感覺隨機詢問醫(yī)療人員：品質(zhì)管制基本知識和核心制度，相關(guān)法規(guī)及患者的合法權(quán)益，3茄子基本知識，急救知識，本科診療慣例，技術(shù)規(guī)范，林爽路徑，抗菌藥物管理，預(yù)約，18，檢查方法(4)，7。追蹤檢查：追蹤檢查之一：合理應(yīng)用抗菌藥物追蹤檢查2:手術(shù)患者安全管理：在手術(shù)室選擇當天手術(shù)案例，檢查制度實施情況，編寫手術(shù)風(fēng)險檢查者，巫醫(yī)和麻醉師的資格術(shù)前總結(jié)以及術(shù)前病例討論記錄知情同意和通知情況外科醫(yī)生對手術(shù)中可能發(fā)生的事故和并發(fā)癥的理解，醫(yī)院是否有相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。19、跟蹤檢查3

6、:電腦-患者爭議處理：財政部審查前一年的醫(yī)生-患者爭議支付發(fā)票中，選擇支付更多金額的5項醫(yī)療服務(wù)醫(yī)生-患者爭議管理檔案咨詢的管理程序和相關(guān)知識調(diào)查5名患者存檔案例檢查討論，糾正意見丑聞賠償及處罰系統(tǒng)實施和公開審查。跟蹤檢查4:危急值登記和報告：運行病例中獲得危急值的項目、病房危急值登記報告，對本秋值班醫(yī)生的相關(guān)制度的識別率檢查病歷記錄是否有相應(yīng)的處理措施，對報告部是否有相應(yīng)的記錄、職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定職能部門、是否有監(jiān)管記錄進行追究。20，跟蹤檢查5:不良事件登記和上報：檢查不良事件登記本中患者住院病歷檢查不良事件處理情況，檢查醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度的識別率跟蹤職能部門的相關(guān)登記和上報記錄調(diào)查職

7、能部門相關(guān)制度，檢查相關(guān)知識教育記錄調(diào)查職能部門的監(jiān)管記錄。跟蹤檢查6:林爽路徑管理：路徑管理中包括的病例調(diào)查病歷隨機選擇，確認路徑實施對相關(guān)醫(yī)療人員林爽路徑管理知識的掌握情況調(diào)查部門登記本和定期總結(jié)分析資料調(diào)查職能部門相關(guān)規(guī)定調(diào)查教育資料調(diào)查教練記錄整個醫(yī)院林爽路徑管理指導(dǎo)部、專家組名單和活動記錄現(xiàn)場調(diào)查對應(yīng)軍兵種公元前1年出院病例數(shù)、統(tǒng)計入診率。21，跟蹤檢查7:緊急急救程序和綠色通道：緊急患者分診，掛號等候診療接收緊急檢查緊急會診(多學(xué)科，時限，資格)易感或住院等全過程隨機遵循，詢問相關(guān)醫(yī)療人員相關(guān)制度的認知度。模擬現(xiàn)場：了解模擬急診室患者診療、醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)、多重學(xué)科合成機制，即我

8、們檢查模擬的方式。22，跟蹤檢查8:重癥醫(yī)學(xué)和管理隨機使用呼吸機患者的病歷檢查轉(zhuǎn)入標準前傳輸記錄的聯(lián)合會診記錄胃中分數(shù)記錄呼吸機使用知識的詢問呼吸機相關(guān)肺炎、多藥菌等知識咨詢時，確?；颊甙踩拇胧┒鄬W(xué)科領(lǐng)域會診制度的執(zhí)行尊重患者合法權(quán)益知識的咨詢功能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。，23，跟蹤檢查9:手術(shù)治療，手術(shù)和病歷，4級手術(shù)(移植物包括高附加值耗材)，重大手術(shù)，急救，計劃外再手術(shù)巫醫(yī)的許可資格，能力遵守(證明資料)病評估，術(shù)前討論，手術(shù)組醫(yī)生資格，手術(shù)組實施急診手術(shù)制度，在術(shù)后監(jiān)護記錄手術(shù)后病情重新評估及術(shù)后后續(xù)治療計劃的準備和地圖術(shù)后特殊治療征發(fā)并發(fā)癥的預(yù)防治療“骨關(guān)節(jié)、脊椎手術(shù)”的風(fēng)險評估

9、中，“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的慣例和措施是否可以預(yù)防？24，跟蹤檢查10:麻醉和跟蹤麻醉與許可資格和能力(中級以上)麻醉前患者，進行完整的病情評估(麻醉前病情評估的重點范圍，手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)前麻醉準備重點工作，診斷手術(shù)的麻醉選擇，麻醉風(fēng)險評估及優(yōu)缺點評估)為重大手術(shù)進行麻醉前討論)麻醉中，在術(shù)后鎮(zhèn)痛、危險等)、知情同意徐執(zhí)行手術(shù)安全驗證完成規(guī)范編寫麻醉書、過程麻醉中可能發(fā)生的事故及同時并發(fā)癥預(yù)防措施及處理規(guī)范和程序，執(zhí)行方案中輸血征兵費的規(guī)范；25，輸血追蹤檢查法，26，27，28，29，30，31，8/6/2020，PDCA周期，PPlan計劃，確定策略和目標，執(zhí)行活動計劃DDo，現(xiàn)場執(zhí)行

10、，實現(xiàn)計劃內(nèi)容檢查檢查檢查，執(zhí)行結(jié)果摘要，效果集中，確定問題活動措施小環(huán)境保護環(huán).34，F(xiàn)-發(fā)現(xiàn)問題，O-改進團隊構(gòu)建，C-明確當前流程和規(guī)范，U-問題的根本原因分析，S-可改進流程選擇，p計劃，d實施，C檢查，a，36，3，審查準備工作，37，1。設(shè)立審查組織2。組織學(xué)表及訓(xùn)練自學(xué)理解專題討論外出學(xué)習(xí)訓(xùn)練內(nèi)部訓(xùn)練，38，3。進行標準調(diào)查，進行自評，39；凡事都要分階段實行制度、流程、教育、執(zhí)行、教練、反饋、整頓、持續(xù)改進、“凡事要負責(zé)部門、業(yè)主、合作曹征機制”，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全.40，修訂、更新、補充工作制度385第四，醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改善概述，42、實施患者安全目標，加強患

11、者安全意識，規(guī)范患者安全目標管理制度，實施患者安全目標管理操作程序，單一目標評價。43，1。電源品質(zhì)管制系統(tǒng)，執(zhí)行重要標準條款，44，2.建立和完善進行脆弱性分析的應(yīng)急管理組織和指揮系統(tǒng)，醫(yī)院應(yīng)對的費翔事態(tài)和應(yīng)對戰(zhàn)略139個。45個，風(fēng)險評估表，常州市第一人民醫(yī)院部門災(zāi)害風(fēng)險評估表填寫日期：部門負責(zé)人：西餐填寫：46，47，3。醫(yī)療安全(不良)事件報告由醫(yī)療安全(不良)事件報告的主管部門修改醫(yī)療安全(不良)事件報告制度，醫(yī)療安全(不良)事件報告過程，賠償機制近兩年報告的藥物不良事件共549起，設(shè)備不良事件50起，輸血輸液反應(yīng)共13起4起。建立高風(fēng)險技術(shù)運營賦權(quán)管理高風(fēng)險技術(shù)運營權(quán)限管理系統(tǒng)，確

12、定審批程序，確定高風(fēng)險技術(shù)目錄需要審批信息個人技術(shù)檔案中的審批、審批路徑。49，5。建立計劃外再手術(shù)管理相關(guān)管理系統(tǒng)和流程建立“計劃外再手術(shù)”將作為手術(shù)部門質(zhì)量評價的重要指標進行控制。而且，作為外科醫(yī)生資格評價、重新批準的重要依據(jù)，加強訓(xùn)練和管理，通知外科醫(yī)生“計劃外再手術(shù)”的管理制度。50，6。管理住院期間超過30天的患者，按照規(guī)定管理住院期間超過30天的患者管理規(guī)定和管理程序，制作報告，進行科室主任重點會診，并及時在科室質(zhì)量和安全管理小組。7.嚴格執(zhí)行“危機價值”報告系統(tǒng)和流程，及時修訂緊急價值報告系統(tǒng)，增加重要價值項目和內(nèi)容組織，實施培訓(xùn)，使醫(yī)療技術(shù)部門、護理人員和各級醫(yī)生能夠通過資訊系

13、統(tǒng)有效地識別和確認本部門的“重要價值”項目和內(nèi)容。根據(jù)流程報告和記錄，記錄、責(zé)任、人員、處理、記錄、52，8。多藥耐藥細菌管理將持續(xù)改善，多藥耐藥細菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度、相關(guān)標準運行過程、加強多部門合作機制，加強多藥耐藥細菌感染管理信息化手段，及時監(jiān)測多藥耐藥細菌發(fā)生的時間。53，9。輸血管理和改善輸血和建立輸血相關(guān)管理制度建立林爽輸血預(yù)警系統(tǒng)建立信息化輸血管理系統(tǒng)。54，部門管理，醫(yī)生因素，信息化管理，醫(yī)院管理，1。管理和改善林爽路徑，在主任思想上不重視，沒有相關(guān)部門教練機制，醫(yī)生操作不熟練，主動性不足，積極性不足，臨床路徑工作認識不足，認為臨床路徑不能治病，過于呆板，電子臨床路徑工作速度慢的影響因素，軟件設(shè)置不合理，實際操作程序復(fù)雜，電腦運行速度慢。 各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任3，加強林爽路徑培訓(xùn)或再培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員在電子林爽路徑運營4，林爽路徑管理委員會根據(jù)工作需要定期召開聯(lián)合會議，聯(lián)系軟件開發(fā)人員，提高軟件設(shè)置以滿足林爽部門和林爽的需要，增加賠償和處罰的強度，使臨床部門逐步了解臨床路徑的優(yōu)越性，經(jīng)過一系列改進措施，整個醫(yī)院電子臨床路徑工作的完成指標比以往有了很大提高， 但是一些部門每月完成的例子較少，所以需要找到更多其他原因，進一步改善，使電子林爽路線在我們醫(yī)院工作得更好，到七月末我們已經(jīng)在25個科設(shè)置了47個兵種。 實際上，開始