卒中后痙攣的綜合處理ppt課件

1、The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,劉元標(biāo) 博士 Wechat: efykfk,卒中后肌肉痙攣的綜合處理,1,內(nèi)容提要,卒中后肌肉痙攣的概述,肌肉痙攣患者的評(píng)估,肌肉痙攣的治療目的,肌肉痙攣綜合處理方法,Post-stroke Spasticity（PSS） 卒中后常見的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一,卒中后肌肉痙攣的概述,Muscle Spasticity 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

2、元）損害后出現(xiàn)的肌肉張力出異常增高的癥候群 是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙 伴有腱反射活躍（原因是牽張反射的興奮性增高） 痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也增高,卒中后肌痙攣的概述-定義,Spasticity: disordered sensorimotor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles 痙攣

3、-上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷以導(dǎo)致的感覺運(yùn)動(dòng)控制異常，表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)存在的肌肉不自主活動(dòng),卒中后肌痙攣的概述-定義（EU-SPASM）,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的表現(xiàn),卒中后肌痙攣的概述：對(duì)患者的影響,整體功能障礙,難以完成精細(xì)動(dòng)作,反應(yīng)遲鈍、協(xié)調(diào)困難，易跌倒,強(qiáng)直痙攣易發(fā)壓瘡,隨意運(yùn)動(dòng)難以完成,影響步態(tài)和ADL,降低生活質(zhì)量,疼痛和關(guān)節(jié)攣縮,肌肉緊張度增高 胸壁 側(cè)方抬起上肢受限、穿衣困難 屈肘肌群 肘關(guān)節(jié)伸展困難、受限，穿衣困難 屈腕肌群腕關(guān)節(jié)伸展困難 屈指肌群 主動(dòng)或被動(dòng)張手困難，取放物體、局部清潔衛(wèi)生困難,卒中后肌痙攣的概述-表現(xiàn),肌肉緊張度增高 腘繩肌 膝關(guān)節(jié)伸展困難 股四頭肌 膝關(guān)節(jié)僵直步態(tài)

4、小腿后方肌群步行時(shí)地面廓清困難，足內(nèi)翻 大腿內(nèi)側(cè)肌群 行走時(shí)兩腿交叉、難以分開完成清洗,卒中后肌痙攣的概述-表現(xiàn),急性期,慢性（長期改變）,卒中,癱瘓,制動(dòng) 肌肉短縮,軟組織粘彈性改變攣縮,廢用,CNS可塑性改變 *脊髓 *脊髓上,肌肉過度活躍,痙攣 痙攣性攣縮 肌張力障礙,卒中后肌痙攣的概述-自然病程,綜合性治療措施包括 康復(fù)治療 藥物治療（Cost-effective） 手術(shù)治療 通常采用外周和中樞策略相結(jié)合的治療方針 外周：物理治療技術(shù)（牽伸、手術(shù)）以增加肌肉長度 中樞：藥物治療,卒中后肌痙攣的概述,卒中發(fā)病率居高不下（每年新增250萬患者） PSS發(fā)病率17%43%65%（Sommer

5、feld DK, 2004; Urban PP, 2010; Watkins CL, 2002；McGuke JR,1999）,卒中后肌痙攣的概述,肌肉痙攣,興奮度提高 興奮度增加 傳入神經(jīng)階段 區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元 下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路 抑制減少 Renshaw細(xì)胞反覆抑制 Ia 抑制性中間神經(jīng)元 Ib 傳入纖維 神經(jīng)元內(nèi)在物質(zhì)改變,卒中后肌痙攣的概述-機(jī)制,綜合評(píng)估 區(qū)分上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的各種表現(xiàn)存在與否 痙攣（Spasticity） 痙攣性共同收縮（Spastic contraction） 痙攣性肌張力障礙（Spastic dystonia） 肢體共同運(yùn)動(dòng)（Synergistic lim

6、b patterns ） 肌力減退（Weakness） 軟組織攣縮（Soft tissue contracture） 上述異常所導(dǎo)致的功能性活動(dòng)障礙程度 被動(dòng)牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及個(gè)體的主動(dòng)/被動(dòng)功能,肌痙攣的評(píng)估,Gomez-Medina O, 2011; Yelnik AP, 2010,患者/照料者 自我評(píng)估,QOL 總體結(jié)局評(píng)估 參與 依賴性 功能狀態(tài) 照料者負(fù)擔(dān),肌痙攣患者的評(píng)估,16,.,改良Ashworth痙攣分級(jí),尚無一致結(jié)論 通過薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)肌肉痙攣評(píng)估的指標(biāo)主要針對(duì)痙攣程度、ROM，而對(duì)活動(dòng)或整體功能關(guān)注不足 對(duì)于改良Ashworth量表用于下肢肌肉痙攣評(píng)估有矛盾的結(jié)果 評(píng)

7、估者之間可靠性和長期隨訪評(píng)估的可靠性欠佳 因此，基本認(rèn)為改良Ashworth量表對(duì)于痙攣的評(píng)估缺乏足夠的信度和效度 （Alibiglou L, 2008; Blackburn M, 2002; Pandyan AD, 1999）,肌痙攣患者的評(píng)估-改良Ashworth,Tardieu量表（Yelnik AP，2010；Gracies, JM, 2000） 評(píng)估時(shí)患者仰臥位，頭部置于中立位 評(píng)估特定肌肉三種不同伸展速度（V1, V2, V3）=最慢-最快 每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度以X/Y表示： X：0-5級(jí) Y：出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的角度 由于不同速度下牽張反射的強(qiáng)度不同，所以通過不同的速度被動(dòng)移動(dòng)

8、肢體，可以誘發(fā)出不同的反應(yīng)強(qiáng)度而能夠比改良Ashworth的評(píng)估法更加準(zhǔn)確地測定牽張反射,肌痙攣患者的評(píng)估-Tardieu Scale,Tardieu量表 評(píng)估特定肌肉三種不同伸展速度（V1, V2, V3）=最慢-最快 速度： V1：用盡可能慢的速度，要求小于重力作用下肢體自然下落的速度 V2：相當(dāng)于重力作用下肢體自然下落的速度 V3：用極可能快的速度，要求速度大于重力作用下肢體自然下落的速度,肌痙攣患者的評(píng)估-Tardieu Scale,Tardieu量表 每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度以X/Y表示 X的評(píng)分： 0：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力感 1：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度阻力，但無確定位置 2：在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程

9、中的某已確定位置上突感阻力，然后阻力減小 3：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力10s，肌肉出現(xiàn)疲勞性陣攣 5：關(guān)節(jié)幾乎固定,肌痙攣患者的評(píng)估-Tardieu Scale,不及時(shí)處理或處理不善可遺留后遺癥 疼痛 膀胱和直腸功能障礙 畸形 攣縮 由于疲勞而影響認(rèn)知功能 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用非藥物治療措施 物理治療和作業(yè)治療 手術(shù)治療,肌痙攣的治療目的-及時(shí)治療的重要性,ADLs Seating Comfort Contracture；Loss of ROM Negative impact on function Bone deformity Pain Skin Hygiene,痙攣的繼發(fā)性后果,

10、可影響功能并導(dǎo)致持續(xù)存在的不良后果 肌力不均衡持續(xù)存在 肌肉/肌腱攣縮 關(guān)節(jié)或骨骼變形 拮抗肌肌力不足 要求被動(dòng)牽伸（6/24 hrs） 以維持肌肉長度 (Tardieu 1988) 、預(yù)防嚴(yán)重?cái)伩s變形 (Eames 1999) 跨關(guān)節(jié)肌力異常 持續(xù)處于異常體位，增加額外的能量消耗，導(dǎo)致功能異常，影響患者自身及照料者的QOL,肌痙攣的治療目的-及時(shí)治療的重要性,跨關(guān)節(jié)肌力異常,踝關(guān)節(jié)和踞下關(guān)節(jié) 馬蹄足、馬蹄內(nèi)翻足、馬蹄外翻足畸形 內(nèi)收肌和髂腰肌痙攣 髖關(guān)節(jié)半脫位甚至脫位 髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)一定角度(如50%)半脫位，基本上不能避免最終出現(xiàn)完全脫位 (Reimers 1987) 骨盆不平衡最終導(dǎo)致作

11、為平衡障礙 慢性疼痛,肌痙攣的治療目的-及時(shí)治療的重要性,肌肉痙攣的益處 伸膝肌群痙攣有助于站立和轉(zhuǎn)移 維持肌容積、減緩肌肉萎縮速度 減少骨質(zhì)疏松發(fā)生率或發(fā)展速度 減少深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì),肌痙攣的治療的臨床決策,Treat PSS whenever it becomes disabling or problematic 僅針對(duì)可能導(dǎo)致功能障礙、影響患者功能或?qū)е虏l(fā)癥的肌肉痙攣,結(jié)合主動(dòng)目標(biāo)和被動(dòng)目標(biāo) 改善患者的姿勢和體位控制能力 提升運(yùn)動(dòng)能力 緩解疼痛 預(yù)防攣縮 降低照料難度,肌痙攣的治療目的,屈肘畸形： 被動(dòng)目標(biāo)：方便局部清潔護(hù)理、預(yù)防攣縮 主動(dòng)目標(biāo)：期待上肢運(yùn)動(dòng)功能改善,基礎(chǔ)功能較差的

12、患者 改善體位、提升依從性 減少痙攣導(dǎo)致的疼痛、減輕照料者負(fù)擔(dān)、降低護(hù)理難度 預(yù)防并發(fā)癥（攣縮、癱瘓肢體的習(xí)得性費(fèi)用） 基礎(chǔ)功能良好的患者 上肢 ADL 移動(dòng)能力 其他,肌痙攣的治療目的-具體目標(biāo)設(shè)定,基礎(chǔ)功能良好的患者 上肢 改善抓握和松手 提升夠取物體、頭頂或過頭的活動(dòng) 減輕活動(dòng)時(shí)的肩痛 ADL 提升患者ADL的獨(dú)立能力 加快完成ADL活動(dòng)的速度、提升效率,肌痙攣的治療目的-具體目標(biāo)設(shè)定,基礎(chǔ)功能良好的患者 移動(dòng)能力 提高步行速度、平衡能力、質(zhì)量和安全性 避免關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常、長期活動(dòng)導(dǎo)致的損傷 其他 提升運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效率 減少用藥量、減少副作用,消除誘因 運(yùn)動(dòng)療法和其他物理治療等康復(fù)治療 藥

13、物治療 化學(xué)去神經(jīng)治療（肉毒毒素） 神經(jīng)溶解治療（神經(jīng)阻滯） 矯形器 外科手術(shù)處理,肌痙攣綜合處理方法,強(qiáng)化藥效的措施 肉毒素注射后NMES 恢復(fù)生物力學(xué)特征 支具或矯形器 牽伸，包括系列支具 改善運(yùn)動(dòng)控制 機(jī)器人輔助 神經(jīng)促進(jìn)技術(shù) FES 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練 水療,肌痙攣綜合處理方法-康復(fù)治療技術(shù),融入功能性活動(dòng) CIMT 神經(jīng)假體技術(shù) 增強(qiáng)耐力 水療 平板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 循環(huán)訓(xùn)練 其他 電針治療 生物反饋 物理因子治療（超聲、振動(dòng)、冷熱療）,肌痙攣綜合處理方法-措施選擇策略,局灶性,多灶性,區(qū)域性,全身性,肉毒毒素 苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),肉毒毒素 苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù) 口服藥物,鞘內(nèi)用藥

14、 肉毒毒素 苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),鞘內(nèi)用藥 口服藥物 以局部功能障礙為主的全身性 肉毒毒素 苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),運(yùn)動(dòng)療法是卒中后肌肉痙攣的首要治療方法(KrutulyteG, 2003) 抗痙攣體位(竇祖林, 2003) 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 患肢全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的被動(dòng)活動(dòng)，2次/日 被動(dòng)牽張訓(xùn)練 被動(dòng)、緩慢地長時(shí)間牽拉痙攣的集群，可激活對(duì)痙攣的抑制作用 站立訓(xùn)練 利用電動(dòng)起立床、站立架或平行杠 可結(jié)合使用斜板，以牽拉小腿三頭肌群 每次30-60min，2次/日,肌痙攣綜合處理方法-運(yùn)動(dòng)療法,支具使用,支具使用,支具使用,冷療法 冷水浴、冰袋或冰塊 通過抑制肌梭的活動(dòng)，降低神經(jīng)傳導(dǎo)及其速度，

15、增加軟組織及關(guān)節(jié)的粘彈性 可在肢體運(yùn)動(dòng)前使用 熱療法 蠟療；或經(jīng)70-80C水浸泡的毛巾包裹患處 水療 溫水、水的浮力和水壓的聯(lián)合作用,肌痙攣綜合處理方法-其他物理治療,下肢伸肌牽伸,肌肉痙攣的藥物治療,影響藥物選擇的因素 肌肉痙攣的嚴(yán)重程度 肌肉痙攣的分布范圍 是否存在合并癥 某些藥物可能導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退 藥物價(jià)格因素 是否同時(shí)使用其他藥物 可樂尼定與替扎尼定具有協(xié)同降壓作用 丹曲林與他汀類合用具有肝毒性,口服/全身用藥: A Brief History,1950: 第一個(gè)苯二氮卓類藥物合成 1966: Baclofen（巴氯芬療效得到證實(shí)） 1974: 丹曲林用于肌肉痙攣治療得到批準(zhǔn)

16、1980: 替扎尼定 ：肌張力調(diào)節(jié)藥物,當(dāng)代治療選擇: 口服全身性用藥,Baclofen Benzodiazepines,Tizanidine,Dantrolene,Tizanidine,Benzodiazepines,妙納,40,.,巴氯芬（力奧來素、郝智） 作用機(jī)制：模擬GABA的作用 與GABA受體結(jié)合 抑制鈣離子與突觸前膜的結(jié)合 可能直接作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜的極化狀態(tài) 半衰期：3.5小時(shí) 應(yīng)用指證 脊髓型肌肉痙攣 不用于腦源性肌肉痙攣,Gracies JM， 1997；Young RR,1997; Meythaler JM,1997,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,巴氯芬（力奧來素、郝智）

17、 副作用 一過性嗜睡 頭暈 肌力減退、力弱 疲勞感 劑量 起始劑量5mg TID 逐漸加量至最大40mg TID,Gracies JM， 1997；Young RR,1997; Meythaler JM,1997,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,巴氯芬鞘內(nèi)注射 劑量： 25ug/日，可增至200ug/日,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,丹曲林（硝苯呋海因鈉） 作用機(jī)制：減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放 減弱肌肉的興奮-收縮偶聯(lián) 顯著降低位相性牽張反射 主要影響快速收縮肌纖維的活動(dòng) 半衰期：8.7hrs,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,丹曲林（硝苯呋海因鈉） 臨床指征 腦源性肌痙攣 脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥

18、 臨床禁忌癥 COPD 心功能不全，尤其是心肌病導(dǎo)致的新功能不全 用法 25mg/日，逐漸增量,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,地西泮（安定） 作用機(jī)制：促進(jìn)GABA的突觸后作用 無直接的GABA作用 僅在GABA有效傳遞時(shí)，發(fā)揮類GABA的簡介效應(yīng) 半衰期：27-37hrs，首次代謝的半衰期延長 適應(yīng)證：脊髓源性肌肉痙攣 劑量： 2-10mg，TID-QID,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,氯硝西泮 臨床效應(yīng) 減少夜間痙攣 降低被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)的阻力 緩解反射亢進(jìn) 過多鎮(zhèn)靜 抗焦慮作用 劑量 0.5-1mg，HS,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,替扎尼定（組胺H2受體阻滯劑） 作用機(jī)制 激動(dòng)中

19、樞2腎上腺素受體，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸前抑制，降低強(qiáng)直性痙攣狀態(tài) 激動(dòng)脊髓2腎上腺素受體，明顯減弱傷害性神經(jīng)元放電，產(chǎn)生長時(shí)間的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用 減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處沒有直接的作用,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,替扎尼定（組胺H2受體阻滯劑） 臨床指征 脊髓源性肌痙攣與巴氯芬療效相當(dāng) 腦性肌痙攣與巴氯芬、地西泮有更好的耐受性 劑量 口服：1-2mg起始，后每次增加1-2mg 間隔68小時(shí)重復(fù)給藥，一般每日三次 最高單日劑量：36mg,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,與巴氯芬或安定對(duì)癥治療的對(duì)比,與巴氯芬或安定功能評(píng)價(jià)的對(duì)比,凱萊通與對(duì)照組療效及副作用對(duì)比,肌松劑 環(huán)苯扎林 美他沙酮 美索巴莫 檸檬酸鄰甲苯海拉明 鹽酸乙哌立松(eperisone HCL) 氯唑沙宗 其他藥物 加巴噴丁 鹽酸賽庚啶,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,神經(jīng)化學(xué)阻滯治療 神經(jīng)溶解技術(shù) 石炭酸 無水酒精 化學(xué)去神經(jīng)技術(shù) 肉毒毒素 作用持續(xù)時(shí)間：36個(gè)月,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,肉毒毒素作用過程,肉毒毒素注射部位,確定靶肌肉，準(zhǔn)確地將藥物注射入靶肌肉。 采用EMG技術(shù)或電刺激技術(shù)，即將注射用針電極刺入預(yù)定的靶肌肉，然后被動(dòng)活動(dòng)該肌肉觀察是否有相應(yīng)的肌電活動(dòng)，或給予電刺激，觀察是否可以用最小的電流量誘發(fā)靶肌肉的收