YCJ-宮頸腫瘤.ppt

1、宮頸腫瘤，長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院易村犍，2008年度諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者哈拉德楚豪森，了解宮頸上皮內(nèi)腫瘤變化的定義、病因、病理臨床表現(xiàn)、診斷、治療。 熟悉宮頸癌的病因、病理、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后、隨訪及預(yù)防。 掌握宮頸癌的分期、臨床表現(xiàn)和診斷、治療。 目的探討Purpose and requirements是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變。 反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。 宮頸上皮內(nèi)腫瘤變化cervicalintraepithelialneoplasia、CIN、CIN有兩種生物學(xué)行為：病毒誘發(fā)的病變多因素誘發(fā)的病變，自然消退很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌，癌變潛能可發(fā)展為浸潤(rùn)癌子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS診斷系統(tǒng)2 .鱗狀

2、上皮細(xì)胞異常，非典型鱗狀上皮(atypical squamous cell ASC )，輕度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-gradesquamousintraepitheliallesionlsil )相當(dāng)于CIN1， 嚴(yán)重鱗狀上皮內(nèi)病變(high-gradesquamousintraepitheliallesionhsil相當(dāng)于CIN2，CIN3，CIN病因Etiology，病因流行病學(xué)性生活障礙過(guò)早的16歲吸煙經(jīng)濟(jì)狀況下降性傳播疾病目前研究較多的是HPV感染和子宮頸組織學(xué)的特殊性HPV感染、HPV為DNA病毒，其中有許多亞型低危險(xiǎn)型： 6、11、42、43、44高風(fēng)險(xiǎn)型： 16、18、31、33

3、、35、39、45、51等的CINII和III主要與HPV16、18、33有關(guān)，子宮頸組織學(xué)的特殊性在于1 .正常宮頸上皮的生理宮頸陰道部扁平上皮宮頸管圓柱上皮的宮頸外口是交接部位的原始鱗柱交接部或鱗柱邊界(squamo-columnar junction SCJ )。轉(zhuǎn)化區(qū)、2 .交接部位隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位。 生理性鱗柱交接部：位移的SCJ。 3 .轉(zhuǎn)化區(qū)：是原始SCJ和生理性SCJ之間的區(qū)域。 該區(qū)域細(xì)胞增殖活躍，是宮頸癌的好發(fā)區(qū)。 移行帶的形成機(jī)制，鱗狀上皮化生Squamous metaplasia，宮頸柱狀上皮受陰道酸性的影響，柱狀上皮下未分化存留細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀

4、上皮脫落，取代被復(fù)層鱗狀上皮。 宮頸陰道部鱗狀上皮直接進(jìn)入柱狀上皮和基膜之間，柱狀上皮完全脫落被鱗狀上皮替換，稱為鱗狀上皮化。 鱗狀上皮化，Squamous epithelization，病理學(xué)診斷和分級(jí)，級(jí)級(jí)輕度非典型增生中度非典型增生重度和原位癌上皮下1/3層上皮下1/32/3層為上皮全層核增大、核異常增大、核質(zhì)比例、增大核染色、深染核染色、深染核分裂相多、核分裂相多、細(xì)胞極性保存細(xì)胞極性仍無(wú)極性、病理特征、子宮頸上皮細(xì)胞部分和大部分不同程度的異型其特征：異型細(xì)胞為從基底膜以上向表面延伸的異型性、核增大、核分裂相增加細(xì)胞輕度非典型增生(CIN級(jí))，細(xì)胞異型性輕，*異常增生細(xì)胞位于上皮層下l

5、3，*中、表層細(xì)胞正常，中度非典型增生(CIN級(jí))，*細(xì)胞異型性明顯，*異常增生細(xì)胞僅限于上皮層下23，不及表層。 基膜完整，重度非典型增生(CIN級(jí)) *細(xì)胞異型性顯著，*異常增生細(xì)胞可擴(kuò)張到上皮層23以上或全層。 基膜完整、宮頸原位癌(CIN級(jí)) cervical carcinoma in situ、早期浸潤(rùn)癌：原位癌區(qū)別僅限于上皮內(nèi)，基膜完整。 區(qū)別于重度非典型增生：細(xì)胞異型性比重度非典型增生嚴(yán)重。 原位癌波及腺體的是原位癌。原位癌常與非典型增生、早期浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在，診斷時(shí)應(yīng)注意，臨床表現(xiàn)，早期無(wú)癥狀陰道排液增加接觸性出血體征：無(wú)病灶。 局部紅斑白色上皮； 或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)、診斷、

6、子宮頸刮宮細(xì)胞學(xué)檢查(pap smears )的最簡(jiǎn)單輔助檢查法. 1941年開(kāi)始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了重大貢獻(xiàn)，診斷、陰道鏡檢查可了解病變部的血管狀況、子宮頸活組織檢查確診的方法。高風(fēng)險(xiǎn)型HPV檢查、診斷、CIN治療、子宮頸錐切除術(shù)、女性生殖系三大惡性腫瘤、宮頸癌占首位。 原位癌的高峰年齡為30-35歲，浸潤(rùn)癌的高峰年齡為50-55歲。 中國(guó)地區(qū)的分布農(nóng)村比城市高，山區(qū)比平原高。 在長(zhǎng)期癌前病變階段，年輕患者的發(fā)病有增高的傾向。 二、子宮頸癌(cervical cancer )、子宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖(根據(jù)1973-75、1990-92中國(guó)死因調(diào)查)、cancersofthefe

7、malereproductivetract 3360 fer lay et al.globo can 2000 ii WHO 2001 (www.dep.iarc.fr )，宮頸癌危險(xiǎn)因子研究的歷史1800s:性行為相關(guān)1960s-80s:感染因子(HSV-2 ) 1980s-90s:發(fā)現(xiàn)HPV和宮頸癌相關(guān)1990s-:被認(rèn)為是宮頸癌主要病因的99.7%的宮頸癌，能檢出高風(fēng)險(xiǎn)HPV DNA持續(xù)HPV的高度250，危險(xiǎn)率(ARP )超過(guò)95% HPV(-)者幾乎不發(fā)生宮頸癌第一類行為危險(xiǎn)因素：性生活過(guò)早，多數(shù)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位下降、營(yíng)養(yǎng)不良和性混亂等第二類生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒、衣原

8、體等各種微生物感染。 遺傳因素：目前對(duì)宮頸癌可能存在家族聚集現(xiàn)象的研究還很少。 宮頸癌病因的研究病毒與宮頸癌、研究表明宮頸癌的發(fā)生與*單純瘡疹型病毒(HSC )有關(guān)，而流行病學(xué)不支持。 人巨細(xì)胞病毒(HCMV )參與，但證據(jù)不足。 近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)的發(fā)展，HPV與腫瘤的關(guān)系日益受到重視。宮頸癌病因的研究，1977年Laverty用電子顯微鏡觀察宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒Zur Hausen(1982 )，假設(shè)HPV與宮頸癌的發(fā)病國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量研究。 在(Zur Hausen，1991)(Anderson S，1997 )、1995年IAR

9、C研討會(huì)上，認(rèn)為HPV感染是宮頸癌的主要病因。 HPV與宮頸癌的關(guān)系是：“幾乎所有宮頸癌患者的病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)HPV病毒，證明HPV是宮頸癌的主要原因，使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。 ”“這是一個(gè)很好的例子?！?Jan M. Walboomers教授，HPV與宮頸癌的關(guān)系，宮頸癌是目前唯一病因明確的癌宮頸癌有望早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的宮頸癌徹底消滅感染性疾病，可預(yù)防、治療、治愈，關(guān)鍵是早期預(yù)防和消除HPV感染。 HPV感染的一些因素，HPV感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。 另外，大多數(shù)30歲前的女性在感染HPV9 15個(gè)月后通過(guò)自身免疫消除病毒。 持續(xù)感染HPV高風(fēng)險(xiǎn)型病毒的女性發(fā)

10、生子宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加了250倍。 持續(xù)感染HPV高風(fēng)險(xiǎn)型病毒是由CIN病變引起癌化并維持的必要條件。 關(guān)于HPV的感染形式，hpvdnainsitu雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性的信號(hào)，*彌漫性微粒型游離病毒：DNA位于宿主染色體外，呈現(xiàn)低水平的復(fù)制狀態(tài)。良性和癌前病變HPV DNA以游離形式存在的惡性腫瘤主要是HPV DNA整合到宿主細(xì)胞內(nèi)，HPV的發(fā)病機(jī)制、病毒基因組以附加體的形式潛在和底層細(xì)胞。 病毒的復(fù)制依賴于上皮細(xì)胞的分化，在基底層的上層細(xì)胞開(kāi)始復(fù)制，病毒的存在使細(xì)胞的形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，波及表皮全層就變成原位癌，進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)癌。 HPV和宮頸癌、HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感

11、染期、臨床癥狀期和與HPV相關(guān)的腫瘤期。 并非所有HPV感染者和CIN都能發(fā)展成癌癥，這主要取決于病毒因素、宿主因素和環(huán)境協(xié)同因素三個(gè)因素。 病毒因素主要看HPV的類型。 子宮頸癌有一系列癌前病變，其發(fā)生、發(fā)展由量向質(zhì)，由變化向突變。 典型的形式是非典型的增殖和原位癌。 與宮頸病變進(jìn)展相關(guān)的最重要宿主因子是免疫功能，其次是產(chǎn)次、激素和營(yíng)養(yǎng)狀況等。 影響宮頸病變發(fā)展的環(huán)境協(xié)同因子與宮頸癌的危險(xiǎn)因子基本一致，同時(shí)感染排他性傳播病原體，如衣原體也影響了病變發(fā)展的危險(xiǎn)性。 由于宮頸良性病變向浸潤(rùn)性宮頸癌的發(fā)展，大多數(shù)HPV感染者可以去除自發(fā)感染的HPV，不出現(xiàn)繼發(fā)病，只有持續(xù)性HPV感染與宮頸病變密切

12、相關(guān)。 同時(shí)，在感染HPV的CIN (宮頸上皮內(nèi)腫瘤)和宮頸癌患者體內(nèi)，普遍存在對(duì)HPV的低免疫狀態(tài)、組織的發(fā)生和發(fā)展，當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍伴有外來(lái)刺激時(shí)，會(huì)發(fā)生具有分化潛能的儲(chǔ)備細(xì)胞化生，進(jìn)而發(fā)生非典型增殖，如致癌因素進(jìn)一步作用，定位病理上，宮頸浸潤(rùn)癌Invasive carcinoma of cervix uteri鱗狀上皮癌(8085%) Squamous cell carcinoma，宮頸浸潤(rùn)癌、腺癌(15%) Adenocarcinoma病灶向外生長(zhǎng)。 內(nèi)生型：表面光滑或僅見(jiàn)輕度糜牒，整個(gè)宮頸段鼓脹成桶狀。 潰瘍型：火山口頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，藏于宮頸管。 鏡檢(鱗狀細(xì)胞癌

13、)，1 .鏡下早浸癌，浸潤(rùn)深度5mm以下，寬7mm，2 .宮頸浸潤(rùn)癌，超出上述測(cè)定范圍，網(wǎng)狀或塊狀融合浸潤(rùn)，病檢(宮頸腺癌)，巨大檢查來(lái)自宮頸管，宮頸管壁乳頭狀浸潤(rùn)的宮頸惡性腺瘤：亦稱微偏腺癌。 細(xì)胞無(wú)異型性，腺體多，大小不同，形態(tài)變化，含點(diǎn)狀突起，多浸潤(rùn)深肌層。 宮頸腺癌、病檢(鱗腺癌)是宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞來(lái)源腺癌和鱗狀上皮癌兩種成分儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)分化發(fā)展為腺細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞，轉(zhuǎn)移途徑、直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移沿陰道上升，波及子宮下段和子宮體，兩側(cè)為子宮旁組織、主、主、淋巴轉(zhuǎn)移率初步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初疲勞的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉氣孔、髂骨內(nèi)、髂骨外淋巴結(jié)。 繼發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼續(xù)疲勞的淋巴結(jié)有骶

14、骨前、髂骨總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。 臨床分期(1)、臨床分期(2)、臨床表現(xiàn)Clinical manifestation、癥狀1 .陰道出血尤其是接觸性出血，發(fā)生于性生活后或婦科檢查后。 (1)早期：出血量少的晚期：出血量多。 (2)外生型癌：出血快，血液量多。 內(nèi)生型癌：出血慢，血液量少。 (3)年輕患者也能表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)的老年患者絕經(jīng)后陰道出血。 臨床表現(xiàn)：2.陰道排液陰道排液增多，白色或血性，稀薄，如水樣或米沵狀，有腥味。 3 .晚期癌的癥狀： (1)侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門(mén)膨脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等。 (2)壓迫癥狀：嚴(yán)重時(shí)可引起輸尿管梗阻、腎盂積水，最后形成尿毒癥。(3

15、)疾病末期：惡液質(zhì)。 生命體征，早期病變，無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。 外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易接觸血。 內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管膨大，桶狀。 如果陰道浸潤(rùn)，陰道壁有多馀的生物，旁組織有浸潤(rùn)的話，兩側(cè)變厚，變成結(jié)節(jié)狀。 根據(jù)診斷、病史、癥狀和體征，詳細(xì)全身檢查和婦科三合診檢查。 輔助檢查：1.宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。 注意：宮頸移植帶刀片檢查是必要的。 涂膜用布氏菌染色，結(jié)果分為5個(gè)階段。 級(jí)以上重復(fù)刮刀或進(jìn)行宮頸活檢。TCT薄層細(xì)胞學(xué)檢查系統(tǒng)Thin-prep cytologic test，碘試驗(yàn)，將2碘溶液直接涂于宮頸和陰道黏膜，觀察碘染

16、色情況。 不著色的地方是陽(yáng)性，有助于提供活檢的部位。 陰道鏡檢查(Colposcopy )、宮頸刮痧細(xì)胞學(xué)檢查級(jí)或級(jí)以上，熒光監(jiān)測(cè)陽(yáng)性患者應(yīng)行陰道鏡檢查。 子宮頸和子宮頸管活組織檢查(Biopsy )是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。 選擇宮頸鱗柱交界處的3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行4點(diǎn)活檢，用小匙刮取宮頸管，活檢物和刮取物分瓶送病檢查。 宮頸錐切術(shù)(cervical conization )、宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，宮頸活檢為陰性活檢為原位癌，浸潤(rùn)癌不能排除，其他檢查、胸部x線攝影、膀胱鏡、直腸鏡檢查、MRI.BUS等，協(xié)助臨床分期確定，鑒別診斷、宮頸活檢是唯一確定的宮頸糜牒和宮頸息肉宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤、宮內(nèi)膜異位癥、宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移、宮頸鑒別為原發(fā)性宮內(nèi)膜癌，宮頸浸潤(rùn)癌處理(1)、冷刀錐切除(Cold-knife conization，CKC )、卵巢保留相關(guān)問(wèn)題：宮頸鱗癌引起卵巢轉(zhuǎn)移的概率極高對(duì)于術(shù)后可能需要放療的年輕患者，可將保留的卵巢移位到上腹部的側(cè)腹腔內(nèi)(游離卵巢動(dòng)靜脈后，將卵巢移植到上側(cè)腹壁放射到野外)。 宮頸浸潤(rùn)癌的處理(2)，2 .放射治療，術(shù)后證明給淋巴轉(zhuǎn)移者補(bǔ)充放射治療，3 .手術(shù)放射治療，大病灶的術(shù)前