七、四逆散.ppt

1、七、四逆散,陳建 福建中醫(yī)藥大學(xué),方藥煎服,【方藥】 甘草炙 枳實(shí)(破，水漬，炙干) 柴胡 芍藥 【煎服】 上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。,原文方解,【原文】 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318) 【原文】 柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī) 枳實(shí)行氣散結(jié)，調(diào)中焦之運(yùn)化 芍藥制肝益脾，和營(yíng)通痹 甘草和中緩急,一升一降，加強(qiáng)疏肝理氣之效。,功效主治,【

2、功效】疏肝和胃，透達(dá)郁陽(yáng) 【主治】肝胃氣滯，陽(yáng)郁致厥之證。 主癥：手足不溫，胸脅滿悶疼痛，或腹中痛，泄利后 重， 舌紅苔黃，脈弦或沉滑而弦。 副癥：或咳、或悸、或小便不利。,臨證思路,治療肝胃不和或肝脾不調(diào)的胃脘痛、泄瀉及肝郁氣滯的胸脅痛、腹痛等。 治療胃神經(jīng)官能癥，并用于泄瀉、痢疾、疝氣、蘭尾炎等。 治療肝炎、肝硬化、膽囊炎等。 治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎等婦科病證。 陽(yáng)氣內(nèi)郁之厥證。,醫(yī)案 （一）四肢厥冷案,龔某，女，83歲。發(fā)熱5天，頭昏痛，口干苦，渴飲，大便3天未行，小溲色紅而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。體溫38.3，苔白厚，脈弦有力。 按厥逆一證屬陽(yáng)虛不能達(dá)于四肢者為多，本證口干

3、苦而渴、小便紅，脈弦有力，與陽(yáng)虛之厥顯然有別。系病邪內(nèi)入已深，郁結(jié)已甚，故作四肢厥冷。年事雖高，仍須解郁泄熱，使邪去正復(fù)，厥逆自回。方用四逆散加味:,柴胡6克,白芍6克,枳實(shí)6克，甘草6克，甘菊12克，黃芩9克。 翌晨來(lái)診，體溫已正常(3.8),.昨日大便兩次，一宿安睡，今晨精神舒暢。續(xù)服上方一劑而愈。,醫(yī)案 （二）泄痢下重案,高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔赂雇聪吕凰?，倦怠無(wú)力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細(xì)菌生長(zhǎng)，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之: 柴胡9克，枳實(shí)9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。 4劑而愈。（王琦醫(yī)案）,

4、按語(yǔ):四逆散證本有“泄利下重”或然癥，傷寒來(lái)蘇集評(píng)價(jià)日:“今以泄利下重四字移至四逆下，則本方乃有綱目?！彼哪嫔⒕哂猩低ㄕ{(diào)之妙用，再加薤白通陽(yáng)，俾中焦氣機(jī)宣通，陽(yáng)氣外達(dá)，則泄利止。,醫(yī)案 （三）熱厥腹痛案,陳某某，男，35歲。開(kāi)始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風(fēng)寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細(xì)欲絕，重按有點(diǎn)細(xì)數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當(dāng)臍腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時(shí)滿床打滾，痛停時(shí)則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時(shí)發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認(rèn)為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無(wú)變化。余沉思良久，不敢

5、下,藥，又重按病人臍部，見(jiàn)其面色有痛苦狀，問(wèn)之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥: 柴胡9克，白芍18克，枳殼9克，甘草4.5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。 復(fù)診:上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細(xì)、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。,按語(yǔ):腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細(xì)，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細(xì)數(shù)，乃真熱假寒也。傷寒論云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也?！北景杆F(xiàn)，乃陽(yáng)氣郁遏于里，不達(dá)于外所致，正所謂“熱深厥亦深，熱微厥亦微”也。四逆散通利少陰之樞，暢達(dá)陽(yáng)郁。

6、但氣機(jī)暢利，陽(yáng)氣布護(hù)周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。,醫(yī)案 （四）脅痛(肋間神經(jīng)痛)案,孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時(shí)發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來(lái)飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，暖氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見(jiàn)異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B1、安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。處方: 柴胡9克，枳實(shí)6克，白芍9克，川楝子9克，白術(shù)9克，炙甘草5克。水煎服。,二診:上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再進(jìn)3劑，以圖鞏固。 按語(yǔ):肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若

7、情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如景岳全書(shū)說(shuō):“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也?！逼渫醋吒Z不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達(dá)氣機(jī)，為治氣滯脅痛之良方也。,醫(yī)案 （五）便秘案,傅某，男，28歲，1986年3月10日就診。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽(yáng)，潤(rùn)腸通便，投四逆散加味: 柴胡12g，枳實(shí)、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。 服4劑便通如常。,按語(yǔ):本案古謂“氣秘”，由陽(yáng)氣郁結(jié)，氣滯不達(dá)，大腸傳導(dǎo)遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦。類證活人書(shū)認(rèn)為“手足冷而便秘，小便赤”是“陽(yáng)證

8、似陰之候”。用四逆散疏達(dá)郁遏之陽(yáng)氣，通暢氣機(jī)，可謂切中病機(jī)，又加薤白、火麻仁以增潤(rùn)燥通便之功。,醫(yī)案 （六）盜汗案,黃某，男，41歲，1986年10月13日診?；颊咭灶^痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來(lái)求治?？滔骂^痛而沉重，口淡無(wú)味，胸悶不饑，時(shí)有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細(xì)。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方: 柴胡、炒枳實(shí)各9克，生白芍15克，云苓10克，佩蘭6克，生甘草2克。 服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個(gè)月。1年后追訪，未見(jiàn)再發(fā)。,醫(yī)案 （六）盜汗案,按語(yǔ):本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運(yùn)化失職，濕邪中阻

9、，郁而化熱，阻塞營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達(dá)土，氣機(jī)一開(kāi)，則濕熱可除，津無(wú)邪迫，而盜汗可愈。,醫(yī)案 （七）月經(jīng)疹案,劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年10月以來(lái)，每于經(jīng)前3-5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅，壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時(shí)，停藥后經(jīng)期前照發(fā)?？滔律噘|(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細(xì)滑，辨證為肝郁血熱，處方: 柴胡、炒枳實(shí)、黃芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。服4劑，疹點(diǎn)開(kāi)始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點(diǎn)消失，心煩諸證亦除，囑其以后3個(gè)月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。,醫(yī)案 （八）頭痛案

10、,江x，男，42歲，工人?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)兩側(cè)頭痛如錐，痛不可忍，以指壓之稍緩，每次痛2030分鐘，頭痛過(guò)后目脹、腦悶、泛惡、胸膺滿悶，移時(shí)復(fù)痛，坐臥不安，食不知味，二便不楊。舌質(zhì)深紅、略有白苔，脈弦有力。 診為肝胃之氣上逆，阻滯少陽(yáng)之脈。故調(diào)肝和胃治本，調(diào)血通絡(luò)以治標(biāo)。擬四逆散合四物湯加桃仁、紅花、石決明、代赭石。連服2劑，霍然而愈。,醫(yī)案 （九）胃痛案,劉x，男，35歲?；颊哂谝粋€(gè)月前突然發(fā)作胃脘部疼痛，每當(dāng)食后即作嘔，酸水上泛，口苦，屢治未效。舌中有黃膩厚苔，脈象弦滑。 辨證:舌中有黃膩厚苔，以部位而論為脾胃外侯;食后作嘔是里滯未消?？诳?、酸水上泛為肝氣橫逆。治宜疏肝理氣消滯而和胃。方用四逆

11、散加減: 柴胡9克，白芍9克，枳實(shí)9克，麥芽18克，神曲9克，厚樸6克(后下)，腹皮12克，法夏9克。二服而疼痛消失。,醫(yī)案 （十）慢性膽囊炎急性發(fā)作案,張某，女，40歲，農(nóng)民。因陣發(fā)性右季肋部疼痛引及右肩，伴惡寒發(fā)熱7天而入院。7天前患者自覺(jué)右脅部不適，繼則右脅肋處陣發(fā)性脹痛，伴寒熱往來(lái)，進(jìn)食后疼痛加劇，大便多日未解，小便短少色黃，舌苔黃厚膩，脈象弦急。入院后經(jīng)膽囊造影，診斷為“慢性膽囊炎”，此次系急性發(fā)作。 辨證:肝膽濕熱阻滯，氣機(jī)失調(diào)，腑氣不暢。治以疏肝利膽，通腑泄熱。方用四逆散加減:,柴胡9克，赤芍9克，白芍6克，枳實(shí)6克，甘草3克，黃芩6克，姜半夏9克，青皮4.5克，陳皮4.5克，郁金9克，川楝子9克，風(fēng)化硝9克(沖服) 服上藥7劑，疼痛消失，寒熱亦平，后未再反復(fù)。調(diào)理24天出院。,醫(yī)案 （十一）五更瀉案,王某，女，45歲，西北輕工業(yè)學(xué)院教師。患者每于黎明之前，腹痛即瀉，瀉后痛減，大便不成形，但也不是水瀉，內(nèi)有不消化食物。病后曾按命門(mén)火衰泄瀉應(yīng)用“四神丸”及 “人參養(yǎng)臟湯”治療，效果不顯。診其脈弦而緩，舌淡苔薄白。據(jù)訴每逢情緒激動(dòng)、工作緊張之時(shí)易犯。認(rèn)為屬于土壅木郁泄瀉，乃肝木乘土、脾虛肝