容量反應(yīng)性評估新進展ppt課件.ppt

1、容量反應(yīng)性評估進展,1,概念,容量狀態(tài)： 靜態(tài)指標，指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反映前負荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(如全心舒張末期容積)進行評估,2,容量反應(yīng)性： 動態(tài)指標，反映擴容后的效果，即前負荷的儲備，是前負荷與心功能狀況的綜合反映。擴容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(1015)提示容量反應(yīng)性良好,3,功能性血流動力學(xué)監(jiān)測（廣義） 是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測各項指標。結(jié)合患者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動態(tài)觀察機體血流動力學(xué)現(xiàn)有和儲備情況，從而指導(dǎo)治療,4,包括： 容量負荷試驗 被動抬腿試驗 中心靜脈壓的動態(tài)改變 正壓通氣時左室心輸出量改變,5,概念,功能性血

2、流動力學(xué)監(jiān)測（狹義） 是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，以此預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的反應(yīng)結(jié)果，進而對循環(huán)容量狀態(tài)進行判斷的血流動力學(xué)監(jiān)測方式,6,包括： 下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡稱下腔或上腔變異率) 主動脈峰值血流速變異率(APeak) 收縮壓變異率(SPV) 每搏量變異率(SVV) 脈壓變異率(PPV),7,6h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(指南),CVP 812 mm Hg（右側(cè)頸內(nèi)靜脈） (使用呼吸機者為1215 mm Hg) MAP65 mm Hg ScvO20.70（右側(cè)頸內(nèi)靜脈） 每小時尿量30 ml,8,常規(guī)的血液動力學(xué)監(jiān)測的局限性,C

3、ORBP 失血量達到18%以下時可以通過提高阻力來保持相對正常的MAP 臨床監(jiān)測中尚無簡便易行的容量指標監(jiān)測心臟前負荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標 CVP PAWP,9,CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應(yīng)心臟前負荷，會受到心室順應(yīng)性、血管張力、機械通氣等因素的影響 高達50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳酸水平升高）,10,容量負荷試驗,通過短時間內(nèi)快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)變化 在容量負荷試驗中出現(xiàn)： 心率下降、血壓升高時，提示循環(huán)狀態(tài)改善 混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提示有效血

4、流量的增加,11,容量負荷試驗的局限性： 僅有一半血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者對容量負荷試驗有反應(yīng) 對于容量負荷無反應(yīng)的患者會增加其發(fā)生肺水腫的危險,12,被動抬腿試驗（passive leg raising，PLR）,被動抬腿試驗?zāi)M了內(nèi)源性快速補液 半臥位PLR前的基線體位為半臥位45，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45持續(xù)1min（即半臥位PLR）,13,特點： 效應(yīng)可逆；相對安全；受心律失常、患者自主呼吸影響??；1min左右達到最大效應(yīng) 國外研究中多采用超聲監(jiān)測PLR后每搏量(SV)的變化；我國劉云、邱海波等用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術(shù)，評估半臥位PLR預(yù)測容

5、量反應(yīng)性 對于嚴重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感,14,中心靜脈壓的動態(tài)改變,Magderu研究顯示： 當(dāng)吸氣時CVP下降超過1 mmHg，胸腔內(nèi)壓下降超過2 mmHg，能較為準確地預(yù)測出患者對容量負荷的反應(yīng),15,王小亭、劉大為認為： 用CVP評估感染性休克患者容量反應(yīng)性有指導(dǎo)意義 當(dāng)CVP無法良好預(yù)測容量反應(yīng)性時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、右室舒張末容積指數(shù)（ GEDVI）有指導(dǎo)意義 對于正壓通氣患者，CVP動態(tài)變化有時不能準確預(yù)測心臟對容量的反應(yīng),16,收縮壓變異率(SPV)、每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV),SPV= (SPmax-SPmin)(SPmax +SPmin

6、)2100 SVV= (SVmax-SVmin)(SVmax+SVmin)2 100 PPV= (PPmax-PPmin)(PPmax +PPmin )2 100,17,SVV和PPV由PiCCO監(jiān)測儀自動計算產(chǎn)生 SPV則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇30 s內(nèi)的最大與最小SP人工計算而得到 SVV也可以用Vegileo監(jiān)護儀測得,18,機理,機械正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動脈阻力、順應(yīng)性)都不會迅速變化影響SP和PP，那么心臟搏動時動脈SP和PP的變異就直接地反映了每次心搏時左室SV的變化,1

7、9,SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負荷后心排出量(CO)就會增加。 因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測心臟對容量負荷反應(yīng)的能力 ，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的敏感性,20,Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman,21,上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率,SVC塌陷指數(shù)= (呼氣時D

8、max-吸氣時Dmin)呼氣時D100 IVC直徑呼吸變異率= (Dmax-Dmin)(Dmax +Dmin )2100 IVC膨脹指數(shù)： (吸氣時Dmax-呼氣時Dmin)呼氣時Dmin100,22,反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度 通過經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）來測量 右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或消失 無創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測，在我國應(yīng)用少,23,對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示 用超聲心動和多普勒測量SVC塌陷指數(shù)和CO，10 ml/kg 擴容 by 6% 羥乙基淀粉 in 30 min SVC塌陷指數(shù)大于36 作為對容量負荷有反應(yīng)的標準，敏感性90，特異性100 ,24,FHP（狹義）的特點,它們均以心肺交互作用為基本原理 ，綜合考慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運動對血流動力學(xué)的影響作用，因而對病人循環(huán)狀態(tài)的評價更全面、更準確 不同于在某一時間點得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某一時間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，所以它們是動態(tài)的指標,25,FHP是預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體現(xiàn)了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負荷狀態(tài) 絕大部分FHP只可應(yīng)用于控制性機械通氣的病