脊髓損傷康復-PPT課件.ppt

1、1,脊髓損傷康復,2,內容,解剖學復習 概述 臨床表現 功能評定 康復治療 預后,3,后正中溝,后外側溝,前外側溝,前正中裂,椎管內 上平枕骨大孔與延髓相連 成人平第1腰椎下緣下端 新生兒平第3腰椎 表面溝、裂 膨大(二個),頸膨大 C3,4-T1,2,腰骶膨大 T12,L1-S3,解剖學復習,4,脊髓節(jié)：每一對脊神經所附著的節(jié)段 （31個） 頸(C)節(jié) 8個 胸(T)節(jié) 12個 腰(L)節(jié) 5個 骶(S)節(jié) 5個 尾(C0)節(jié) 1個,脊髓節(jié)及其與椎骨的對應關系,5,馬尾,脊髓圓錐,脊髓圓錐 脊髓的末斷變細 馬尾 椎管下段 腰、骶、尾部的脊神經前、后根在穿出相應的椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距

2、離而形成,6,終絲,終絲 為無神經組織的細絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨的背面,7,后角 側角(僅見于T1-L3節(jié)段) 前角,灰質連合中央管,外側部,脊髓的內部結構,后角: 從后向前：后角邊緣核、膠狀質、后角固有核、胸核 含聯絡神經元 中間帶: 中間帶外側核交感神經中樞 中間帶內側核與內臟感覺有關 前角運動神經元: 位置內側群：支配軀干肌 外側群；支配四肢肌 功能: -運動神經元：支配梭外肌（軀干、四肢?。?-運動神經元：支配梭內肌,中間帶(前后角之間),灰質(“H”形灰質柱),8,白質 位置 圍繞灰質周圍 長的上、下行纖維束 組成 短的脊髓固有束,前索,側索,后索,分部,9,1.

3、主要長的上行纖維束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘腦側束 (4)脊髓丘腦前束 (5)脊髓小腦前束 (6)脊髓小腦后束,如圖,如圖,如圖,10,薄束,楔束,深感覺,11,脊髓丘腦前束,脊髓丘腦側束,疼、溫覺,觸覺,12,脊髓小腦前束,脊髓小腦后束,深感覺,13,主要長的下行纖維束 (1)皮質脊髓側束 (2)皮質脊髓前束 (3)紅核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纖維束脊髓固有束,如圖,紅核脊髓束,前庭脊髓束,14,皮質脊髓側束,皮質脊髓前束,15,脊髓損傷:定義,脊髓損傷（spinal cord injury,SCI） 各種因素導致脊髓的結構/功能受到損害，出現損傷水平以下的改變 運動障

4、礙 感覺障礙 自主功能障礙,16,流行病學:損傷因素,病因 外傷性（84%） 交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷） 高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外 運動損傷（16.3）：體操、跳水、 暴力：刀、槍、棍棒 非外傷性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎癥 脊髓血管栓塞 性別：男性多見 男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內） 年齡：年輕人多見， 16-30歲（50%以上）,17,流行病學:損傷類型,外力作用部位 屈曲性損傷 過伸性損傷 壓縮性損傷 旋轉性損傷 損傷程度 完全性 不完全性 馬尾,損傷部位（癱瘓類型） 四肢癱（quadriplegia, tetrapleg

5、ia） 頸髓（58%） 截癱(paraplegia) 42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神經根（馬尾）（7%）,18,灰質,白質,脊髓損傷：病理,中央灰質內出血點，擴大融合，累及白質 神經組織缺血壞死 壓力增高、血管破裂 兒茶酚胺類神經遞質積貯 神經軸索失去傳導功能 受壓 溶解、變形 脫髓鞘病變 組織學檢查 傷后數分鐘即有傷區(qū)水腫、炎癥、巨噬細胞浸潤 72小時達高峰，持續(xù)23周,19,感受器,傳入神經,中樞,傳出神經,效應器,臨床表現,脊髓休克 運動和感覺障礙 體溫控制障礙,肢體痙攣 大小便控制障礙 性功能障礙,20,脊髓休克(Spinal Shock),出現時間：損傷后即刻 表現：損傷水平以下

6、所有反射及感覺消 失，肢體軟癱 持續(xù)時間：數小時-數周 機制：高級中樞與脊髓之間的聯系中斷 恢復體征：出現球海綿體肌反射 （比肢體反射出現早）,21,臨床表現,運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失 體溫控制障礙 肢體痙攣 肌張力增高 腱反射亢進 陣攣,脊髓損傷后表現,肢體癱瘓（不能活動或活動困難） 單個肢體 雙側肢體（截癱） 四肢（四肢癱） 肢體痙攣 肌張力增高（硬） 反射亢進 陣攣（抖動）,23,臨床表現,運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失 體溫控制障礙 肢體痙攣 肌張力增高 腱反射亢進 陣攣,24,大小便控制障礙,排尿功能（S2-S4）障礙 反射（自動

7、）性膀胱（S2以上損傷） 膀胱感覺消失，排尿反射存在， 非反射（自主）性膀胱：（S2-S4損傷） 膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài) 排便功能（ S2-S4 ）障礙 反射（自動）性排便（S2以上損傷） 非反射（自主）性排便：（S2-S4損傷）,25,性功能障礙,仍可以有生育功能 男性：勃起異常 女性：月經紊亂,26,診斷,病因 外傷 非外傷 損傷類型 完全 不完全 損傷水平（部位） 頸、胸、腰、馬尾,27,康復評定,心理評定 損傷程度分級 肌肉功能評定 日常生活活動(ADL)能力評定 預后預測,28,康復評定,損傷程度分級 2019年美國脊髓損傷學會（American Spinal Cor

8、d Injury Association，ASCIA） 評定表 分級及其標準 肌肉功能評定,29,30,31,ASIA損傷程度分級,級 別 臨床表現 A 完全性損傷 骶段（S4S5）無任何感覺或運動功能 B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能 C 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌 肌力3級以下 D 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌 肌力3級或以上 E 正常感覺或運動功能正常,32,康復評定,肌肉功能評定 肌張力 肌力（ASIA） 日常生活活動（ADL）能力評定 巴氏指數（Barthel Index，BI) 功能獨立性測量（Functional

9、 Independent Measure，FIM) 預后預測 損傷平面與預后的關系,痙攣評定（Ashworth spasticity scale, ASS）,改良Ashworth痙攣量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,0 肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內均無阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力 1+ 肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內均有阻力，但仍可以活動 3 肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內均

10、有阻力，活動比較困難 肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,綜合痙攣量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射 0分：無反射 1分：反射減弱 2分：反射正常 3分：反射活躍 4分：反射亢進,肌張力 0分：無阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力輕到中度增加 8分：阻力重度增加,陣

11、攣 1分：無陣攣 2分：陣攣1-2次 3分：陣攣2次以上 4分：陣攣持續(xù)超過30秒,結果判斷 0-6分:無痙攣; 7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣,1.燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復醫(yī)學雜志，2019，17，263-265. 2. 燕鐵斌.臨床痙攣指數：痙攣的綜合臨床評定.現代康復，2000，4（1）：88-91.,痙攣頻率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 沒有痙攣 1分 刺激時引起輕度痙攣 2分 每小時痙攣出現1次 3分 每小時痙攣出現1次以上 4分 每小時痙攣出現10次以上,Penn RD,Savoy

12、SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,髖內收肌群肌張力評定（Adductor Tone Rating),0分 肌張力不增加 1分 肌張力增加，髖關節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到45 2分 髖關節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45 3分 髖關節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45 4分 需要2個人才能將髖關節(jié)外展到45 Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Trea

13、tment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,被動活動關節(jié)時關節(jié)活動,0正常 I屈曲90,疼痛評定,40,100,60分以上：良 ADL基本自理 5941分：中 ADL部分自理 40分以下：差 ADL明顯或完全依賴他人照顧 2040分：ADL部分依賴 20分以下：ADL完全依賴,BI,42,功能,獨立性,評定,（,FIM,）,評分標準表,功能水平,評分標準,評分,獨立,完全獨立：,活動中不需幫助。,所有,活動能規(guī)范、安全地在合理,時,間內完成，不需修改和輔

14、助設備。,7,不完全獨立：,活動中不需,他,人幫助，但可能,有以下情況：活動中需,要輔,助設備；活動時間比正常長；需考慮安全。,6,部分,依賴,監(jiān)護,幫助者與病人沒有身體接觸；或需,幫助,準備必需用品；,或,幫助,戴上矯形器。,5,最小幫助,病人用力,75%,以上。,4,中度幫助,病人用力,50%,以上。,3,完全依賴,最大幫助,病人用力,25%,以上。,2,完全幫助,病人用力,25%,以下。,1,的臨床意義,126分： 完全獨立 108 - 125分：基本獨立 90 - 107分： 極輕度依賴 72 - 89分：輕度依賴 54 71分： 中度依賴 36 - 53分： 重度依賴 19 - 35

15、分： 極重度依賴 18分： 完全依賴,FIM,126-108分: 獨立 107-54分:54有條件依賴 53-18分: 完全依賴,脊髓損傷與預后的關系,45,脊髓損傷康復治療,46,恢復機制,早期 消除了局部神經軸索受壓引起的傳導阻滯 神經失用（neuropraxia）的恢復 后期 神經軸突再生（regeneration） 軸突末梢發(fā)芽（sprouting） 鄰近的失神經支配的肌肉重獲支配 殘存功能的肌纖維因負荷增加而產生適應性肥大 神經缺血壞死區(qū)域常成犬牙交錯狀 在損傷節(jié)段附近存在神經功能的部分保全區(qū)（zone of partial preservation, ZPP） ZPP的功能恢復，可

16、使損傷水平下降1-2個節(jié)段,47,康復治療原則,早期介入 SCI后即刻 入院后開始 手術后開始 循序漸進 體位 活動量 治療次數,醫(yī)、護、治療師協作 Team 時間 病人、家屬主動參與 保持療效 治療貫穿于生活中 持之以恒,48,康復時期及其目標,急性期 時間：SCI后即刻SCI后6-8周 目標 保持呼吸道清潔與暢通 保持良肢位 預防壓瘡 亞急性期 時間：SCI后8-12 目標：同急性期,恢復期 時間：SCI后12周以后 目標 改善平衡能力 輔助步行訓練 學會操作輪椅 提高ADL能力 預防并發(fā)癥,上下樓梯訓練 平地行走訓練 ADL訓練(以IADL為主） 站立平衡訓練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行） 坐

17、-起訓練（坐位平衡,站起-坐下） 認知功能訓練 床-椅轉移訓練 ADL訓練 (BADL為主） 床上坐起及床邊坐位訓練(靜態(tài)/動態(tài)） 床上運動(良姿位,主動/被動） 癱瘓康復治療程序示意圖 注：BADL： 基本日常生活活動 LIADL：復雜日常生活活動,壓瘡的好發(fā)部位預防,51,“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓” 一平 經常保持床鋪平整、干燥、無皺幫 二翻（身） 每2小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡 三清（潔） 經常用溫水抹洗患處皮膚 四按（摩） 經常按摩受壓部位皮膚 五減壓 坐輪椅時每隔2030分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅持510秒或更長時間,壓瘡

18、的預防,床上正確姿勢的擺放,仰臥位,抗痙攣體位,抗痙攣支具,53,床上轉身,利用固定扶手,借助于慣性擺動,54,床上轉身,俯臥轉成半坐位,仰臥轉成半坐位,55,床上力量訓練,活動肢體,56,從臥位到直腿坐,手膝（四點）跪位,在幫助下,利用體操球,坐位平衡練習,58,康復治療,直立活動：站立斜床 作用 預防 體位性低血壓 下肢關節(jié)攣縮 骨質疏松 肺部、泌尿系感染 改善 肺部通氣 膀胱、直腸功能 注意事項 角度 時間,59,康復治療,步行訓練 站立訓練 肋木站立 平行杠內站立,60,Walkabout:截癱患者的新希望,61,癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征 適用于T10以下不完全性損傷和12以下完全性損傷。 WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現雙下肢的被動移動，并防止行走時雙下肢纏繞在一起 。,62,互動式行走器又稱為中部固定髖關節(jié)矯正器，主要由2個部分組成： 雙側帶關節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO），用于支撐雙下肢。 WALKABOUT互動式鉸鏈裝置，連接雙側KAFO，幫助雙下肢交替移動。,63,康復治療,物理治療：神經肌肉電刺激,64,3.主機,1.手托,2.手指感應器,電子手托構造:,4. 電極,65,刺激手腕,刺激拇指,刺激手腕及拇指,Functional Electrical Stimulations