脊髓損傷康復(fù)-PPT課件.ppt

1、1,脊髓損傷康復(fù),2,內(nèi)容,解剖學(xué)復(fù)習(xí) 概述 臨床表現(xiàn) 功能評(píng)定 康復(fù)治療 預(yù)后,3,后正中溝,后外側(cè)溝,前外側(cè)溝,前正中裂,椎管內(nèi) 上平枕骨大孔與延髓相連 成人平第1腰椎下緣下端 新生兒平第3腰椎 表面溝、裂 膨大(二個(gè)),頸膨大 C3,4-T1,2,腰骶膨大 T12,L1-S3,解剖學(xué)復(fù)習(xí),4,脊髓節(jié)：每一對(duì)脊神經(jīng)所附著的節(jié)段 （31個(gè)） 頸(C)節(jié) 8個(gè) 胸(T)節(jié) 12個(gè) 腰(L)節(jié) 5個(gè) 骶(S)節(jié) 5個(gè) 尾(C0)節(jié) 1個(gè),脊髓節(jié)及其與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系,5,馬尾,脊髓圓錐,脊髓圓錐 脊髓的末斷變細(xì) 馬尾 椎管下段 腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前、后根在穿出相應(yīng)的椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距

2、離而形成,6,終絲,終絲 為無神經(jīng)組織的細(xì)絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨的背面,7,后角 側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段) 前角,灰質(zhì)連合中央管,外側(cè)部,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),后角: 從后向前：后角邊緣核、膠狀質(zhì)、后角固有核、胸核 含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 中間帶: 中間帶外側(cè)核交感神經(jīng)中樞 中間帶內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟感覺有關(guān) 前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元: 位置內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌 外側(cè)群；支配四肢肌 功能: -運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢?。?-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌,中間帶(前后角之間),灰質(zhì)(“H”形灰質(zhì)柱),8,白質(zhì) 位置 圍繞灰質(zhì)周圍 長(zhǎng)的上、下行纖維束 組成 短的脊髓固有束,前索,側(cè)索,后索,分部,9,1.

3、主要長(zhǎng)的上行纖維束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘腦側(cè)束 (4)脊髓丘腦前束 (5)脊髓小腦前束 (6)脊髓小腦后束,如圖,如圖,如圖,10,薄束,楔束,深感覺,11,脊髓丘腦前束,脊髓丘腦側(cè)束,疼、溫覺,觸覺,12,脊髓小腦前束,脊髓小腦后束,深感覺,13,主要長(zhǎng)的下行纖維束 (1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束 (2)皮質(zhì)脊髓前束 (3)紅核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纖維束脊髓固有束,如圖,紅核脊髓束,前庭脊髓束,14,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,皮質(zhì)脊髓前束,15,脊髓損傷:定義,脊髓損傷（spinal cord injury,SCI） 各種因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下的改變 運(yùn)動(dòng)障

4、礙 感覺障礙 自主功能障礙,16,流行病學(xué):損傷因素,病因 外傷性（84%） 交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷） 高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外 運(yùn)動(dòng)損傷（16.3）：體操、跳水、 暴力：刀、槍、棍棒 非外傷性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎癥 脊髓血管栓塞 性別：男性多見 男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)） 年齡：年輕人多見， 16-30歲（50%以上）,17,流行病學(xué):損傷類型,外力作用部位 屈曲性損傷 過伸性損傷 壓縮性損傷 旋轉(zhuǎn)性損傷 損傷程度 完全性 不完全性 馬尾,損傷部位（癱瘓類型） 四肢癱（quadriplegia, tetrapleg

5、ia） 頸髓（58%） 截癱(paraplegia) 42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神經(jīng)根（馬尾）（7%）,18,灰質(zhì),白質(zhì),脊髓損傷：病理,中央灰質(zhì)內(nèi)出血點(diǎn)，擴(kuò)大融合，累及白質(zhì) 神經(jīng)組織缺血壞死 壓力增高、血管破裂 兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)積貯 神經(jīng)軸索失去傳導(dǎo)功能 受壓 溶解、變形 脫髓鞘病變 組織學(xué)檢查 傷后數(shù)分鐘即有傷區(qū)水腫、炎癥、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 72小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)23周,19,感受器,傳入神經(jīng),中樞,傳出神經(jīng),效應(yīng)器,臨床表現(xiàn),脊髓休克 運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 體溫控制障礙,肢體痙攣 大小便控制障礙 性功能障礙,20,脊髓休克(Spinal Shock),出現(xiàn)時(shí)間：損傷后即刻 表現(xiàn)：損傷水平以下

6、所有反射及感覺消 失，肢體軟癱 持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)-數(shù)周 機(jī)制：高級(jí)中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷 恢復(fù)體征：出現(xiàn)球海綿體肌反射 （比肢體反射出現(xiàn)早）,21,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 運(yùn)動(dòng)：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失 體溫控制障礙 肢體痙攣 肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 陣攣,脊髓損傷后表現(xiàn),肢體癱瘓（不能活動(dòng)或活動(dòng)困難） 單個(gè)肢體 雙側(cè)肢體（截癱） 四肢（四肢癱） 肢體痙攣 肌張力增高（硬） 反射亢進(jìn) 陣攣（抖動(dòng)）,23,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 運(yùn)動(dòng)：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失 體溫控制障礙 肢體痙攣 肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 陣攣,24,大小便控制障礙,排尿功能（S2-S4）障礙 反射（自動(dòng)

7、）性膀胱（S2以上損傷） 膀胱感覺消失，排尿反射存在， 非反射（自主）性膀胱：（S2-S4損傷） 膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài) 排便功能（ S2-S4 ）障礙 反射（自動(dòng)）性排便（S2以上損傷） 非反射（自主）性排便：（S2-S4損傷）,25,性功能障礙,仍可以有生育功能 男性：勃起異常 女性：月經(jīng)紊亂,26,診斷,病因 外傷 非外傷 損傷類型 完全 不完全 損傷水平（部位） 頸、胸、腰、馬尾,27,康復(fù)評(píng)定,心理評(píng)定 損傷程度分級(jí) 肌肉功能評(píng)定 日常生活活動(dòng)(ADL)能力評(píng)定 預(yù)后預(yù)測(cè),28,康復(fù)評(píng)定,損傷程度分級(jí) 2019年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Cor

8、d Injury Association，ASCIA） 評(píng)定表 分級(jí)及其標(biāo)準(zhǔn) 肌肉功能評(píng)定,29,30,31,ASIA損傷程度分級(jí),級(jí) 別 臨床表現(xiàn) A 完全性損傷 骶段（S4S5）無任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能 B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺但無運(yùn)動(dòng)功能 C 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)以下 D 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)或以上 E 正常感覺或運(yùn)動(dòng)功能正常,32,康復(fù)評(píng)定,肌肉功能評(píng)定 肌張力 肌力（ASIA） 日常生活活動(dòng)（ADL）能力評(píng)定 巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI) 功能獨(dú)立性測(cè)量（Functional

9、 Independent Measure，F(xiàn)IM) 預(yù)后預(yù)測(cè) 損傷平面與預(yù)后的關(guān)系,痙攣評(píng)定（Ashworth spasticity scale, ASS）,改良Ashworth痙攣量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力 1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力 1+ 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng) 3 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均

10、有阻力，活動(dòng)比較困難 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,綜合痙攣量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射 0分：無反射 1分：反射減弱 2分：反射正常 3分：反射活躍 4分：反射亢進(jìn),肌張力 0分：無阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力輕到中度增加 8分：阻力重度增加,陣

11、攣 1分：無陣攣 2分：陣攣1-2次 3分：陣攣2次以上 4分：陣攣持續(xù)超過30秒,結(jié)果判斷 0-6分:無痙攣; 7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣,1.燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，17，263-265. 2. 燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評(píng)定.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：88-91.,痙攣頻率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 沒有痙攣 1分 刺激時(shí)引起輕度痙攣 2分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次 3分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次以上 4分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)10次以上,Penn RD,Savoy

12、SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,髖內(nèi)收肌群肌張力評(píng)定（Adductor Tone Rating),0分 肌張力不增加 1分 肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到45 2分 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到45 3分 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到45 4分 需要2個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45 Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Trea

13、tment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng),0正常 I屈曲90,疼痛評(píng)定,40,100,60分以上：良 ADL基本自理 5941分：中 ADL部分自理 40分以下：差 ADL明顯或完全依賴他人照顧 2040分：ADL部分依賴 20分以下：ADL完全依賴,BI,42,功能,獨(dú)立性,評(píng)定,（,FIM,）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表,功能水平,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分,獨(dú)立,完全獨(dú)立：,活動(dòng)中不需幫助。,所有,活動(dòng)能規(guī)范、安全地在合理,時(shí),間內(nèi)完成，不需修改和輔

14、助設(shè)備。,7,不完全獨(dú)立：,活動(dòng)中不需,他,人幫助，但可能,有以下情況：活動(dòng)中需,要輔,助設(shè)備；活動(dòng)時(shí)間比正常長(zhǎng)；需考慮安全。,6,部分,依賴,監(jiān)護(hù),幫助者與病人沒有身體接觸；或需,幫助,準(zhǔn)備必需用品；,或,幫助,戴上矯形器。,5,最小幫助,病人用力,75%,以上。,4,中度幫助,病人用力,50%,以上。,3,完全依賴,最大幫助,病人用力,25%,以上。,2,完全幫助,病人用力,25%,以下。,1,的臨床意義,126分： 完全獨(dú)立 108 - 125分：基本獨(dú)立 90 - 107分： 極輕度依賴 72 - 89分：輕度依賴 54 71分： 中度依賴 36 - 53分： 重度依賴 19 - 35

15、分： 極重度依賴 18分： 完全依賴,FIM,126-108分: 獨(dú)立 107-54分:54有條件依賴 53-18分: 完全依賴,脊髓損傷與預(yù)后的關(guān)系,45,脊髓損傷康復(fù)治療,46,恢復(fù)機(jī)制,早期 消除了局部神經(jīng)軸索受壓引起的傳導(dǎo)阻滯 神經(jīng)失用（neuropraxia）的恢復(fù) 后期 神經(jīng)軸突再生（regeneration） 軸突末梢發(fā)芽（sprouting） 鄰近的失神經(jīng)支配的肌肉重獲支配 殘存功能的肌纖維因負(fù)荷增加而產(chǎn)生適應(yīng)性肥大 神經(jīng)缺血壞死區(qū)域常成犬牙交錯(cuò)狀 在損傷節(jié)段附近存在神經(jīng)功能的部分保全區(qū)（zone of partial preservation, ZPP） ZPP的功能恢復(fù)，可

16、使損傷水平下降1-2個(gè)節(jié)段,47,康復(fù)治療原則,早期介入 SCI后即刻 入院后開始 手術(shù)后開始 循序漸進(jìn) 體位 活動(dòng)量 治療次數(shù),醫(yī)、護(hù)、治療師協(xié)作 Team 時(shí)間 病人、家屬主動(dòng)參與 保持療效 治療貫穿于生活中 持之以恒,48,康復(fù)時(shí)期及其目標(biāo),急性期 時(shí)間：SCI后即刻SCI后6-8周 目標(biāo) 保持呼吸道清潔與暢通 保持良肢位 預(yù)防壓瘡 亞急性期 時(shí)間：SCI后8-12 目標(biāo)：同急性期,恢復(fù)期 時(shí)間：SCI后12周以后 目標(biāo) 改善平衡能力 輔助步行訓(xùn)練 學(xué)會(huì)操作輪椅 提高ADL能力 預(yù)防并發(fā)癥,上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練(以IADL為主） 站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài),原地步行） 坐

17、-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練 床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 (BADL為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài)） 床上運(yùn)動(dòng)(良姿位,主動(dòng)/被動(dòng)） 癱瘓康復(fù)治療程序示意圖 注：BADL： 基本日常生活活動(dòng) LIADL：復(fù)雜日常生活活動(dòng),壓瘡的好發(fā)部位預(yù)防,51,“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓” 一平 經(jīng)常保持床鋪平整、干燥、無皺幫 二翻（身） 每2小時(shí)翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡 三清（潔） 經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚 四按（摩） 經(jīng)常按摩受壓部位皮膚 五減壓 坐輪椅時(shí)每隔2030分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅(jiān)持510秒或更長(zhǎng)時(shí)間,壓瘡

18、的預(yù)防,床上正確姿勢(shì)的擺放,仰臥位,抗痙攣體位,抗痙攣支具,53,床上轉(zhuǎn)身,利用固定扶手,借助于慣性擺動(dòng),54,床上轉(zhuǎn)身,俯臥轉(zhuǎn)成半坐位,仰臥轉(zhuǎn)成半坐位,55,床上力量訓(xùn)練,活動(dòng)肢體,56,從臥位到直腿坐,手膝（四點(diǎn)）跪位,在幫助下,利用體操球,坐位平衡練習(xí),58,康復(fù)治療,直立活動(dòng)：站立斜床 作用 預(yù)防 體位性低血壓 下肢關(guān)節(jié)攣縮 骨質(zhì)疏松 肺部、泌尿系感染 改善 肺部通氣 膀胱、直腸功能 注意事項(xiàng) 角度 時(shí)間,59,康復(fù)治療,步行訓(xùn)練 站立訓(xùn)練 肋木站立 平行杠內(nèi)站立,60,Walkabout:截癱患者的新希望,61,癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征 適用于T10以下不完全性損傷和12以下完全性損傷。 WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動(dòng)式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動(dòng)來實(shí)現(xiàn)雙下肢的被動(dòng)移動(dòng)，并防止行走時(shí)雙下肢纏繞在一起 。,62,互動(dòng)式行走器又稱為中部固定髖關(guān)節(jié)矯正器，主要由2個(gè)部分組成： 雙側(cè)帶關(guān)節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO），用于支撐雙下肢。 WALKABOUT互動(dòng)式鉸鏈裝置，連接雙側(cè)KAFO，幫助雙下肢交替移動(dòng)。,63,康復(fù)治療,物理治療：神經(jīng)肌肉電刺激,64,3.主機(jī),1.手托,2.手指感應(yīng)器,電子手托構(gòu)造:,4. 電極,65,刺激手腕,刺激拇指,刺激手腕及拇指,Functional Electrical Stimulations