早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)建議_王丹華 教授

1、早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)建議解讀,北京協(xié)和醫(yī)院 王丹華 教授,國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較,Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990. 單紅梅,蔡威,孫建華等. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188. 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組. 中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .,研究發(fā)現(xiàn)：中國(guó)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率較高,早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議,新生兒學(xué)組和兒童保健學(xué)組,目標(biāo)人群：出院后至校正年齡1歲的早產(chǎn)/低出生體重兒,促進(jìn)早產(chǎn)/低出生體重兒的出院后系統(tǒng)化管理 規(guī)范個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo) 進(jìn)一步提高早產(chǎn)/低出生體重兒的生存

2、質(zhì)量,中華兒科雜志編輯委員會(huì),出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的分類,注：并發(fā)癥包括支氣管肺發(fā)育不良、消化道結(jié)構(gòu)或功能異常、代謝性骨病、貧血、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等,早產(chǎn)兒個(gè)體化喂養(yǎng)方案,高危早產(chǎn)兒 中危早產(chǎn)兒 低危早產(chǎn)兒,母乳喂養(yǎng) 部分母乳喂養(yǎng) 配方喂養(yǎng),根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的分類和喂養(yǎng)方式,高危早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),足量強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)（8085 kcal/100 ml）至3840周后，母乳強(qiáng)化調(diào)整為半量強(qiáng)化（7374 kcal/100 ml）； 鼓勵(lì)部分直接哺乳、部分母乳+強(qiáng)化劑的方式，為將來停止強(qiáng)化、直接哺乳做準(zhǔn)備。,高危早產(chǎn)兒部分母乳喂養(yǎng),母乳量50%，則足量強(qiáng)化母乳+早產(chǎn)兒配 方至胎齡3840周，之后轉(zhuǎn)換為半量強(qiáng)化母

3、乳 +早產(chǎn)兒過渡配方； 母乳量50%、缺乏母乳強(qiáng)化劑時(shí)，則鼓勵(lì) 直接哺乳+早產(chǎn)兒配方（補(bǔ)授法）； 母乳量50%、缺乏母乳強(qiáng)化劑時(shí)，則鼓勵(lì) 直接哺乳+早產(chǎn)兒過渡配方（補(bǔ)授法）。,高危早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),應(yīng)用早產(chǎn)兒配方（80 kcal/100 ml）至胎齡3840周 此后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過渡配方（73 74 kcal /100 ml）。,中危早產(chǎn)兒,不同喂養(yǎng)方式同高危早產(chǎn)兒 強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)間與高危早產(chǎn)兒不同,低危早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),直接哺乳，給予母親飲食指導(dǎo)和泌乳支持。 按需哺乳，最初喂養(yǎng)間隔3小時(shí)，包括夜間；補(bǔ)充維生素A、D和鐵劑。 如生長(zhǎng)緩慢（25g/d）或血堿性磷酸酶升高、血磷降低，可適當(dāng)應(yīng)用人乳強(qiáng)化劑，

4、直至生長(zhǎng)滿意及血生化正常。,低危早產(chǎn)兒部分母乳喂養(yǎng),直接哺乳+普通嬰兒配方（補(bǔ)授法） 給予母親飲食指導(dǎo)和泌乳支持 如生長(zhǎng)緩慢（25g/d），可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長(zhǎng)滿意。,低危早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),應(yīng)用普通嬰兒配方（67 kcal/100 ml） 如生長(zhǎng)緩慢（25g/d）或奶量攝入150ml/kg.d，可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長(zhǎng)滿意。,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)主要對(duì)象是中、高危的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化時(shí)間有個(gè)體差異。 根據(jù)體格生長(zhǎng)各項(xiàng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到P25th50th，小于胎齡兒P10th，而且要看個(gè)體增長(zhǎng)速率是否滿意。 注意避免體重/身長(zhǎng)P90th。,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)

5、的時(shí)間,一般情況下： 中危、生長(zhǎng)速率滿意的早產(chǎn)兒需強(qiáng)化喂養(yǎng)至校正3個(gè)月左右。 高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒則需強(qiáng)化的時(shí)間較長(zhǎng)，可至校正6個(gè)月左右，個(gè)別甚至到1歲。 達(dá)到追趕目標(biāo)，則可逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。,小于胎齡兒,小于胎齡兒（SGA）包括早產(chǎn)SGA和足月SGA。 SGA是圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的高風(fēng)險(xiǎn)人群。 營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)后密切相關(guān)。,小于胎齡兒的喂養(yǎng)特點(diǎn),根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略 首選母乳喂養(yǎng) 促進(jìn)合理的追趕生長(zhǎng),根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,研究證實(shí)SGA兒與同胎齡AGA營(yíng)養(yǎng)需求相似。 SGA兒的喂養(yǎng)策略應(yīng)主要根據(jù)胎齡而不是出生體重。 既要促進(jìn)適度生長(zhǎng)，尤其線性生長(zhǎng)，以保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局

6、；同時(shí)，又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,早產(chǎn)SGA的喂養(yǎng)要考慮到不同胎齡的成熟度來選擇其喂養(yǎng)方式。 34周SGA早產(chǎn)兒屬于高或中危早產(chǎn)兒，出院后也需采用強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)至體格生長(zhǎng)適度均衡，盡可能使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)P10，尤其頭圍和身長(zhǎng)的增長(zhǎng)，以利于遠(yuǎn)期健康。,根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略,對(duì)出生體重相似的足月SGA和早產(chǎn)兒來說，其成熟度、生長(zhǎng)軌跡和營(yíng)養(yǎng)需求有很大差異。 為避免短期過快的體重增長(zhǎng)增加后期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在足月SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進(jìn)生長(zhǎng)。,首選母乳喂養(yǎng),早期改善喂養(yǎng)進(jìn)程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感

7、染。 日后降低糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 未追趕生長(zhǎng)的SGA兒更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局，而母乳喂養(yǎng)是重要的保護(hù)因素之一。 盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上，同時(shí)注意補(bǔ)充鐵劑和其他重要微量營(yíng)養(yǎng)素。,促進(jìn)合理的追趕生長(zhǎng),多數(shù)SGA通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長(zhǎng)，在23年內(nèi)達(dá)到正常水平。 部分嚴(yán)重宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（P3）的SGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)緩慢時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析原因，除外某些遺傳因素或內(nèi)分泌代謝疾病等，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。 發(fā)生在妊娠早期的嚴(yán)重宮內(nèi)生長(zhǎng)受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本身的因素有關(guān)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)并不能完全改變生長(zhǎng)低下狀況。 當(dāng)SGA兒線性生長(zhǎng)速率正常，即使未達(dá)到同月齡的追趕目標(biāo)，也

8、不易延長(zhǎng)強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)間。,早產(chǎn)兒出院后的定期評(píng)估,喂養(yǎng)評(píng)估 生長(zhǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估,喂養(yǎng)評(píng)估,出院后首次評(píng)估： 出院后1-2周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次評(píng)估； 內(nèi)容包括喂養(yǎng)方式（乳類）、每天奶量、每次喂奶所需時(shí)間、哺乳過程中生命體征的變化、有無嘔吐、腹脹等；排尿和排便的次數(shù)和性狀；體重增長(zhǎng)；生活節(jié)律；并發(fā)癥的治療與轉(zhuǎn)歸等。,喂養(yǎng)評(píng)估,定期隨訪評(píng)估： 進(jìn)食需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換、喂養(yǎng)方式、攝入奶量及時(shí)間、生命體征、吸吮吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)及排尿排便情況。 母乳喂養(yǎng)：日哺乳次數(shù)（包括夜間）、每次哺乳持續(xù)時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)喂哺、直接或泵出母乳、有無添加母乳強(qiáng)化劑及添加量、尿量、睡眠、體重增長(zhǎng)、母親的飲食習(xí)慣和身體情況等。 對(duì)開始

9、添加半固體食物的嬰兒應(yīng)詢問食物種類、添加次數(shù)、接受程度和進(jìn)食技能等。,生長(zhǎng)評(píng)估,橫向比較 反映個(gè)體早產(chǎn)兒與同月齡群體間的差異,縱向比較 反映生長(zhǎng)速率和追趕性生長(zhǎng)的特點(diǎn),胎齡40周前的生長(zhǎng)評(píng)估,橫向評(píng)估：參照2013年Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖1,Fenton TR, et al. BMC Pediatr. 2013 Apr 20; 13:59. 2. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, et al. Nutrition Care of Preterm Infants, scientific basis and practical guidelines.Karg

10、er.2014,縱向評(píng)估：參照2014版早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)-基礎(chǔ)與實(shí)踐指南2,胎齡40周后的生長(zhǎng)評(píng)估,橫向評(píng)估：按校正年齡計(jì)算，采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)1,1. World Health Organization. The WHO Growth Charts. /growthcharts/who_charts.htm 2. Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community(re

11、vised 2013).,縱向評(píng)估：參照2013版美國(guó)俄勒岡州早產(chǎn)兒社區(qū)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐喂養(yǎng)指南2,生長(zhǎng)評(píng)估,早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)評(píng)估重要的是關(guān)注其生長(zhǎng)趨勢(shì)，包括橫向和縱向比較。 要根據(jù)個(gè)體生長(zhǎng)曲線的動(dòng)態(tài)變化及其與標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線的關(guān)系，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，以進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)和指導(dǎo)。,營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估,血生化：血紅蛋白、尿素氮、堿性磷酸酶、鈣、磷、前白蛋白和25羥維生素D水平等。如出院時(shí)血生化異常，則出院后1個(gè)月復(fù)查。當(dāng)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩或準(zhǔn)備乳類轉(zhuǎn)換時(shí)需要重新復(fù)查進(jìn)行評(píng)價(jià)。 骨密度和體成分：目前金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線吸收測(cè)定法（DXA），但由于設(shè)備條件所限尚不能普及應(yīng)用。超聲骨密度僅作為參考，不能替代血生化指標(biāo)。,重視出院前家長(zhǎng)教育：喂養(yǎng)與護(hù)理,出院前家長(zhǎng)教育內(nèi)容