冠心病PPT參考課件

1、冠心病的分類(lèi)及危險(xiǎn)分層,1,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）,定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管腔狹窄、阻塞、痙攣心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病（缺血性心臟?。?2,缺血性心臟?。ü谛牟。┑姆诸?lèi),冠心病,慢性冠脈?。–AD）,急性冠脈綜合征（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛,冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）,無(wú)癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病),缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,猝死,1979年WHO將CHD分為五型：隱匿性

2、冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，分為：,3,慢性冠脈病,1.穩(wěn)定型心絞痛 2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征） 3.無(wú)癥狀性心肌缺血 4.缺血性心肌病,4,1.穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,定義：亦稱(chēng)穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,5,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)作性胸痛、胸悶-主要臨床表現(xiàn) 部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小 性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛 持續(xù)時(shí)

3、間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過(guò)15min 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等 緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解 伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快,6,穩(wěn)定型心絞痛 臨床表現(xiàn),部 位 放射部位,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,7,輔 助 檢 查 （1）,心電圖：心肌缺血-相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。 靜息心電圖：多無(wú)異常 發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)T波倒置。平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水

4、平或下斜型壓低0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。 24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。,8,輔 助 檢 查 （2）,放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細(xì)胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)基本不做。 冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療-金標(biāo)準(zhǔn) 胸片、UCG：一般正常，無(wú)特異性 CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況,9,心 絞 痛 分 級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí) 級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、

5、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā) 作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。 級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。,10,2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）,定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無(wú)異常表現(xiàn)。 特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見(jiàn)，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。,注：此類(lèi)患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%,11,3.無(wú)癥狀性心肌缺血,定義：無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。 特點(diǎn)：心電圖有S

6、T段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　?12,4.缺血性心肌病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化，為心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。 臨床特點(diǎn)：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。 ECG：可見(jiàn)心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波群電壓低等。 UCG：室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF40%； 放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常。,亦稱(chēng)缺血性心力衰竭,13,ACS,是指 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上， 繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一 組臨床綜合征。,14,急性冠脈綜

7、合征(ACS),不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI） ST段抬高性心肌梗死（STMI） 猝死,15,急性冠脈綜合征,非 ST 段抬高,ST 段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,非ST段抬高的心梗,16,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK MB 或肌鈣蛋白,肌鈣蛋白升高或不升高,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,17,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI 20

8、14版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無(wú)根本差異。,18,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種: 靜息型心絞痛:心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在 20 min以上; 初發(fā)型心絞痛:1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上; 惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近 1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低。 變異性心絞痛也是UA的一種特殊類(lèi)型，發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。其特點(diǎn)是靜息心絞痛，一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗

9、死。,19,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。 2.體征：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾樱琒3、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，及二尖瓣關(guān)閉不全等。,20,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),3.ECG表現(xiàn)：ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。 靜息心電圖：可出現(xiàn) 2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過(guò)性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急

10、性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。 發(fā)作時(shí)心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱(chēng)的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過(guò)性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過(guò)性抬高。,注：UA/NSTEMI主要區(qū)別：是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。,21,NSTEMI/UA的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,22,UA嚴(yán)重程度分級(jí)(Braunwald分級(jí)）,23,NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層,24,ASC - 急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial infarction，AMI）,定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)

11、致心肌壞死。,25,心肌梗死 定義,心肌嚴(yán)重持久缺血,冠脈血供急劇中斷,心肌缺血性壞死,26,病 因,基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，側(cè)支循環(huán)不充分 。 少見(jiàn)病因：冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。,27,心肌梗死 臨床表現(xiàn)-1,癥狀,疼痛 ：胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴(yán)重 全身癥狀：出汗， HR ，T，WBC，ESR 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆 心律失常：室性心律失常前壁 房室傳導(dǎo)阻滯下壁 休克：疼痛引起周?chē)軘U(kuò)張，血容量不足。心肌壞死、收縮力 心衰：左心衰竭、右心衰竭,24h內(nèi)最多見(jiàn)： 室性心律失常,28,心肌梗死 臨床表現(xiàn)-2,體征,心界擴(kuò)大 心率加

12、快 心律失常 S1減弱 心包摩擦音 心尖部SM 全身表現(xiàn),29,心肌梗死 輔助檢查-1,缺血區(qū) T波倒置 損傷區(qū) ST段弓背向上抬高 壞死區(qū) 病理性Q波,ECG 特征 性改 變,30,心 電 圖動(dòng)態(tài)性改變,早期僅有T波高尖 隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線 數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波 數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導(dǎo)置 僅殘留病理性Q波,31,ECG定位診斷,32,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,起病初WBC、N、ESR、嗜酸性粒細(xì)胞減少。,33,心肌壞死標(biāo)記物,心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)： 肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不高； cTnI和cTnT特異性高，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)陰

13、性，6h后應(yīng)再?gòu)?fù)查； CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對(duì)早期（4h）及再梗死有獨(dú)特價(jià)值；,34,心肌梗死 輔助檢查,超聲心動(dòng)：了解心室壁的運(yùn)動(dòng)、左心室射血分?jǐn)?shù)、心腔大小、有無(wú)乳頭肌功能失調(diào)、有無(wú)附壁血栓、心包積液。 放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性缺點(diǎn)（輻射、價(jià)格昂貴）。,35,AMI心功能分級(jí),Killip分級(jí)： 級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭 級(jí)：有左心衰竭，但肺部啰音50%) 級(jí)：心源性休克,36,心肌梗死分期,根據(jù)ECG分期： 超急性期：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高 急性期：AMI后數(shù)小時(shí)-數(shù)日，ST弓背向上抬高 逐漸 下降,T波隨之變?yōu)榈怪茫⒅饾u加深，出現(xiàn)Q波 亞急性期：ST段恢復(fù)正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波 陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波,37,STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,注：TIMI心肌梗溶栓試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為評(píng)分和30天和1年的死亡率有較好的相關(guān)性，從而針對(duì)該評(píng)分，選擇最佳治療方案。,38,GRACE分層（ACS）,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法,39,GRACE分層（ACS）,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法,為什么進(jìn)行危險(xiǎn)分層？ 迅速評(píng)估ACS患者