高尿酸血癥與痛風.ppt

1、1,高尿酸血癥 與痛風,2,高尿酸血癥(1),血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。每個醫(yī)院檢驗室的正常參考值略有差異，一般來說，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）,3,高尿酸血癥(2),高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風。 大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。 高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。,4,體內(nèi)尿酸來源及排泄,人體內(nèi)尿酸有兩個來源， 從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性； 從體內(nèi)體內(nèi)細胞的核酸分解代謝產(chǎn)

2、生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而來的屬內(nèi)源性。 人體每日約產(chǎn)生600900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。 原發(fā)性痛風:的患者中約有6090%尿酸排泄減少； 繼發(fā)性痛風:因為人的腎功能嚴重損害腎臟排泄尿酸障礙而導致痛風發(fā)作。,5,痛風發(fā)作與高尿酸血癥的關(guān)系,高濃度血尿酸持續(xù)足夠長時間，會造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會吸引中性白細胞來吞噬這些“異物”，局部白細胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應。 痛風患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時抽血，約有30尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，所以必須請醫(yī)師作正確診斷，以免誤

3、診及治療。,6,痛風的發(fā)現(xiàn),痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血癥及痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。 -公元前5世紀希波克拉底，就對痛風進行了描述記載，痛風是一種急性關(guān)節(jié)腫痛性疾病，特點是來去突然； -1679年雷文虎克用顯微鏡觀察到尿酸結(jié)晶，但當時不知是什么； -1797年1848年現(xiàn)代英國人 測出血中有尿酸存在，開啟了生化檢驗之門； -上世紀50年代以前，痛風在東方中被視為少見病，二次世界大戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟的迅速發(fā)展，蛋白類食物大量增加，痛風盛行。越來越多的資料表明，痛風是一種世界性的疾病。,

4、7,痛風的藥物治療,六世紀民間使用秋水仙的根莖治痛風，當時當作瀉劑排毒使用； 1820年法國兩位學者分離純化秋水仙素，使之成為傳統(tǒng)治療； 1950年使用降尿酸藥物丙磺舒，促進尿酸排泄； 1963年使用別嘌呤醇，抑制尿酸合成而降低血尿酸水平； 1970年發(fā)現(xiàn)苯溴馬隆有明顯的促進尿酸排泄作用。發(fā)展到今天，痛風已成為有多種藥物綜合治療的疾病。,8,我國痛風的發(fā)病率,我國1958年以前僅有25例痛風報道。 80年代后，隨著我國社會的變革，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化，食物中含高能量、高嘌呤類物質(zhì)者顯著增加,平均壽命的延長，痛風的發(fā)病率顯著增加。 90年代北京、江蘇等地有幾千例報告，因痛風住院人數(shù)直線上升，南

5、方上升趨勢比北方更明顯。根據(jù)估計，國內(nèi)痛風患者約有1200萬，而血中尿酸值過高者約有1.2億約人口的10%。 高尿酸血癥的患者中只有5%12會得痛風，其余者沒有臨床癥狀。,9,高尿酸血癥不是痛風,高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，尿酸過高并不等于痛風。 大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。 高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。,10,.高尿酸血癥會引起腎臟損害,腎臟是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障礙，可引起高尿酸血癥；又可造成腎臟損害,影響腎臟尿酸排泄， 造成腎臟損害的因素主要有： -血尿酸水平：長期持續(xù)的

6、高尿酸血癥，造成尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟； -酸性尿液：尿液pH5.5時，尿酸鹽的溶解度低，易形成結(jié)晶，沉積于腎臟； -脫水或血容量不足，尿液濃縮，尿酸濃度增高，易形成尿酸鹽結(jié)晶； -藥物：某些利尿藥，如速尿、雙克、利尿酸，可減少腎小管對尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，導致高尿酸血癥。,11,高尿酸血癥引起的幾種腎臟損害,常見的腎臟損害有以下幾種： 慢性高尿酸血癥腎?。ㄒ卜Q為痛風性腎病、尿酸鹽腎病、痛風性間質(zhì)腎炎急性梗阻性腎??； 尿酸性腎結(jié)石,12,高尿酸血癥引起急性梗阻性腎病,骨髓增生性疾?。ㄈ绨籽。┗熁蚍暖?、嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時，核蛋白分解明顯增加，短期內(nèi)血尿酸水平急劇升高，大量尿酸結(jié)晶廣泛阻

7、塞腎小管，在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，導致腎內(nèi)外梗阻，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，發(fā)生急性腎功能衰竭。臨床上稱之為急性梗阻性腎病。,13,白堊樣尿酸鹽結(jié)晶 -“痛風石”,尿酸鹽結(jié)晶會在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風石”的腫塊，稱為痛風結(jié)節(jié)。 痛風石是痛風特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色的硬結(jié)， 痛風石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損的結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，容易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊,14,“痛風石”形成與血尿酸水平相關(guān),痛風石的形成和血尿酸水平有關(guān)。 -血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛風石，

8、病程越長，發(fā)生痛風石的機率就越大。,15,尿酸結(jié)石的臨床表現(xiàn),尿酸結(jié)石以腎絞痛、鏡檢血尿為主要表現(xiàn)，部分病人有混濁結(jié)晶尿或有砂石尿排出。 痛風/高尿酸血癥出現(xiàn)以下情況，需排除結(jié)石可能： -長期尿路感染時好時壞者； -尿中長期出現(xiàn)少量蛋白尿（+）和少量紅、白細胞，按腎炎治療久治不愈者； -以腎功能衰竭就醫(yī)而無急性腎炎、急性腎盂腎炎病史者； -長期酸性尿； -家族有尿路結(jié)石病史。結(jié)石可在痛風的任何階段形成，病人多數(shù)無痛風癥狀，故凡遇尿路結(jié)石者，需要小心排除痛風及高尿酸血癥,16,.血尿酸測定的正常值對痛風的診斷意義,多采用血清標本、尿酸酶法，血尿酸正常值 男性150380mol/L（2.46.4

9、mg/dl）， 女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛風急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定， 男性420mol/L(7mg/dl)， 女性357mol/L (6mg/dl)，具有診斷價值。 若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。,17,痛風發(fā)病的性別差異,痛風好發(fā)于男性，占78.195%,女性僅占5%左右，男性與女性比率為20：1。 女性常在絕經(jīng)后發(fā)病,行經(jīng)期和妊娠期的婦女幾乎不得痛風。 痛風常見于男性 , 可能與男女體內(nèi)性激素水平的差異有關(guān)。雌激素有促進尿酸排泄的作用，而妊娠時，特別是妊娠早期，腎上腺皮質(zhì)

10、激素分泌增加，有抗炎作用。 女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，是絕經(jīng)后發(fā)病率增加的主要原因。,18,易患痛風的年齡段,痛風發(fā)病具有明顯的年齡特征，雖見于各年齡段，但原發(fā)性痛風以中年人為最多見，4050歲是發(fā)病的高峰年齡，平均44歲。男性發(fā)病通常在4550歲以后，女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。但有資料表明我國近20年來痛風的初發(fā)平均年齡下降了6.3歲，不足40歲初次發(fā)病者增加了26.3，有年輕化的趨勢。60歲以上發(fā)病占全部病例的11.6%，女性比例相對升高，占29%。在兒童和老年痛風中，繼發(fā)性痛風發(fā)生率較高，故對兒童和老年病人，應該注意區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性痛風。,19,人到中年易患痛風,

11、人體中血尿酸濃度隨年齡的變化而變化。 剛出生24小時到3天內(nèi)，血尿酸水平升高。 青春期，男性和女性均進入一個穩(wěn)定階段，約214mmol/L（3.6mg/dl）。 青春期以后，兩性血尿酸水平均隨年齡增加，但兩性間有明顯的差異， 女性停經(jīng)后尿酸值逐漸上升，并接近成年男性的數(shù)值。女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。,20,痛風與種族:,痛風見于世界各地。世界上大部分地區(qū)正常成人血尿酸水平基本相似， 一些地區(qū)血尿酸水平較高，如南太平洋的島嶼、新西蘭的毛利族、移居夏威夷的菲律賓人、馬里亞納群島的土著人、馬來西亞的中國人、澳洲人，(其原因可能與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)代生活方式的影響有關(guān)),21,痛風有

12、一定遺傳傾向,高尿酸血癥與痛風一樣，有一定家族遺傳傾向。古代就注意到痛風的家族群聚現(xiàn)象，有家族史的患者病情較重，其男性發(fā)病明顯高于女性。雙親有高尿酸血癥和痛風者，比單親有高尿酸血癥和痛風者病情重，且可兒童期發(fā)病。 原發(fā)性痛風基本屬于遺傳性疾病，英格蘭和美國的家族研究發(fā)現(xiàn)，4080%有陽性家族史，痛風患者的一級親屬率約25%有高尿酸血癥， 其遺傳方式可不同，常屬染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳方式變異很大，可能是多基因遺傳。,22,痛風是一種“富貴病”,痛風中，33%是富商、26%是醫(yī)生和律師、20%是商販、12%是技術(shù)工人、9%是牧師和職員。 隨著物質(zhì)生活水平的提高，城鄉(xiāng)差別、體力勞動與腦力勞

13、動差別日益縮小，職業(yè)因素在痛風發(fā)病中的作用也越來越小，已成為現(xiàn)代生活的文明病。 原發(fā)性痛風發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)。痛風之所以成為常見病是因為進食高嘌呤、高蛋白食物有關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，由于飲食質(zhì)量下降，痛風的發(fā)病率明顯降低，而成為少見病。而當飲食蛋白質(zhì)含量豐富時，其發(fā)病率又恢復到高水平。 -上世紀60年代日本經(jīng)濟騰飛以后，其國民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風亦成為日本人的盛行病。 -上世紀80年代以來我國國內(nèi)痛風的流行病學變化也證實這一觀點。,23,痛風的病因,尿酸鹽生成過多：原發(fā)性；溶血；骨髓增生性疾?。患t細胞增多癥；銀屑??；糖原累及癥、型；橫紋肌溶解癥；劇烈遠動；飲

14、酒；肥胖；富有嘌呤食物。 尿酸鹽排出過少：原發(fā)性；腎功能不全；多囊腎；尿崩癥；高血壓；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮癥、饑餓性酮癥）；鈹中毒；結(jié)節(jié)?。汇U中毒；甲狀腺機能減退癥；甲狀旁腺機能減退癥；妊娠中毒癥；藥物：阿司匹林（2g/日）、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酰胺、環(huán)胞霉素。 綜合因素：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛縮酶缺陷、酒精、休克等,24,痛風的誘因,痛風的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 -任何的外傷，均可以使痛風發(fā)作。即使一些輕微的創(chuàng)傷，有時甚至是不被覺察的損傷，比如行走、扭傷、鞋履不適，可致急性發(fā)作。 -第一跖趾關(guān)節(jié)是全身各

15、關(guān)節(jié)中單位面積受力最大的關(guān)節(jié)，常有慢性損害傾向，極易受損，如長距離步行、高爾夫球等，均有可能引起急性發(fā)作。因此，第一跖趾關(guān)節(jié)是首次發(fā)病及發(fā)作頻率最高的關(guān)節(jié)。 -特殊關(guān)節(jié)的慢性損傷，可引起某些關(guān)節(jié)的反復發(fā)作，比如司機的右膝關(guān)節(jié)、操作機器的特定手指關(guān)節(jié)等。,25,引起痛風發(fā)作的膳食,暴食富含嘌呤的食物，同時飲酒可使血尿酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風。出現(xiàn)發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛。 這些食物包括： 、動物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸； 、某些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹； 、過多的肉類（特別是牛，羊肉）； 、過多的豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。 因為高嘌呤飲食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高?？刂骑嬍?，可減少發(fā)

16、病與發(fā)作。,26,飲酒者容易得痛風,飲酒對痛風的影響遠比膳食要大。 長期大量飲酒對痛風患者不利有三： 使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導致血尿酸增高。 促進核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。 飲酒同時進食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。,27,鉛中毒與痛風,食用或飲用鉛容器制備的食物或飲料，職業(yè)性的鉛中毒，可引起鉛中毒性痛風。 鉛中毒時，腎臟受損，腎小管尿酸重吸收增加，排出量減少，導致高尿酸血癥和/或痛風的急性發(fā)作。,28,藥物致痛風急性發(fā)作,長期使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、 抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）

17、、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風 促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?、為特異反應 環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸的清除，可引起痛風急性發(fā)作。,29,痛風有急、慢性之分,痛風的自然病程可分四期： 無癥狀高尿酸血癥期； 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期； 痛風發(fā)作間隙期； 慢性痛風性關(guān)節(jié)炎。 痛風的急性發(fā)作，是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應。當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時，則易結(jié)晶析出。 尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞，釋放炎癥因子，誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。,30,典型的痛風急性發(fā)作,發(fā)作前沒有預兆，或只有輕度頭痛和發(fā)熱，關(guān)節(jié)的腫脹和劇痛多在夜間尤其是凌晨12點種突然發(fā)生，也有一些在凌晨醒來時發(fā)生， 在2

18、448小時達到高峰，只累及外周單關(guān)節(jié)，往往是發(fā)生在足部第一趾跖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)發(fā)生刺痛，在幾小時內(nèi)皮膚發(fā)熱及充血，關(guān)節(jié)腫脹，24小時達到高峰，疼痛劇烈，難以忍受。 有時伴有全身不適，甚至惡寒、寒顫，體溫升高，高熱者可達39以上，伴心動過速，肝臟腫大，明顯多尿等癥狀。,31,痛風常常累及的關(guān)節(jié),約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，在整個病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關(guān)節(jié)受累，稱為足痛風。除跖趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠端關(guān)節(jié)受累，其癥狀也愈典型。綜合國內(nèi)報道依次為 第一跖趾關(guān)節(jié)（58.7%）， 跗跖關(guān)節(jié)（11.7%）， 掌指和指間關(guān)節(jié)（8.9%）、 踝關(guān)節(jié)(8.

19、7%)、 膝關(guān)節(jié)(3.9%)、 腕關(guān)節(jié)(2.8%)， 其他關(guān)節(jié)少見。,32,痛風會反復發(fā)作,-初次發(fā)作后，如不治療輕度發(fā)作可在幾小時或12天自行消退，嚴重者可持續(xù)多日或幾周，當癥狀消退時關(guān)節(jié)部位的皮膚可有脫屑，膚色變暗等。絕大多數(shù)的痛風可復發(fā)， -最初偶爾發(fā)作，癥狀持續(xù)時間較短，但隨著發(fā)作次數(shù)增多，癥狀會持續(xù)更久，并且發(fā)作間隔時間會不斷縮短，發(fā)作越頻繁。受累的關(guān)節(jié)就越多。隨著多個關(guān)節(jié)同時受累，痛風反復發(fā)作會發(fā)展成慢性疾病， -病程反復可造成關(guān)節(jié)永久性損害，皮下形成痛風石，甚至引起腎臟損害等。,33,痛風不典型急性發(fā)作,不典型部位的痛風發(fā)作，可發(fā)生在骶髂、胸鎖、頸椎等關(guān)節(jié)。 藥物環(huán)胞霉素引起的痛

20、風發(fā)作多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖、骶髂關(guān)節(jié)，也可見于手關(guān)節(jié)。 少年兒童患者可先有腎臟病、腎結(jié)石之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎與腎病二者同時發(fā)生。 3%的患者第一次發(fā)作表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，主要是絕經(jīng)期婦女，常并發(fā)高血壓病、腎臟疾病應用利尿劑者。,34,慢性痛風性關(guān)節(jié)炎,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變成為痛風性關(guān)節(jié)炎，反復發(fā)作可造成關(guān)節(jié)永久性損害，包括長期疼痛和僵硬，以致形成關(guān)節(jié)畸型。 從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。,35,痛風性腎病的早期癥狀,痛風性腎病的臨床表現(xiàn)與慢性腎小球腎炎十分相似，可有腰痛、浮腫

21、，早期往往僅有蛋白尿和鏡下血尿，且間歇出現(xiàn)，程度較輕，易被漏診。 4050%的患者可有高血壓，多為中度高血壓，降壓藥一般能控制； 繼發(fā)尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛，甚至發(fā)熱；腎小管功能受損出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為腎臟的濃縮和稀釋功能下降，尿比重下降。,36,慢性痛風性腎病,慢性痛風性腎病多數(shù)呈緩慢進展；一般認為，需經(jīng)過1020年才發(fā)展為氮質(zhì)血癥。與慢性腎小球腎炎相似， 隨著病程進展，尿蛋白量增加，晚期可有大量蛋白尿；可有腎功能受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。約有17%25%的痛風患者死于腎功能衰竭。,37,痛風患者易患腎結(jié)石,痛風患者腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約占3540%。 84%為單純性尿

22、酸（非尿酸鹽）結(jié)石， 4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石， 余為草酸或磷酸鈣結(jié)石。 腎結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。 當血尿酸鹽713.5mol/L（12mg/dl） 或24h尿酸排出65480mol/L（1100mg）時，半數(shù)病人有腎結(jié)石。,38,繼發(fā)性痛風的病因,血液病及其化療放療：細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加； 各種腎臟疾病，包括高血壓性腎血管疾病晚期：由于腎功能衰竭致使尿酸排泄減少，尿酸滯留體內(nèi)，有時可使血尿酸達很高水平； 長期服用某些藥物：如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等，抑制尿酸排泄； 慢性鉛中毒：亦能使尿酸排泄受抑制； 各種原

23、因引起的酸中毒：當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少，均能導致高尿酸血癥，誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎。,39,“假性痛風”與痛風有區(qū)別,尿酸鹽以外的結(jié)晶體也可引起的關(guān)節(jié)病變， 包括焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇以及少見的夏科-雷登結(jié)晶體。 由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起的關(guān)節(jié)炎稱假性痛風，其急性發(fā)作表現(xiàn)與痛風酷似。 假性痛風有下述特點： -老年人多見；病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)； -X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變； -血清尿酸含量往往正常； -滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體； -秋水仙堿治療效果較差。,40,痛風發(fā)作時血尿酸可能正常

24、,有20%30%病人呈典型痛風發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種可能： 中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異； 體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高； 已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。,41,痛風急性發(fā)作期檢測,血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)升高，通常為（1020）109/L，很少超過20109/L，中性白細胞相應升高；腎功能下降者，可有輕、中度貧血。 血沉增快，通常小于45mm/h。 繼發(fā)性痛風和痛風性腎病者，可有腎功能異常，血清肌酐和尿素氮水平升高。 痛風性關(guān)節(jié)炎的X線攝片特點 尿酸鹽在小關(guān)節(jié)內(nèi)及附近沉積，引起慢性炎癥反

25、應和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。攝片見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀。通常見于第一跖趾關(guān)節(jié)，病變周邊骨質(zhì)密度正?；蛟錾?，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。,42,痛風的診斷,中年以上男性，突然發(fā)生跖趾、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。 有時癥狀不甚典型，檢查血液中尿酸濃度可能正常。診斷最可靠的方法是在發(fā)作時從關(guān)節(jié)中抽取少量液體，并在顯微鏡下檢查。如果發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，就可以作出痛風的診斷。,43,痛風不能根治,痛風無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。 痛風的臨床治療目標： 盡快控

26、制痛風的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦； 糾正高尿酸血癥，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎損害； 處理痛風石，改善生活質(zhì)量。,44,痛風急性發(fā)作期治療,患者應臥床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用醫(yī)生建議的抗痛風藥。應休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時后始可恢復活動。當關(guān)節(jié)嚴重腫脹時，可以從關(guān)節(jié)中抽取液體進行消腫。 忌吃富含嘌呤的食物。多飲水每日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。 藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。,45,控制飲食不能控制痛風發(fā)作,有些患者認為，只要低嘌呤飲食就可以完全控制痛風的急性發(fā)作。其實血尿酸除食物分解代謝的外源性血尿酸

27、外，80%的血尿酸有內(nèi)源性產(chǎn)生。 低嘌呤飲食只能減少外源性血尿酸，并不能明顯降低血尿酸水平，嚴格控制嘌呤飲食僅可降低血尿酸60mol/L (1mg/dl)。因此，有些患者在嚴格控制嘌呤飲食的情況下，仍可有急性痛風發(fā)作。,46,內(nèi)源性血尿酸增高的原因,細胞死亡，核酸分解，血尿酸增高； 尿酸鹽沉積于腎臟，造成腎功能損害，尿酸排泄障礙，血尿酸增高； 痛風合并高血壓、心肺疾病使用利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加，血尿酸增高； 某些藥物可使血尿酸增高，如小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺、煙酸、華法令、環(huán)胞霉素、青霉素等； 劇烈運動、外科手術(shù)和放射性治療，代謝產(chǎn)物增加，血尿酸增高。這些因素均可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，

28、,47,發(fā)作期抗痛風藥選用,.秋水仙堿：痛風急性發(fā)作時首選藥物，應盡早使用，通常治療后12小時起效，3648小時內(nèi)完全緩解。有口服和靜脈注射二種，靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。 .非甾體消炎藥（NSAIDs）：用于痛風急性發(fā)作時，作用迅速，止痛效果好。此類藥品種較多，可選擇布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、莫比可、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡等。 .腎上腺皮質(zhì)激素類。 口服碳酸氫鈉有利堿化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。各種抗痛風藥均建議在醫(yī)生指導下使用，以免出現(xiàn)嚴重的副作用。,48,痛風急性期使用秋水仙堿,痛風急性發(fā)作時首選秋水仙堿，可減

29、少或終止因白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞釋放的化學趨化因子，應盡早使用，通常治療后12小時起效，3648小時內(nèi)完全緩解。 口服，首劑0.51.0mg，其后每小時0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應時停用，爾后改為維持量0.5mg，每日13次，維持數(shù)天后停藥。24 小時最大耐受量不宜超過6mg。 靜脈給藥，腸胃道反應過于劇烈，不能耐受者，可用0.9氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射（25分鐘）靜脈注入，但應注意勿使藥物外漏，視病情需要68小時后可再注射，24小時內(nèi)不宜超過2mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。 用

30、小劑量秋水仙堿加非甾體抗炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。秋水仙堿0.5mg-1.0mg ，每日1-2次。同時服用非甾體消炎藥。,49,秋水仙堿的副作用,秋水仙堿可引起嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應。 秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴重的后果。合并潰瘍病的患者忌口服。 此外，應注意如白細胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功能損害等副反應。靜脈注射時，應注意緩慢注射（25分鐘），切勿使藥物外漏。 靜脈注射秋水仙堿可引起嚴重的骨髓抑制，甚至死亡。,50,痛風使用腎上腺皮質(zhì)激素,-嚴重急性痛風發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或非甾體消炎藥無效，或不能耐受或有禁忌時，

31、可采用合用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（簡稱激素）。其中以促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）效果最佳。常用靜脈滴注，連用23天。亦可以琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，或潑尼松（強的松）30mg/天，分次口服。 -由于ACTH或皮質(zhì)類固醇停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時和接著應用維持量秋水仙堿和/或非甾體消炎藥維持一周。病變局限于個別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，疼痛常在1224小時內(nèi)完全緩解。 -還可采用激素加麻醉劑同時作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，維持時間更長。,51,非甾體消炎藥（NSAIDs） -副作用,最常見的副作用是胃腸反應和腎臟損害 -胃腸反應有消化不良、惡心、上腹痛，嚴重的可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍

32、、出血（PUB）等； -腎臟損害包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。 -也有用小劑量秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。,52,痛風慢性期的治療,一般處理：包括飲食控制、戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。 藥物：包括降血尿酸藥物、秋水仙堿等。 大量飲水，每日至少2000毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在2000毫升以上，尤其是有痛風石的患者。尿Ph6.5,須口服碳酸氫鈉，或臨睡前服用乙酰唑胺50mg，有利于堿化晨尿,促進尿酸的排泄。 對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對原發(fā)病進行

33、治療。 關(guān)節(jié)活動困難者須予以理療和鍛煉。 痛風石潰破成瘺管者應予以手術(shù)刮除。 尿路結(jié)石可使用體外超聲碎石術(shù),53,降血尿酸藥物的應用,應用降血尿酸藥物的指征 經(jīng)飲食控制而血尿酸濃度仍在416476mmol/L（78mg/dl）以上者； 每年急性發(fā)作在兩次以上者； 有痛風石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者； 有腎結(jié)石或腎功能損害者, 用藥后血尿酸能維持在正?；蚪咏５乃?，可防止或減少痛風的急性發(fā)作，阻止痛風石形成，減輕腎臟損害。,54,痛風發(fā)作期不能用降血尿酸藥,一般認為:痛風急性發(fā)作時，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結(jié)晶沉著在關(guān)節(jié)腔，引起的炎癥反應。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進而

34、止痛。 其實，降低血尿酸的藥物并無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，加重病情。因此，痛風急性發(fā)作時，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物。,55,降血尿酸藥物的選擇,降血尿酸藥物包括促進尿酸排泄和抑制尿酸合成的兩組藥物，均有誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作的可能，因此在急性期不宜應用。 在選擇藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時尿尿酸排出量決定， 每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者-可用促尿酸排泄藥； 腎功能減退及每日排出尿尿酸量高于600mg者-選用抑制尿酸合成藥。 在原發(fā)性痛風中，有6090%的患者存在尿酸排泄障礙。 原發(fā)性痛

35、風患者多使用促尿酸排泄藥；在血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人，亦可兩者合用，可使血尿酸下降及痛風石溶解，消退加快。,56,.促尿酸排泄藥有哪些？,促尿酸排泄藥目前常用的有以下三種： （1）羧苯磺胺（丙磺舒）：小劑量開始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過2.0g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。 （2）苯磺唑酮：是保太松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強，副作用也較丙磺舒大。，有一過性皮疹、胃腸道反應、腎毒性、血小板和白細胞減少等副作用。 （3）苯溴馬龍（立加利仙）：為強有力的利尿酸藥，苯溴馬龍25100mg，每日一次，多用

36、于原發(fā)性痛風，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。,57,抑制尿酸合成藥,只有別嘌呤醇一種， 迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風石溶解， 劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。但一般不聯(lián)合用藥 個別病人可有發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應治療一般均能恢復，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴重，應立即救治。 用藥期間也可發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療，多用于繼發(fā)性痛風。,58,痛風發(fā)作間隙期及慢性期治療,有人認為間隙期及慢性期治療，只要用抑制尿酸

37、合成藥別嘌呤醇，就可減少血尿酸的產(chǎn)生，從而血尿酸水平降低。 其實痛風患者中90%為原發(fā)性痛風，而原發(fā)性痛風的患者6090%有尿酸排泄障礙，用促尿酸排泄藥物羧苯磺胺（丙磺舒)，苯磺唑酮能更好的降低血尿酸水平，減少痛風的發(fā)作。,59,秋水仙堿的應用,痛風反復發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，經(jīng)飲食控制、降血尿酸藥物等治療，有時仍有局部關(guān)節(jié)酸痛或急性發(fā)作，此時可用小劑量秋水仙堿維持，每日0.51.0mg,足以使癥狀得到控制， 應注意秋水仙堿對骨髓的抑制和對肝腎功能的損害。,60,痛風的門診隨訪,定期檢測血尿酸水平； 尿液pH降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄障礙。定期檢測尿常規(guī)，監(jiān)測尿pH的變化，調(diào)整碳酸氫

38、鈉用量； 痛風急性發(fā)作時，一般不用降尿酸藥。待急性發(fā)作控制后，需調(diào)整用藥； 有高血壓、心肺疾病、高血脂癥、腫瘤等疾病的患者，同時有高尿酸血癥/痛風，治療原發(fā)病時，需避免使用影響血尿酸代謝的藥物； 注意治療高尿酸血癥/痛風藥物的副作用； 降血尿酸藥物，可引起轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作。若有轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，需及時調(diào)整治療方案； 飲食指導。,61,痛風患者的手術(shù)治療,手術(shù)治療主要是用于痛風結(jié)節(jié),目的: .手術(shù)切除,使之能夠穿鞋和衣服,穩(wěn)定關(guān)節(jié)，改善和恢復關(guān)節(jié)功能； .控制破潰和感染癥狀； .矯正關(guān)節(jié)畸形，解除痛風結(jié)節(jié)對神經(jīng)的壓迫；.減少體內(nèi)尿酸的總量。 手術(shù)宜在血尿酸水平正常后進行。為了防止手術(shù)誘發(fā)急性痛風，手

39、術(shù)前3天至術(shù)后7天可予秋水仙堿0.5mg，每日2次，或?qū)σ阴０被泳忈屍看?片，每日12次。,62,高尿酸血癥的治療干預,無癥狀的高尿酸血癥者， 應認真尋找高尿酸血癥的原因， 進行生活方式的干預，避免過食（特別是高嘌呤飲食）、酗酒、過勞、創(chuàng)傷及精神緊張等急性發(fā)作的誘發(fā)因素。 血尿酸濃度在475-535mol/L(89mg/dl)以下者不首先使用藥物治療， 高尿酸血癥有以下情況考慮藥物治療 有痛風的急性發(fā)作； 有痛風或尿路結(jié)石的家族史； 24小時尿尿酸排泄量65480mol（1100mg）； 經(jīng)非降尿酸藥物治療包括控制飲食、停用影響血尿酸的藥物、多飲水等，血尿酸過高535mol/L(9mg/d

40、l)。,63,高尿酸血癥的治療,飲食控制很重要，其他包括戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等。 藥物治療，可降低血尿酸水平，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎臟損害。 -原發(fā)性多給予苯溴馬龍（立加利仙）25-100mg，日一次，有時也合用小劑量別嘌呤醇。 -繼發(fā)性者多用別嘌呤醇治療，同時大量飲水，口服碳酸氫鈉。,64,痛風的隨訪,痛風目前尚不能根治，需長期綜合治療，定期門診隨訪。 定期復查血尿酸、尿尿酸、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、腎臟和輸尿管B型超聲波等， 觀察療效、藥物副作用、病情變化，調(diào)整治療藥物，治療伴發(fā)病， 指導飲食調(diào)整。,65,痛風有肥胖時忌減重過快,痛風患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風的綜合措施之一。 有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。(因為減重過快，促進脂肪分解，酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應循序漸進。,66,減輕體重對痛風的意義,保持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%15%。 流行病學調(diào)查