(完成)子宮內(nèi)膜異位癥影像診斷[業(yè)界研究]

1、子宮內(nèi)膜異位癥,1,業(yè)界薈萃,定義,子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM) ：是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，簡稱內(nèi)異癥。 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官的腹膜面。 子宮腺肌病(adenomyosis) ：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)出現(xiàn)在子宮肌層。,2,業(yè)界薈萃,育齡期是高發(fā)年齡 發(fā)病率10%15%，其中76在2545歲 慢性盆腔痛、痛經(jīng)患者中發(fā)病率20%90%，25%35%不孕患者與本病有關 5%15%婦科手術患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異癥病灶存在,發(fā)病率(incidence rate),3,業(yè)界薈萃,發(fā)生部位,異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何

2、部位 絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜 子宮骶韌帶：76 子宮直腸陷凹：70 卵巢：55.2,4,業(yè)界薈萃,病因?qū)W研究,發(fā)病機制尚未完全闡明，主要有以下學說： 種植學說 體腔上皮化生學說 誘導學說,5,業(yè)界薈萃,種植學說：1921年Sampson最早提出經(jīng)血逆流學說 經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞可隨經(jīng)血逆流 經(jīng)輸卵管進入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜 并在該處繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥,病因?qū)W研究,6,業(yè)界薈萃,病因?qū)W研究,種植學說： 子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散 盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中可見子宮 內(nèi)膜組織 遠離盆腔的器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等 發(fā)生內(nèi)異癥，可能就是內(nèi)膜通過血行和淋

3、巴播散的結(jié)果 具體機制不明,7,業(yè)界薈萃,基本病理變化,異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊 80累及一側(cè)卵巢，50累及雙側(cè)卵巢 異位子宮內(nèi)膜依賴激素的變化，周期性出血 病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫,8,業(yè)界薈萃,鏡下,子宮內(nèi)膜腺體 內(nèi)膜間質(zhì)細胞找到少量即可確診 出血紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞 可有周期性改變，但往往僅見增生期內(nèi)膜,9,業(yè)界薈萃,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，即卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，在子宮外子宮內(nèi)膜異位癥中最常見，約 50%以上累及雙側(cè)卵巢。 異位子宮內(nèi)膜侵

4、及卵巢皮質(zhì)，在皮質(zhì)內(nèi)生長，經(jīng)反復的月經(jīng)周期促使經(jīng)血潴留而形成血性囊腫，囊內(nèi)儲存暗紫色濃稠而很少凝固的經(jīng)血，稱巧克力囊腫。,10,業(yè)界薈萃,臨床表現(xiàn)：下腹痛和痛經(jīng),繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重 性交痛 疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀,11,業(yè)界薈萃,臨床表現(xiàn)：不孕,盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運送 免疫功能異常導致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能 卵巢功能異常導致排卵障礙和黃體形成不良 卵巢、輸卵管周圍粘連影響受精卵運輸,12,業(yè)界薈萃,臨床表現(xiàn)：月經(jīng)異常,發(fā)生率：15%30% 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血 可能與卵巢實質(zhì)病變、無排卵

5、、黃體功能不足有關 可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關,13,業(yè)界薈萃,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫CT表現(xiàn),與子宮緊密粘連的囊性腫塊，腫塊可以單側(cè) 或雙側(cè)，體積常較小 。 囊腫密度較高，大多數(shù)CT值介于20-50Hu。這是由于較濃稠的血液內(nèi)蛋白含量較高所致，當囊腫內(nèi)以陳舊出血為主、蛋白成分少時密度較低。 囊腫內(nèi)局灶性高密度灶為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較特異的征象。高密度灶為血凝塊，增強掃描時不強化，有助于與其它盆腔腫瘤的鑒別。,14,業(yè)界薈萃,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫CT表現(xiàn),多數(shù)病灶在CT上顯示有囊壁，少數(shù)則看不到。當囊液密度較高時平掃可以看不到囊壁，增強因囊壁有強化而顯示更清晰。但囊壁強化程度多為輕、

6、中度。 病變早期，囊壁較薄，因此CT可能不顯示。 病變晚期，隨著纖維化不斷加重而囊壁明顯增厚，囊壁厚度可不均勻，大體標本示內(nèi)壁光滑或粗糙但無乳頭或結(jié)節(jié)。,15,業(yè)界薈萃,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫CT表現(xiàn),衛(wèi)星囊征象：當囊內(nèi)壓力增加時，囊壁可出現(xiàn)小裂隙，內(nèi)容物溢出被重新包裹，在大囊外形成較小囊腫，圍繞在大囊腫周圍形成“衛(wèi)星囊”征象。 粘連征象：由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)血液外溢并釋放含鐵血黃素及纖維素滲出，引起局部炎性反應及組織纖維化，導致卵巢與鄰近器官緊密粘連，因此病灶境界通常較模糊，有時可見索條影伸向鄰近器官。,16,業(yè)界薈萃,17,業(yè)界薈萃,圖1增強掃描示盆腔右側(cè)多房囊性包塊，前方大囊后內(nèi)側(cè)見

7、多個小囊，稱衛(wèi)星囊。病灶與乙狀結(jié)腸右側(cè)壁粘連。 圖2平掃示盆腔右側(cè)高密度囊性病灶，其后部見弧形局灶性更高密度，囊壁顯示欠清晰。病灶與乙狀結(jié)腸及前壁粘連，腸管積液積氣，右側(cè)腹膜增厚。 圖3增強掃描囊壁下弧形高密度灶無強化。,18,業(yè)界薈萃,少見部位子宮內(nèi)膜異位癥,19,業(yè)界薈萃,腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,1有剖宮產(chǎn)手術史 2腹壁術區(qū)出現(xiàn)與月經(jīng)周期密切相關的痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小及硬度隨月經(jīng)周期變化而變化，即: 經(jīng)前、經(jīng)期疼痛加重，腫塊增大，經(jīng)后疼痛緩解，腫塊縮小;隨著病情進展，腫塊呈進行性增大 3由于腫塊位于瘢痕組織內(nèi)或與之關系密切，其活動度較差,20,業(yè)界薈萃,CT 上腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可表現(xiàn)為實性或

8、囊實性腫塊，若病灶內(nèi)有新鮮出血則可見片狀或不規(guī)則形高密度影。病灶大多邊緣光整，月經(jīng)期的患者病灶邊緣模糊、呈“絮”狀，考慮與病灶出血有關。 由于病灶內(nèi)含血供豐富的內(nèi)膜腺體和乏血供的纖維組織，增強掃描可有不同程度的強化，但以輕度強化為主，多數(shù)病灶還可見延遲強化表現(xiàn)，可能與對比劑逐漸滲入間質(zhì)有關。 侵及腹直肌筋膜層、肌層或腹膜則表現(xiàn)為腫塊與相應結(jié)構(gòu)粘連，局部筋膜或腹膜增厚。,腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,21,業(yè)界薈萃,22,業(yè)界薈萃,肺子宮內(nèi)膜異位癥,肺子宮內(nèi)膜異位癥患者多有規(guī)律的月經(jīng)期內(nèi)咯血，每于月經(jīng)來潮時發(fā)作，持續(xù)時間長短不一，直至經(jīng)期結(jié)束。發(fā)生于近胸膜部位的肺子宮內(nèi)膜異位癥，可累及胸膜，可伴發(fā)氣胸或胸

9、腔積液，從而引起胸悶或憋氣或胸痛等癥狀。,23,業(yè)界薈萃,肺子宮內(nèi)膜異位癥,X 線、CT 表現(xiàn)無特異性 主要表現(xiàn)為滲出，呈斑片、扇形，類似節(jié)段性肺炎，分布符合葉段改變，有含氣支氣管氣征。 結(jié)節(jié)病灶，表現(xiàn)為粟粒樣，約13mm大小，密實均勻，邊緣光滑，無分葉，無毛刺，周圍未見衛(wèi)星灶。鄰近胸膜可增厚。易誤診為結(jié)核球，周圍性肺癌。但病灶與月經(jīng)周期有 明顯關聯(lián)，經(jīng)期病灶滲出明顯或明顯增大， 治療后滲出型病灶可完全吸收消失。,24,業(yè)界薈萃,25,業(yè)界薈萃,直腸子宮內(nèi)膜異位癥,直腸子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)病理上很像子宮腺肌癥,有活性的腺上皮、少量間質(zhì)細胞和平滑肌明顯增生是其特點。 臨床表現(xiàn)為經(jīng)期下腹痛、肛門墜脹,

10、病灶增大時可引起大便變細、排便困難,嚴重者引起腸梗阻。病灶穿透直腸黏膜時出現(xiàn)經(jīng)期便血。肛門指診往往觸及直腸質(zhì)硬不活動腫塊,酷似直腸腫瘤。,26,業(yè)界薈萃,CT平掃表現(xiàn)為等密度,邊界不光滑,增強掃描由于異位結(jié)節(jié)中有子宮內(nèi)膜血管,腫塊呈輕、中度強化。由于沒有特征性表現(xiàn),易誤診為直腸腫瘤。 當直腸腫物同時向漿膜外伸延,病變累及腸外其他盆腔結(jié)構(gòu)時(如累及卵巢、子宮直腸陷凹、宮頸、陰道等),則對直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有提示意義。,直腸子宮內(nèi)膜異位癥,27,業(yè)界薈萃,28,業(yè)界薈萃,輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥,輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥多侵犯輸尿管下段,左側(cè)多于右側(cè),累及雙側(cè)少見。 根據(jù)病灶的發(fā)生部位,輸尿管內(nèi)膜異位癥可分為兩類：腔外型,為鄰近子宮內(nèi)膜異位癥病灶累及輸尿管所致,導致輸尿管受壓,引起輸尿管管壁及其周圍組織纖維化,進而引起輸尿管狹窄、梗阻,繼發(fā)腎臟積水。 腔內(nèi)型,病灶可能來源于淋巴或血行轉(zhuǎn)移,病灶位于輸尿管鉆膜層及管腔內(nèi),腔內(nèi)型可能導致明顯的梗阻,如果輸尿管粘膜層受累,還可以表現(xiàn)為典型的周期性血尿。,29,業(yè)界薈萃,多發(fā)生于輸尿管下段或膀胱入口處,以左側(cè)多見 病灶增強后可有不同程度的強化,多為輕度強化,均有延遲強化 腔外型輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥多并發(fā)子宮、卵巢或盆腔的內(nèi)膜異位病變,與輸尿管粘連或包繞輸尿管,輸尿管周圍間隙不清 腔內(nèi)型輸尿管子宮內(nèi)