一例間質(zhì)性肺炎伴感染病例討論楊新華

1、一例間質(zhì)性肺炎伴感染病例討論(2014.2.12)抗感染藥物專業(yè) 楊新華病例特點1. 患者，女，70歲，身高158cm，體重50kg，住院號2. 主訴和現(xiàn)病史主訴：“反復(fù)活動時胸悶不適20天，再發(fā)加重伴呼吸困難5小時”入院現(xiàn)病史：患者有冠心病7-8年，口服藥物治療（具體不詳），近20天來經(jīng)常活動時出現(xiàn)胸悶不適，時有心慌不適，無胸痛無放射痛，休息約數(shù)分鐘癥狀可好轉(zhuǎn)，后癥狀反復(fù)發(fā)作，一般速度平步行走約300米即有類似癥狀發(fā)作，均可在休息后數(shù)分鐘即可緩解。未特別診治，11月13日因“第三腰椎壓縮性骨折”在省針灸醫(yī)院理療，今晨2點時再次出現(xiàn)明顯胸悶不適，伴呼吸困難，無明顯胸痛及放射痛，予強心、利尿、擴

2、管等處理后，轉(zhuǎn)入我科。追問病史患者近期時有咳嗽咳痰，自訴血象偏高，無發(fā)熱，未處理。病程中患者無肩膀及后背放射痛，無靜息時胸痛，無夜間呼吸困難及下肢浮腫。 體格檢查： T：36.5，P：126次/分，R：28次/分，BP：102/63mmHg，神清，精神欠佳，雙眼瞼未見浮腫，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音略粗，雙肺低可及濕性啰音。心界不大，心率126次分，可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性。入院診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心功能級；肺部感染；高血壓3級；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；腰椎壓縮性骨折出院診斷： 間質(zhì)性肺炎伴感染；心功能IV級；冠狀動脈粥樣

3、硬化性心臟??；高血壓病3級（很高危）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；腰椎壓縮性骨折主要治療藥物用藥目的用藥時間用法用量用藥天數(shù)治療應(yīng)激性潰瘍出血11.27-11.29NS100ml+蘭索拉唑30mg ivgtt q12h211.29-12.2埃索美拉唑20mg po qd312.2-12.3NS100ml+奧美拉唑40mg ivgtt q12h112.3-12.5NS100ml+埃索美拉唑40mg ivgtt q12h212.5-12.10NS20ml+埃索美拉唑40mg iv q12h512.2-12.3NS50ml+生長抑素3mg iv q12h112.3-12.6NS50ml+生長抑素3mg 靜脈泵入

4、 q8h312.6-12.10NS50ml+生長抑素3mg iv q12h412.2-12.6血凝酶1u iv q6h4祛痰11.27-12.10NS20ml+鹽酸氨溴索30mg iv q8h1311.27-12.10NS20ml+糜蛋白酶4000iu 噴霧 q8h13抗炎抗感染11.27-12.25%GS250ml+阿奇霉素0.5g ivgtt qd511.27-12.3NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h612.3-12.8NS100ml+美羅培南1g ivgtt q8h512.8-12.10NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦2.25g ivgtt q8h212.3-

5、12.5NS20ml+替考拉寧400mg iv q12h212.5-12.10NS20ml+替考拉寧200mg iv qd511.27-12.10NS20ml+烏司他丁30萬u iv q12h13活血化瘀11.27-12.10參麥注射液100ml ivgtt qd1311.27-12.10低分子肝素鈣5000iu h qd13其他支持治療11.27-12.10氯化鉀緩釋片1g po tid1312.2-12.1010%KCL10ml:1g po qd811.27-12.10醋酸潑尼松5mg po qd1311.28-12.2NS30ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg iv q8h412.2-12.

6、3NS30ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg iv q12h112.6-12.10NS30ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg iv qd411.28-12.10復(fù)方氨基酸（18AA-V）250ml:8.06g+ 10%KCL1.5g ivgtt qd1212.28-12.210%GS500ml+維生素C 3000mg+維生素B6 300mg+10%KCL1.5g+胰島素10iu ivgtt qd411.29-12.2腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF）500ml:500kcl po qd312.5-12.1020%脂肪乳（中長鏈）250ml靜脈泵入 qd512.7-12.10NS100ml+白蛋白5g:25ml ivg

7、tt q12h311.27-12.10瑞舒伐他汀鈣10mg po qn1311.27-12.10單硝酸異山梨酯20mg po bid1311.29-12.10酒石酸美托洛爾12.5mg po bid1112.5-12.10地高辛0.125mg po qd512.2-12.3苯磺酸氨氯地平5mg po qd112.5-12.10呋塞米10mg po bid512.5-12.10螺內(nèi)酯10mg po bid511.29-12.2NS50ml+前列地爾10ug 靜脈泵入 qd311.29-12.10穩(wěn)心顆粒9g po tid11主要體格檢查數(shù)據(jù)11.2712.112.212.412.612.10WB

8、C18.45*109/L18.67*109/L24.95*109/L15.30*109/LNEUT#17.17*109/L17.18*109/L20.38*109/L14.03*109/LNEUT% 93.1%92.0%81.6%91.7%Scr140.0umol/l114.0umol/l96.0umol/lPCT2.0ng/ml7.0ng/ml10.0ng/ml大便隱血+2013.11.28（D2） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，有呼吸困難。體格檢查：BP：110/71mmHg，神清，精神欠佳，雙眼瞼未見浮腫，口唇無紫紺，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 94%，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音略粗

9、，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率126次/分，可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性。2013.11.29（D3） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，有呼吸困難。雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率126次分，可及早搏。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性。2013.12.2（D6） 患者煩躁明顯，主訴怕冷，腹痛不適，解血便，查看患者貧血貌，血壓僅90/60mmHg，聽診腸鳴音活躍，查血常規(guī)提示HB:87g/L，考慮存在下消化道出血，失血性休克，予以征得患者家屬同意后輸注B型RH(+)紅細胞3U，輸血過程中患者無畏寒發(fā)熱、無不適主訴，無輸血反應(yīng)，擬復(fù)查血常

10、規(guī)評價療效。2013.12.3（D7） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，有呼吸困難。體格檢查：BP：92/65mmHg，神清，精神欠佳，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 94%，雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率122次分，可及早搏。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性?；颊呷杂邢孪莱鲅氀獓?yán)重，今日繼續(xù)予以輸注B型RH陽性紅細胞1.5U、血漿200ml。2013.12.5（D9） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，有呼吸困難。體格檢查：BP：112/75mmHg，神清，精神欠佳，雙眼瞼浮腫，口唇無紫紺，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 96%，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性

11、啰音。心界不大，心率110次分，偶可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性。2013.12.6（D10） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，仍有呼吸困難。體格檢查：BP：124/78mmHg，神清，精神欠佳，雙眼瞼浮腫，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 98%，雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率86次分，偶可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進，雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征陰性。2013.12.7（D11） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，仍有呼吸困難。體格檢查：神清，精神欠佳，雙眼瞼浮腫，口唇無紫紺，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 98%，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音

12、略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率86次分，偶可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進，雙下肢輕度凹陷性水腫。2013.12.8（D12） 患者無明顯發(fā)熱，無胸痛，仍有呼吸困難。體格檢查：BP：111/75mmHg，神清，精神欠佳，雙眼瞼輕度浮腫，口唇無紫紺，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 96%，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率110次分，偶可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進，雙下肢輕度凹陷性水腫。2013.12.10（D14） 神清，精神欠佳，BP：111/75mmHg，雙眼瞼無明顯浮腫，口唇無紫紺，無創(chuàng)機械通氣，SPO2 96%，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音略粗，雙肺底可及少許濕性啰音。心界不大，心率108次分，偶可及早搏。腹部軟，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進，雙下肢輕度凹陷性水腫?；颊吣壳跋孪莱鲅^前明顯好轉(zhuǎn)，大便為黃色，次數(shù)明顯減少，但隱血仍為陽性，今日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)提示血紅蛋白為87g/L,存在慢性失血，且患者血象仍高，PCT高，患者家屬要