傳染病學(xué)總論.ppt

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院感染科 徐光福 教授,傳染病學(xué)總論Introduction of Lemology,前言,傳染病的特點 高發(fā)：指發(fā)病率高，如肝炎 廣泛：軍事、工程、旅游等的關(guān)系 緊密：指與其它學(xué)科聯(lián)系緊密 難纏：要求高、遭歧視、過程痛苦,（一）傳染病相關(guān)概念： 傳染?。╥nfectious diseases, communicable diseases）：是由病原生物（包括微生物：病毒、支原體、衣原體、立克次體、細菌、真菌、螺旋體和寄生蟲：原蟲、蠕蟲）所引起的一組具有傳染性的疾病。 由病原生物引起的疾病統(tǒng)稱為感染性疾病，其中傳染性比較強的可以引起傳播的稱為傳染病。,傳染病學(xué)(lemol

2、ogy)：是研究傳染病在人體內(nèi)發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的原因及規(guī)律，診斷與治療，促使康復(fù)，控制傳播的臨床科學(xué)。代表科室：感染疾病科 流行病學(xué)(epidemiology)：研究傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展、傳播的原因和規(guī)律，以及預(yù)防措施和對策的科學(xué)，不屬于臨床。代表科室：感染辦,（二）人類對傳染病的認識過程 人類認識傳染病并和傳染病作斗爭經(jīng)過了漫長歷史。 1.我國對傳染病認識的歷史 （1）早在公元前八世紀(jì)的周代就知氣候異?？芍录膊×餍?；春秋戰(zhàn)國時代就知道了許多疾病有傳染性，可以流行。 （2）東漢末著名醫(yī)學(xué)家張仲景編著的傷寒雜病論中有與現(xiàn)代有關(guān)的傳染病。 （3）三國時期蜀軍南征七擒孟獲時曾因瘴氣而損兵折將，即

3、已知軍事活動與傳染病關(guān)系密切。 （4）李時珍已知道將病人的衣服蒸過再穿就不會被傳染。 （5）16世紀(jì)明代廣泛應(yīng)用人痘預(yù)防天花，是人工免疫的開端，是我們祖先對醫(yī)學(xué)的重大貢獻。,2. 西方醫(yī)學(xué)對傳染病的認識歷史 直到18世紀(jì)才在我國的影響下由英國人琴納發(fā)明了牛痘苗。隨著歐洲工業(yè)革命的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，建立在近代和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上的西方醫(yī)學(xué)獲得了迅速的發(fā)展。17世紀(jì)中后期（1677年）荷蘭的呂文胡克制造了顯微鏡，發(fā)現(xiàn)了微生物；19世紀(jì)后葉德國的郭霍發(fā)明了細菌培養(yǎng)及染色方法，開創(chuàng)了傳染病研究的新紀(jì)元。20世紀(jì)40年代后一系列抗菌藥物和生物制品的先后問世，使許多傳染病得到了控制；近半個世紀(jì)分子生物

4、學(xué)和免疫學(xué)理論技術(shù)的發(fā)展使傳染病的診治和研究進入了一個新時代。,（三）傳染病的現(xiàn)狀,近代中國開始了半封建半殖民地的歷史時期，古代較先進的中國醫(yī)學(xué)日漸衰落，加上反動統(tǒng)治的壓迫和外敵侵略，人民生活窮困不堪，各類傳染病猖厥流行，僅每年瘧疾和血吸蟲病的發(fā)病率即達上千萬人，丙型肝炎和霍亂等傳染病也大舉輸入，以至于中國有“東亞病夫”之稱，正所謂“千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌”。孫中山、魯迅和郭沫若等仁人志士均先后東渡日本學(xué)醫(yī)救國，但均因無所建樹而最后棄醫(yī)從政或從文。在舊中國傳染病不知奪去了多少人的生命。,新中國成立以后，在黨中央和中央政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，成立了各級傳染病研究機構(gòu)和防治隊伍，大力開展愛國衛(wèi)生

5、運動，積極進行計劃免疫和預(yù)防接種，使各類傳染病的發(fā)病率與病死率明顯下降（如血吸蟲病、瘧疾、白喉、麻疹等），有些傳染病已消滅或接近消滅（如天花、炭疽、黑熱病和灰髓炎等）。,但傳染病完全消滅是不容易的，其原因很多，主要可以歸納為： （1）人類生產(chǎn)和活動方式的改變。 （2）醫(yī)源性因素。 （3）病原生物自然變異。 （4）病原生物的人工重組。,（四）學(xué)習(xí)傳染病的目的與任務(wù),1 防控傳染病，保障人民健康。 2 保護醫(yī)護人員安全，保證醫(yī)療任務(wù)的完成。 3 更加透徹地理解生物圈中人與自然萬物的關(guān)系。,（一）傳染,病原體侵入機體，克服機體的防御機能，在一定部位生長繁殖，并引起病理生理變化的過程，叫做傳染。其表現(xiàn)

6、有臨床癥狀者為傳染病。 傳染病在人群中不斷傳播與連續(xù)發(fā)生的過程，也就是病原體不斷轉(zhuǎn)移更換宿主的過程，叫流行過程。,傳染病必須具備三個基本環(huán)節(jié),傳染源 傳播途徑 易感人群,流行過程的基本條件,傳染源,(source of infection）,患者 病原攜帶者 受感染的動物,傳播途徑,(route of transmission),呼吸道傳播 消化道傳播 接觸傳播 蟲媒傳播,(susceptible people),易感人群,人人群易感性指易感者在人群中的比例,傳染源,指能排出病原體的人或動物。 患者 病原攜帶者 受染動物,傳播途徑,糞口途徑傳播（消化道傳染的疾?。?空氣飛沫傳播（呼吸道傳染的疾

7、?。?接觸傳染（直接接觸、間接接觸） 經(jīng)媒介昆蟲傳播,易感人群,對某些傳染病缺乏免疫而容易感染的人群。 兒童、偏遠地區(qū)的人常無免疫力，對許多病易感（如40年前西藏代表在成都感染麻疹）； 病原體變異可使非易感染者成為易感者（如流感）； 隨年齡增長免疫力下降變成易感者或因重病、長期使用廣譜抗生素及激素等造成患者抵抗力下降成為易感者。 經(jīng)過免疫接種或隱性感染后可產(chǎn)生抵抗力而成為不易感者。,機體免疫反應(yīng) (immunity) 非特異性免疫 ( nonspesifcic immunity) 特異性免疫 (specific immunity) 細胞免疫 體液免疫,病原體的致病力 （pathogenecit

8、y) 侵襲力 (invasiveness) 毒力 (virulence) 數(shù)量 （quantity) 變異性 (variability),病原體,人 體,病原體的致病性（傳染）,病原體包括微生物（病毒、細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲）與寄生蟲。病原體致病性的高低隨其種類而異，同種異株的病原體其致病力也有一定差異。 影響病原體毒力的主要因素為： 1病原體的侵襲力不一。 2侵入體內(nèi)病原體的數(shù)量多少不一。 3病原體在人體內(nèi)產(chǎn)生的毒素不一。 4病原體受環(huán)境影響在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、毒力、抗原性、耐藥性等方面發(fā)生變異，使其致病性改變。,病原體的致病力,毒素：病原體合成的，能損傷宿主細胞組織或

9、引起細胞及器官功能紊亂的某些化合物,可分為內(nèi)毒素和外毒素。,-同一種傳染病中，入侵病原體的數(shù)量一般與致病能力成正比。在不同傳染病中，能引起疾病的最低病原體數(shù)量可有較大差異,-病原體因環(huán)境、藥物與遺傳等因素而發(fā)生變異。,病原體的致病力,-毒力=毒素+其他毒力因子（穿透能力、侵襲能力、溶組織能力）,-侵入機體并在機體內(nèi)擴散的能力。,數(shù)量,invasiveness,virulence,quantity,variability,侵襲力,毒力,變異性,機體的反應(yīng)性（免疫）,1非特異的免疫力 先天屏障：皮膚、粘膜屏障和血腦屏障；胎盤屏障；單核吞噬細胞系統(tǒng)，血液、淋巴液中的抗菌物質(zhì)（補體、溶酶體、溶菌素、干

10、擾素等）。 2特異性免疫 包括細胞免疫和體液免疫。人類母體傳遞的IgG及母乳中的IgA（4月內(nèi)嬰兒不能生成，靠母乳來源）可保護嬰兒免受感染、不生疾病。 免疫力受遺傳、年齡、精神狀態(tài)、營養(yǎng)等的影響。,機體的免疫反應(yīng),非特異性免疫,特異性免疫,機械屏障作用,體液因子,吞噬作用,細胞免疫,體液免疫,外屏障:皮膚粘膜及其分泌物;內(nèi)屏障血腦屏障，胎盤屏障,外屏障:皮膚粘膜及其分泌物;內(nèi)屏障血腦屏障，胎盤屏障,存在于體液中的補體,溶菌酶, 備解素(properdin),血管活性肽和各種細胞因子(如TNF)等都可起清除病原體作用,吞噬細胞存在于各種組織,其中中性粒細胞最為重要,這些細胞內(nèi)含大量溶酶體,可殺滅

11、被吞噬的病原體.,感染過程傳染病在個體內(nèi)發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程,環(huán)境因素,人 體,病 原 體,感染譜,多數(shù)病原體和人體之間是不適應(yīng)的,因而引起雙方之間的斗爭. 由于適應(yīng)程度的不同,雙方斗爭的后果各異,產(chǎn)生感染過程的各種不同表現(xiàn),即感染譜(infection spectrum ). 臨床傳染病只是感染過程各種表現(xiàn)之一.,感染過程的五種表現(xiàn), 病原體被清除 病原體進入人體后可被非特異性免疫（如皮膚粘膜的屏障作用、胃酸的殺菌作用、體液的溶菌作用、組織細胞的吞噬作用）；也可以被事先存在于體內(nèi)的特異性免疫（被動免疫passive immunity或主動免疫active immunity ）所清除。,（二）

12、隱性感染(covert infection) （亦稱亞臨床感染subclinical infection） 指病原體進入人體后，僅引起機體發(fā)生特異性免疫應(yīng)答而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征、甚至生化改變，只有通過免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。 隱性感染過程結(jié)束后：大多數(shù)人獲得不同程度的特異性免疫，病原體被清除；少數(shù)人轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài)-無癥狀攜帶者（nonasymptomatic carrier),（三）顯性感染(overt infection) (又稱臨床感染 clinical infection) 是指病原體侵入人體后，不但引起機體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作

13、用或機體的變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)。 顯性感染過程結(jié)束后： 病原體可被清除，感染者獲得較穩(wěn)固免疫力， 不易再受感染。 有些傳染?。ㄈ缇。└腥竞竺庖卟混柟蹋?易再感染發(fā)病 少部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆≡瓟y帶者,(四）病原攜帶狀態(tài)(carrier state) 按病原體種類不同而分為：帶病毒者、帶菌者與帶蟲者 根據(jù)發(fā)生和持續(xù)的時間長短分為： 潛伏期攜帶者（發(fā)生于顯性感染臨床癥狀出現(xiàn)之前） 恢復(fù)期攜帶者（發(fā)生于顯性感染之后） 急性攜帶者 攜帶病原體持續(xù)時間在3個月以內(nèi) 慢性攜帶者 攜帶病原體持續(xù)時間在3個月以上 攜帶者的共同的特點是：不顯出臨床癥狀而能排出病原體。在許多傳染病中是重要

14、的傳染源。,（五） 潛伏性感染(latent infecti) 病原體感染人體后，寄生在機體中某些部位，由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不足以將病原體清除時，病原體便可長期潛伏起來，待機體免疫功能下降時，才引起顯性感染。 潛伏性感染期間，病原體一般不排出體外，這是與病原攜帶狀態(tài)不同之點 潛伏性感染并不是在每個傳染病中都存在，常見的有 ：單純皰疹、帶狀皰疹、瘧原蟲（瘧疾）、結(jié)核桿菌（結(jié)核）,感染過程中的五種表現(xiàn),一般來講 隱性感染最常見, 病原攜帶狀態(tài)次之, 顯性感染所占比重最低, 后者一旦出現(xiàn)易于識別,病原體被清除 隱性感染(covert infection) 顯性感染

15、(overt infection) 病原攜帶狀態(tài)（carrier state) 潛伏性感染(latent infection),五種表現(xiàn)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化,病原體,病原體被清除,感染建立,隱性感染 (無癥狀),亞臨床感染 (有癥狀,但輕微,難發(fā)現(xiàn)),顯性感染,潛伏性感染,病原攜帶狀態(tài),不是傳染源,重要傳染源,痊愈,攜帶者,特異性主動免疫；病原體被清除,病原攜帶狀態(tài),感染譜，infection spectrum,人體,死亡,死亡,（一）傳染病的基本特征：,1病原體：不同的病有不同的病原體。 2傳染性：病原體通過不同途徑進入易感者體內(nèi)，并致群體傳播。 3流行性：在人群中連續(xù)傳播，表現(xiàn)為流行、

16、大流行、暴發(fā)、散發(fā)；季節(jié)性和地方性。散發(fā)維持歷年水平；流行達散發(fā)的3-10倍。 4免疫性：發(fā)病后可產(chǎn)生特異免疫，不再患該病。但各病的特性不一，免疫力持續(xù)時間長短各異。 5可預(yù)防性：傳染病是可以預(yù)防的，可以通過被動、主動免疫防止傳染病發(fā)生。,（二）傳染病的臨床特征,1病程發(fā)展的規(guī)律性,復(fù)發(fā)(relapse)與再燃(recrudescence) 后遺癥(sequela),潛伏期 (incubation period),前驅(qū)期 (prodromal period),癥狀明顯期(period of apparent manifestation),恢復(fù)期 (convalescent period),自病

17、原體侵入至最初癥狀出現(xiàn),從起病至癥狀明顯開始為止,特有癥狀體征,癥狀體征基本消失至完全康復(fù),檢疫、診斷,2發(fā)熱與熱型 發(fā)熱的規(guī)律即熱型，主要有： 稽留熱體溫40左右，日差1以內(nèi)；如傷寒極期。 馳張熱日溫差大于2，最低體溫不正常；很多傳染病可以以此熱型出現(xiàn)。 消耗熱日溫差大于4-5，低溫在正常以下，如敗血癥。 間歇熱高熱與無熱交替出現(xiàn)；如瘧疾。 回歸熱高熱驟起，持續(xù)數(shù)日后驟退，間歇無熱數(shù)日；重復(fù)高熱，再退，如此反復(fù)。如回歸熱。 波浪熱漸升達高溫后漸退，正常，低熱數(shù)日后又重漸升。如布氏菌病。 雙峰熱一日間熱上升、下降、上升、再降，每次升降差1；見于G-敗血癥、血吸蟲病、黑熱病等。,3發(fā)疹:是傳染病

18、的重要特征，皮疹可分為：斑疹、斑丘疹、紅斑疹、瘀點、皰疹、粘膜疹等。病種不一，疹型、出疹時間、順序、消退情況均不一樣。 4病原體擴散形式 毒血癥(toxemia)：指毒素入血 菌血癥(bateremia)：指病原體入血，但不在血中繁殖 敗血癥(hematosepsis)：指病原體入血，并在血中繁殖 膿毒血癥(pyotoxinemia)：指膿細胞帶病菌隨血流播散，多為嚴(yán)重的G+菌敗血癥情況下發(fā)生，并因而發(fā)生遷徙性化膿性病灶。,5臨床類型 按疾病的性質(zhì)分：急性(acute)、亞急性(subacute)、慢性(chronic) 按臨床表現(xiàn)分：非典型(non-typical)、輕型(mild)、典型(

19、typical)（普通型）、重型(serious)、暴發(fā)型（fulminant）；非典型中包含：頓挫型(abortive type)、逍遙型(ambulatory form) 意義：A. 治療對策不一；B. 流行病學(xué)研究； C. 預(yù)后分析6血象 一些疾病WBC；另一些疾病WBC 淋巴細胞及異淋出現(xiàn) 嗜酸性粒細胞的改變；傷寒減少；寄生蟲增多 血小板的變化，HFRS 紅細胞中寄生瘧原蟲,正確的早期診斷是有效治療的先決條件，又是早期隔離患者所必需。,臨床資料,流行病學(xué)資料,實驗室檢查及其他檢查,綜 合 分 析,(一)流行病學(xué)資料,流行病學(xué)調(diào)查的內(nèi)容很多很細，而在臨床診斷常用的是：年齡，籍貫，職業(yè)，過

20、去及最近的勞動，居住及旅行地點，發(fā)病季節(jié)，類似疾病接觸（含輸血及制品史，冶游史），家庭內(nèi)或集體中類似疾病的發(fā)生情況，既往傳染病史，預(yù)防接種史等。,（二）臨床表現(xiàn) 癥狀，體征（三）實驗檢查 1血常規(guī)（白細胞，紅細胞，血小板，嗜酸性粒細胞，淋巴細胞） 2病原學(xué)檢查 3血清學(xué) 4分子生物學(xué)檢測 核酸雜交和PCR（四）特殊檢查,臨床資料,詳盡的病史；細致的查體；,流行病學(xué)資料,地方性，季節(jié)性，既 往史，接觸史，疫苗接種史,當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病情況,實驗室檢查,對傳染病的診斷具有特殊意義。 一般實驗室檢查- 病原學(xué)檢查-直接檢出病原體；分離培養(yǎng)；分子生物學(xué)檢查；免疫學(xué)檢查；,綜合分析,診斷,正確診斷的三個環(huán)節(jié),調(diào)查研究，收集資料。,全面客觀,整理分析，建立診斷。,科學(xué)思維,治療觀察，驗證診斷。,勇于修正,（一）治療原則 1早治，防治結(jié)合、三早一就地 2病