肝癌切除手術病人的麻醉

1、肝癌切除術的麻醉管理,柳州市人民醫(yī)院麻醉科 韋曉林,概述,原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫 瘤致死病因，嚴重成脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌 主包括肝細胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內膽 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCCICC混 合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機制、生物學行為、組 織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大，其中肝細胞 癌占到8590以上。,內容提要,肝臟解剖概述,肝病患者病理生理改變 肝臟手術患者術前評估 術中麻醉管理,并發(fā)癥預防及處理,肝臟解剖概述,人體

2、最大的實質臟器,重量：12001500g 肝臟血液供應非常豐富，血容量相當于人體總量的14%。 成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml， 肝臟的血流量占心輸出量的25%; 肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。 入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈，屬雙重血管供應。 出肝血管是肝靜脈系。,4,肝動脈:發(fā)源于腹腔動脈 供血量25%30% 供氧量70%75%,門靜脈:腸系膜上靜脈和脾靜脈 匯合而成 供血量70%75% 供氧量25%30% 門靜脈系統(tǒng)的特點： 血流量大; 含氧量低; 含豐富的營養(yǎng)物質; 有豐富的側枝循環(huán),肝臟解剖概述,肝門,第一肝門 第二肝門 第三肝門,肝臟的血液循環(huán),肝臟的血液循環(huán),肝臟

3、解剖概述-肝血流的調節(jié), 1、內源性調節(jié):, 2、外源性調節(jié)：,肝臟通過不斷清除許多內源性物質和藥,通過神經內分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動,物,保持肝的血流和氧供不變。,力學紊亂,保證肝臟的血流和氧供,肝動脈緩沖反應,主要受交感調節(jié),門靜脈血流量肝動脈血流量, 門靜脈血流量肝動脈血流量。 肝血流量的自動調節(jié),當發(fā)生全身低血壓時,交感神經系統(tǒng)興奮,外周血管收縮 血液再分布 保證重要器官,的血流灌注。,交感神經興奮,作用于門靜脈和肝動脈的 受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降 低。,門靜脈血的pH、PO2肝動脈血流量，,餐后血滲透壓肝動脈和門靜脈血流量,肝臟解剖概述-肝血流的調節(jié),3.肝血流量的激

4、素調節(jié),內分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 緊張素和垂體后葉素。 腎上腺素和去甲腎上腺素： 導致肝動脈收縮,緊接著舒張,對門靜脈僅產生收縮作用。 多巴胺： 對肝動脈的調節(jié)作用極弱。,胰高血糖素： 產生漸進的,長時間的肝動脈舒張,拮抗生理刺激導致的肝動脈收縮。,血管緊張素： 明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。 垂體后葉素：,強烈收縮內臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。,肝病患者病理生理改變,肝病患者病理生理改變,肝臟的病理生理,其疾患分兩類：肝實質疾患如肝硬化肝炎和膽道阻塞性疾患。1、凝血機能：凝血因子、均在肝臟合成，肝硬化后

5、合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白結合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強和作用時間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。,5、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張

6、，麻醉中警惕出血，脾大導致PLT下降和貧血。7、肝性腦?。耗c道產生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。 8、腎功能與電解質：常合并腎損害，出現水鈉潴留，嚴重阻塞性黃疸因腸道細菌得不到膽汁供應產生毒性物質，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經和交感神經，其中以交感抑制更甚，表現為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術應激后負荷增加，可致心衰。,肝臟手術患者術前評估,肝臟功能Child-Paugh分級,A,B,C,總膽紅素(mol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性腦病 PT延長時間(秒) 營養(yǎng)狀態(tài),34.2 3

7、5 無,34.251.3 30.035.0 易控制 輕度,51.3 30 不易控制 昏迷前期 6,無,13 好 5%,46 尚好,差,消瘦 50%,手術危險性(死亡率),25%,目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預測肝病患者的出血風險，又不能優(yōu)化出血時的處理1-2,不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應性相關4。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓3。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓5。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關系。,【,參考文獻】,1 Mannucci P M. Abnormal hemostasis te

8、sts and bleeding in chronic liver disease: are they related?J. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4):,721723.,2 Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signicance and need for clinical and laboratory,researchJ. Journal of

9、 Hepatology, 2007, 46(4):727-733.,7 Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver diseaseJ.,Chest, 2010, 137(5):470-490.,8 Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primar

10、y biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by,thrombelastographyJ. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559.,11 Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.J.,American Jo

11、urnal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5),肝臟手術患者術前評估,麻醉管理,臨床麻醉學認為相對于麻醉而言， 手術對肝臟功能影響更為顯著，其中 尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的 血管阻力的因素更甚。,如何有效控制出血？ 肝血流阻斷 LCVP,如何維護剩余肝功能？,一、肝血流阻斷的方法及實施策略,肝血流阻斷方法： 1、持續(xù)性肝門阻斷 （continuous Pringle maneuverCPM） 2、間歇性肝門阻斷 （intermittent Pringle maneuverIPM） 3、半肝血流阻斷 （hemihepatic vas

12、cular clamping，HVC） 4、肝段血管阻斷 （segmental vascular clamping-SVC） 5、全肝血流阻斷 （total hepatic vascular exclusion，THVEl） 6、留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷 (selective hepatic vascular exclusion。SHVE),1、持續(xù)性肝門阻斷（CPM）,持續(xù)阻斷過程中,不松解肝門進行再灌注。常溫下正常肝組織可耐受的缺血時間為60分鐘。 優(yōu)點是：控制出血效果較好，并且常規(guī)的肝切除在一次肝門阻斷大都可以完成。 缺點是：內臟淤血，缺血再灌注損傷,不能控制肝靜脈反流性出血。,需要控

13、制性低中心靜脈壓減少出血。,由于持續(xù)性肝門阻斷的方法簡單有效，目前應用最為 廣泛，較容易被外科醫(yī)生掌握和使用，但是，以下情況不 宜采用CPM： (1)病變靠近或侵及肝靜脈； (2)患者存在右心衰和肺動脈高壓，導致CVP明顯升高 (3)卵圓孔未閉的患者，容易發(fā)生腦空氣栓塞的嚴重 后果。,防止氣栓： 肝靜脈進入下腔靜脈處一旦撕裂，不但引起大 出血且可發(fā)生氣栓，故應隨時聽心音。當大量氣泡進入右心, 心前區(qū)可聽到“水沸音”，應通知術者檢查處理，同時做好 各種搶救準備?？稍诔曅膭訄D引導下，經中心靜脈導管吸 出氣體。,2、間歇性肝門阻斷（IPM）,間隙入肝血流阻斷一般是指肝門 每阻斷10-15min再開

14、放5min。 其中阻斷和開放的時間可以根據 肝切除時間、肝段位置和外科醫(yī) 生的習慣而進行一些調整。 這種方法最大的好處是延長了肝 臟的熱缺血時間，減輕了肝臟缺 血再灌注損傷，減輕了內臟淤血 時間。當然，它同樣也不能控制 肝靜脈反流性出血。,需要控制性低中心靜脈壓減少出血。,可能出現什么樣的循環(huán)波動？阻斷血壓升高？開放血壓下降。 去甲腎上腺素、去氧腎上腺素 加深麻醉、硝酸甘油,反復阻斷及開放肝門，血流動力學波動大，需要密切關注手術操 作過程，及時調控心率、血壓，維持平穩(wěn)。,切除肝葉時，外科醫(yī)生會套扎肝門靜脈和肝動脈，以減少出血，此時需注意提醒手術醫(yī)生套扎應緩慢進行，以防止血壓驟升，若血壓升高，可

15、用擴張靜脈藥物降低血壓。套扎時間不能超過20分鐘。解除套扎時，同樣需要緩慢，以防止血壓驟降，可通過預防性擴容，使用活血管藥物提升血壓。 另外因體腔暴露廣，手術時間長，可能大量輸血，故術中需注意保溫?？刹捎眉訙剌斠狠斞?，術中灌洗液可用溫鹽水。,3、半肝血流阻斷（HVC）,半肝血流阻斷即選擇性的阻斷要切除病變側(如 左半肝或右半肝)肝臟的血流，同時可以阻斷同 側的肝靜脈。 優(yōu)點在于避免殘肝發(fā)生缺血，防止腸系膜血管 淤血，保持肝切除時血液動力學穩(wěn)定 。這可以 延長缺血的時間，尤其是肝硬化的患者。 缺點是在切肝時，殘肝側發(fā)生出血。,需要控制性低中心靜脈壓減少出血。,4、肝段血管阻斷（segmental

16、 vascular clamping-SVC）,肝段血流阻斷時，在超聲引導下將氣 囊導管插入癌灶所在肝段門靜脈，后 用生理鹽水注滿球囊，使球囊擴張阻 斷相應分支。門脈管道注入亞甲藍， 在染色肝實質的背景下更清楚地辨別 分段，可以精確地進行肝段或聯合肝 段切除。這種阻斷可以連續(xù)阻斷也可 以間斷阻斷。,5、全肝血流阻斷（total hepatic vascular exclusion，THVEl）,全肝血流是指對肝臟的入肝和出肝 血流進行阻斷，主要是處理一些緊 貼主要肝靜脈或/和下腔靜脈的大肝 癌和復雜肝癌時，需要將肝臟從全 身血液循環(huán)中進行隔離。 優(yōu)點是：1.最大程度的限制了肝切過程中的出血。

17、2.將肝靜脈和腔靜脈撕裂大出血和空氣栓塞的危險降到了最低。 3.大大降低了術中CVP。 缺點是：1.對全身的血液循環(huán)影響比較大，有些患者不能耐受。 2.增加了術后多個臟器的并發(fā)癥。,6、留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷(SHVE),二、控制性低中心靜脈壓（LCVP)技術,控制性LCVP的麻醉管理,目前在臨床上的方法多為麻醉藥物與降壓藥 物的聯合應用、液體控制、病人體位的變換以 及幾種方法的聯合應用等。,1麻醉方法 一般選擇靜吸復合麻醉。 2液體控制 兩階段 3血管擴張藥應用 硝酸甘油、硝普鈉 4體位病人處于垂頭仰臥位（頭低15，特倫德倫伯體位）,控制性LCVP,1 麻醉方法,一般選擇靜吸復合麻醉。

18、目前臨床上實施控制性LCVP的靜脈麻醉藥多選用丙泊酚與瑞芬太尼 采用靶控輸注的方法，其作為超短效的靜脈全麻藥，具有起效迅速、作用時間短、恢復迅速、體內無蓄積，停藥后血壓很快升至降壓前水平等特點，能劑量依賴性的引起血壓下降和HR減慢，且丙泊酚具有脂質抗氧化作用，在降壓的同時很少引起心肌缺血； 吸入麻醉藥選擇異氟烷或七氟烷，因為其具有血管舒張作用的同時對心肌抑制作用較小，使在較低CVP時能維持MAP在正常范圍 在這些藥物的共同作用下，再加上容量限制，大多數病人的CVP可低至05cmH2O也有選擇硬膜外阻滯復合全身麻醉方法來達到LCVP的效果。,控制性LCVP,2液體控制,LCVP麻醉技術的核心就是

19、液體控制，這也是獲取LCVP的關鍵措施。 在應用LCVP的麻醉管理中，嚴格的液體控制包括兩個階段： 第一階段為麻醉誘導后到肝實質橫斷分離完成時，第二階段為肝實質橫斷后到創(chuàng)面止血完成時。 傳統(tǒng)上，在麻醉前常輸入大量液體以彌補術前的禁飲禁食，使得在誘導時不會發(fā)生血流動力學的明顯改變。 而在控制性LCVP技術中,在第一階段，不需輸入大量液體來糾正病人因禁食禁飲、胃腸道準備以及麻醉引起的血流動力學變化所致的液體欠缺，僅給病人輸入維持靜脈灌注的最小液體量，液體輸注速度嚴格控制在13 ml/ （kgh）左右，將CVP維持5cmH2O 和MAP 60mmHg 。如果在該階段SBP90mmHg或尿量低于25m

20、l/h，即以200300ml液體行沖擊輸注；如果出現大出血（出血量大于機體血液總量的25%），可以輸入血液制品（全血、血漿、紅細胞等）； 在第二階段，當肝葉切除和止血完成后，在確保其他部位沒有出血的前提下開始容量復蘇，以晶體液和膠體液補充體內液體缺失，以恢復正常的血流動力學；根據Hb濃度決定是否輸入紅細胞，一般認為，在并存有冠心病或腦血管病變的病人Hb應高于100g/L，其他病人應高于80g/L。,控制性LCVP,3血管擴張藥應用,通過嚴格的液體限制和麻醉藥的作用，一般可將CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需靜注硝酸甘油（或硝普鈉）來進行降壓，使用劑量為0.53g/（kgmin）；

21、 為防止因LCVP所導致的腎功能障礙，在LCVP期間應用小劑 量的多巴胺或甘露醇將有助于腎功能的保護。多巴胺用量 為2-3g/kgmin，在該劑量下多巴胺能有效擴張腎血管而不導致明顯的血流動力學變化。,控制性LCVP,4體位,在應用LCVP技術中，常使病人處于垂頭仰臥位（頭低15.特倫德倫伯體位），采用該體位有兩個作用： 促進下肢靜脈回流，可抵消因手術操作引起的血容量減少,同時也彌補了因進行LCVP技術而導致的低容量性血流動力學不穩(wěn)定； 可增加腎小球濾過率，保護LCVP期間病人的腎功能，這一點已在動物實驗中得到證明。,控制性LCVP,臨床麻醉學認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響更為顯著，其

22、中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。 肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。從麻醉學的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化等幾個方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。,麻醉管理,三、麻醉使肝損害加重的因素,1、 麻醉藥物 2、麻醉對肝血流的影響 3、氧供需平衡 4、對肝有毒性的非麻醉藥,1、麻醉藥物： （1）吸入麻醉藥：氟烷對肝有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨應用對肝均

23、不損害。 （ 2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：嗎啡oddi氏括約肌 痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護作用，故作為肝臟手術靜脈麻醉的主藥尤為合適。 （3）局麻藥： 對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。 （ 4）肌松藥： 去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。 非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運動 終板的乙酰膽堿存在時間延長。,2、麻醉對肝血流的影響,硬膜外阻滯血壓不低于基礎血壓的2/3，肝血流不會明

24、顯減少。 所有受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應禁用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10 g/min/kg肝血流量增加，以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動脈血有利。 受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。 肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。,3、氧供需平衡,任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。 異氟醚可減少肝細胞對ATP的需要，對肝缺血再灌注有保護作用。 凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。,4、對肝有毒性的非麻醉藥,麻醉中很少使用，但影響網狀內皮

25、系統(tǒng)功能的代血漿如低右和羥乙基，肝硬化病人應少用。,四、肝病患者的麻醉實施,1、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。,2、麻醉方法 ：各種麻醉方式適用。 對于硬膜外阻滯應注意：（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。 （2）這類病人外周神經對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。（3）硬膜外阻滯交感神經相對迷走神經興奮，而黃疸也使迷走神經占優(yōu)勢，故術中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對輸液和升壓反映差。低血壓時間長，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術建議不用硬膜外阻滯。 對于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇,3、術中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的維護和改善,（1）血糖：肝硬化病人糖儲備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對高，易產生低血糖，應補充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對肝也有保護作用，最好用GIK液。 （2）皮質激素的應用：因腎上腺皮質功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴重肝硬化病人手術開始應預防性應用腎上腺皮質激素，因其免疫功能差，又不宜多用。 （3）嚴重黃疸病人