哮喘持續(xù)狀態(tài)26473.ppt

1,哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,漳州市醫(yī)院 張寶忠,2,（一）前言,哮喘是當(dāng)前最常見的慢性疾病之一，全世界約有1.5億人患此病，近十幾年來，美國(guó)、英國(guó)、澳洲、新西蘭等國(guó)的哮喘患病率及死亡率有所上升，我國(guó)小兒哮喘患病率10年前（1990）0.092.6；2000年為0.523.34，上升64.8。 我國(guó)衛(wèi)生部將哮喘與高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤一起列為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。,3,全球總發(fā)病率大約為7.2% 中國(guó)總發(fā)病率大約為2-4% 澳大利亞是哮喘發(fā)病率最高的國(guó)家為30% 在非洲的新幾內(nèi)亞哮喘發(fā)病率為零,哮喘的流行病學(xué),4,ERJ 1998;12:315-335,5,Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveys,6,The identity of asthma diagnosis between the 1990-and 2000-survey,7,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,二哮喘的定義,8,哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素,易患因素 特應(yīng)性 性別 致病因素 室內(nèi)致敏原 室內(nèi)螨 動(dòng)物過敏原 蟑螂過敏原 真菌 室外致敏原 花粉 真菌 職業(yè)致敏,誘發(fā)因素 呼吸道感染 小樣出生兒 飲食 空氣污染 戶外污染 戶內(nèi)污染 吸煙 被動(dòng)吸煙 主動(dòng)吸煙,9,GINA2002版認(rèn)為,目前認(rèn)為中性粒細(xì)胞誘發(fā)的氣道炎癥在突發(fā)性致命性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及糖皮質(zhì)激素治療無效的哮喘中起著重要的作用。,10,(三)The Modern View of Asthma,11,哮喘診斷程序,病史, X-Ray，過敏原皮試 最大呼氣流量及其變異率（ PEF） 肺功能（FEV1） 支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)（ FEV1%） 氣道反應(yīng)性測(cè)定（PC/PD20-FEV1） 血特異性IgE(食物和吸入過敏原）測(cè)定 誘導(dǎo)痰 Eos 計(jì)數(shù) 抗哮喘的試驗(yàn)性治療,12,診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘,（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽； （2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為 主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)； （3）支氣管舒張劑有顯著療效； （4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶 或咳嗽 ；,13,診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘(所有年齡組）,（5） 對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘:,14,支氣管舒張實(shí)驗(yàn),（1）速效2受體激動(dòng)劑溶液或氣霧劑 （2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射 （最大不超過0.3ml/次） 在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的1530分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升15%者為陽性,15,嬰幼兒哮喘（98年）,年齡3歲，喘息發(fā)作3次 發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音 具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹，過敏性鼻炎等 父母有哮喘病等過敏史 除外其他引起喘息的疾病 診斷哮喘 喘息2次以上，可疑哮喘或喘支 如同時(shí)具有和或時(shí)，可考慮給哮喘治療性診斷。,16,32111華云漢嬰幼兒哮喘計(jì)分法（87年）,喘息發(fā)作3次， 3 分 肺部哮鳴音， 2 分 喘息突然發(fā)作， 1 分 有其它過敏性病史 1 分 一、二級(jí)親屬中有哮喘史 1 分 總分5分可診斷，4分或喘息發(fā)作僅2次者為喘支 如肺部聞及喘鳴可做以下試驗(yàn)： 0.1腎上腺素0.01ml（kg次）皮下注射，1520分鐘好轉(zhuǎn)加2分。 用舒喘靈氣霧劑或霧化吸入后，好轉(zhuǎn)加2分。,17,5歲及以下兒童哮喘的臨床類型,1、早期一過性喘息： Transient early wheezing, 這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。 which is often outgrown in the first 3 years. This is often associated with prematurity and parental smoking.,18,5歲及以下兒童哮喘的臨床類型,2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。?Persistent early-onset wheezing (before age 3). 病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。 喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與25歲時(shí)其它病毒的感染有關(guān)。 These children typically have recurrent episodes of wheezing associated with acute viral respiratory infections, no evidence of atopy, and no family history of atopy. Their symptoms normally persist through school age and are still present at age 12 in a large proportion of children. The cause of wheezing episodes is usually respiratory syncytial virus in children younger than age 2, while other viruses predominate in children ages 2-5.,19,5歲及以下兒童哮喘的臨床類型,3、遲發(fā)性喘息/哮喘：Late-onset wheezing/asthma. 這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。 These children have asthma that often persists throughout childhood and into adult life. They typically have an atopic background, often with eczema, and airway pathology that is characteristic of asthma.,20,兒童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003.,21,提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征,多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 無季節(jié)變化的喘息 癥狀持續(xù)至3歲以后 兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（go to the chest)，或者持續(xù)10天以上 使用哮喘藥物后癥狀改善,22,高度提示哮喘診斷的臨床癥狀,癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重 接觸長(zhǎng)毛動(dòng)物 化學(xué)霧粒 溫度變化 屋塵螨 藥物（阿司匹林，阻斷劑） 運(yùn)動(dòng) 花粉 呼吸道（病毒）感染 煙霧 強(qiáng)力的情緒表達(dá),23,兒童哮喘的診治的要點(diǎn),絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘 年齡越小，由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機(jī)會(huì)越大 雖然有可能存在過度治療的可能性，應(yīng)用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時(shí)間和病情的嚴(yán)重度 5歲及以下兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療 癥狀日志（PEF）是哮喘管理的重要手段 過敏原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測(cè)定有助于識(shí)別危險(xiǎn)因素，有利于環(huán)境控制策略的推薦,24,如病人有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（父母有哮喘或者本人有濕疹） 或有兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素（嗜酸性粒細(xì)胞血癥、非感冒的喘息和過敏性鼻炎），至學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)度明顯增加。,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（3歲前喘息者）,25,5歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評(píng)估和體格檢查，在此年齡組兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療，如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷。 用于年長(zhǎng)兒和成人的診斷方法，如氣道反應(yīng)性測(cè)定和氣道炎癥標(biāo)記物很難在此年齡兒童進(jìn)行，而作為主要的哮喘診斷和監(jiān)測(cè)手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，45歲的兒童可以教會(huì)其使用峰流速儀，但是必須由家長(zhǎng)輔助以保證其正確使用。,兒童哮喘診斷和監(jiān)測(cè)的方法,26,反復(fù)喘息的其它少見原因（尤其嬰幼兒早期）,囊性纖維性變， 反復(fù)牛奶吸入， 先天性纖毛不動(dòng)癥 先天性免疫缺陷病 先天性心臟病 先天性畸形導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣道狹窄及異物吸入 胸部X線是除外上述原因的一種重要診斷方法。,27,哮喘持續(xù)狀態(tài),定義 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬 交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解，病情進(jìn)行 性加重，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(Status Asthmatic)，又 稱哮喘嚴(yán)重發(fā)作。由于哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)支氣管呈嚴(yán) 重阻塞，是一種威脅生命的嚴(yán)重狀態(tài)，一旦確定診 斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。,28,體格檢查： 疲倦衰弱表現(xiàn)。 呼吸增快2530次/分。 心動(dòng)過速140次/分。 應(yīng)用呼吸輔助肌出現(xiàn)三凹癥狀。,29,實(shí)驗(yàn)室檢查： PEFR100200L/min，或低與預(yù)計(jì)值 50% 血?dú)釶aCo2 40mmHg，PaO260mmHg 排除氣道腫瘤、氣胸、氣道異物時(shí)，應(yīng)胸片檢查 如病人已用氨茶堿，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度測(cè)定 血電解質(zhì)測(cè)定(必要時(shí)),30,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。,31,長(zhǎng)時(shí)間的胸內(nèi)壓增高，可改變A/Q比例，導(dǎo)致氧氣交換障礙，低氧血癥使肺動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加大，導(dǎo)致右心衰。呼吸肌做功增加，加大體內(nèi)氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，進(jìn)而發(fā)展成乳酸酸性中毒，全身情況進(jìn)一步惡化。,實(shí)用兒科急診學(xué) P75,32,診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，必須排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、異物及肺栓塞。特別是既往無哮喘發(fā)作史時(shí)更要想到其他疾病的可能。,33,臨床評(píng)估,34,哮喘臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) WOOD評(píng)分,總分5分為呼吸功能不全；7分，伴PaCO28.7kPa (65mmHg)為呼吸衰竭,35,哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo),36,2006 GINA：哮喘臨床控制定義,無（或2次/周）白天癥狀 無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重,2006 GINA,37,哮喘控制的水平, 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo),2006 GINA,38,39,*ICS=吸入糖皮質(zhì)激素 *=受體拮抗劑或合成抑制劑,治療級(jí)別,降級(jí),升級(jí),哮喘教育,環(huán)境控制,按需使用速效2-激動(dòng)劑,按需使用速效2-激動(dòng)劑,控制藥物的選擇,選擇1種,選擇1種,加1種或多種,加1種或兩種,小劑量ICS*,小劑量ICS+長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑,中等劑量或大劑量ICS+長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑,小劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑,中等劑量或大劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯調(diào)節(jié)劑*,口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）,抗IgE治療,小劑量ICS+緩釋茶堿,緩釋茶堿,2006 GINA,40,不可低估哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性；嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能威脅生命，此類患者的治療需密切監(jiān)護(hù)。 需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘惡化的早期就給予緊急處理。這些患者包括：,GINA2006,41,以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者 在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者 目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者 近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者 過度依賴于速效吸入型2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一瓶以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者 對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者,GINA2006,42,國(guó)內(nèi)有人總結(jié)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素,1,激素依賴的慢性哮喘 2,既往在ICU搶救過或多次住院 3既往有過機(jī)械通氣 4,既往48小時(shí)內(nèi)重復(fù)去過急診室 5,突然開始的嚴(yán)重呼吸困難, 6,治療效果甚差 7,在嚴(yán)重發(fā)作時(shí),病人、家屬及醫(yī)生均認(rèn)識(shí)不足 8,不按指示服藥 9,腦水腫低氧驚厥 其它危險(xiǎn)因素有感染未得到控制,過敏原未消除,脫水及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,心肺功能不全等. 向偉、祝益民,實(shí)用兒科急診手冊(cè)2003,p590,43,以下情況的患者均應(yīng)立即給予醫(yī)療護(hù)理： l 重度發(fā)作： 患者休息時(shí)呼吸困難，躬身向前，說話呈單字不能成句（嬰兒表現(xiàn)為拒食），焦躁不安，嗜睡或意識(shí)模糊，有心動(dòng)過緩，或呼吸頻率大于30次/分 喘鳴音響亮或消失 脈搏大于120次/分（嬰兒大于160次/分） PEF低于預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60，即使在初次治療后仍然低 患者處于衰竭狀態(tài),GINA2006,44,l對(duì)最初的支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)緩慢，且不能持續(xù)3小時(shí)以上 l開始口服糖皮質(zhì)激素治療26小時(shí)內(nèi)癥狀未見改善 病情進(jìn)一步惡化,GINA2006,45,如果已應(yīng)用了大劑量吸入2受體激動(dòng)劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型2受體激動(dòng)劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時(shí)應(yīng)用茶堿，在加用短效茶堿前應(yīng)測(cè)定血漿中的茶堿濃度。,GINA2006,46,2受體激動(dòng)劑的劑量-反應(yīng)關(guān)系 在穩(wěn)定的哮喘患者低劑量的沙丁胺醇和特布他林（100200ug）或獲得最大的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，而在基礎(chǔ)氣流明顯阻塞的患者，累積劑量超過4000ug才會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的支氣管擴(kuò)張。這表明沙丁胺醇的推薦MDI劑量2撳對(duì)不穩(wěn)定患者和明顯氣流阻塞患者可能偏小。,Stephen T Holgate Difficult asthma P:305,47,哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的療法有： l 鎮(zhèn)靜藥物（嚴(yán)格避免） l 粘液溶解性藥物（可能加重咳嗽） l 胸部理療（可能會(huì)增加患者的不適感） l 成人和年長(zhǎng)兒童的大量補(bǔ)液治療（對(duì)于年幼兒和嬰兒可能是必要的） l 抗生素（不能治療哮喘發(fā)作，但若患者合并有肺炎或細(xì)菌感染如鼻竇炎可以使用） l 腎上腺素（可應(yīng)用于對(duì)過敏反應(yīng)與血管性水腫的急性期治療，但不用于哮喘發(fā)作）,GINA2006,48,急性發(fā)作期治療處理,哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療（圖1）,49,圖1 急性發(fā)作的住院治療,初始評(píng)估 病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以及其它必要的檢查）,初始治療 通常用霧化器吸入速效2受體激動(dòng)劑，1小時(shí)內(nèi)每20分鐘一次 吸氧使血氧飽和度95% 無即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素 治療中禁用鎮(zhèn)靜劑,50,重新評(píng)估 體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、 其它必要檢查,中度發(fā)作 PEF達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的 6080% 體格檢查：中度癥狀，使用輔 助呼吸肌呼吸 每60分鐘吸入速效2受體激 動(dòng)劑 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療 13小時(shí),重度發(fā)作 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60% 體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治療后無改善 每隔60 分鐘吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能 藥物 吸氧 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂 考慮皮下、肌肉或靜脈給 2受體激動(dòng)劑,51,療效良好 末次治療后癥狀緩解持續(xù) 60分鐘 體格檢查：正常 PEF70% 無呼吸窘迫 血氧飽和度 95%,12小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高危病人 體格檢查：輕至中度 癥狀 PEF70%血氧飽和度無改善,1小時(shí)內(nèi)療效差 病史：高危病人 體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識(shí)模糊 PEF 45mmHg PaO260mmHg,回家處理 繼續(xù)吸入2受體激動(dòng) 劑療 大多數(shù)病例可給口服 糖皮質(zhì)激素 教育病人： 正確用藥 檢查活動(dòng)計(jì)劃 密切進(jìn)行隨訪治療,收住院 吸入2受體激動(dòng)劑或 +抗膽堿能藥物 靜脈給茶堿類藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 吸氧 監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度,收重癥監(jiān)護(hù)病房 吸氧 每小時(shí)吸入2受體激動(dòng) 劑或持續(xù)地吸入2受體 激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給糖皮質(zhì)激素 考慮皮下、肌肉或靜脈 給2受體激動(dòng)劑 考慮氣管插管和機(jī)械通 氣,52,改 善,無改善,出院 如PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 如在612小時(shí)內(nèi)無改善,53,治療方案,1、盡量使嚴(yán)重癥病人感到舒服，消除懼怕心理。,溶液霧化吸入 0.5%萬托林霧化溶液0.251ml/次(0.15mg/kg/次)， 依據(jù)病人年齡+NS至2ml霧化吸入或用加倍劑量溴化異 丙托品亦可加普米克令舒0.51mg/次吸入 (萬托林霧化溶液1小時(shí)內(nèi)可每20分鐘使用1次) 定量氣霧劑吸入(MDI) 若無溶液霧化吸入裝置，可用萬托林23撳/次， 可通過儲(chǔ)霧器或塑料杯吸入。,54,霧化吸入兒童哮喘急性發(fā)作,空氣壓縮泵氣道霧化具有作用直接，全身副作用小的優(yōu)點(diǎn)，其霧化顆粒直徑36um，可大部分進(jìn)行入支氣管，且用藥量最多只有其它用藥方式的十分之一。,55,霧化治療(1)優(yōu)缺點(diǎn),56,57,58,59,60,霧化治療(2)霧化器種類,體積大，壽命短 有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素， 蛋白質(zhì)類) 提供的藥粒直徑較大 氣霧密度高，增加氣道阻力 部件不易清洗消毒,體積小，耐用 能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素) 提供的藥粒直徑適宜 不增加氣道阻力 部件容易清洗消毒,超聲霧化器,氣動(dòng)霧化器(噴射式),61,霧化吸入藥物選擇,1、沙丁胺醇霧化溶液配制 年齡（歲） 0.5%沙丁胺醇 生理鹽水 04 0.25ml 1.75ml 48 0.5ml 1.5ml 812 0.75ml 1.25ml 12 1.00ml 1.00ml,愛全樂霧化液（溴化異丙托品）可與沙丁胺醇合用，劑量為沙丁胺醇的2倍,62,2、博利康尼霧化液：5mg/2ml/支 20kg 1ml/次 20kg 2ml/次 3.可必特霧化液：每2.5毫升內(nèi)含溴化異丙托品0.5mg，沙丁胺醇3mg。用法：0.03ml/kg/次。,63,萬托林霧化溶液 適應(yīng)癥：,輕，中，重度哮喘急性發(fā)作的緩解治療 COPD穩(wěn)定期或加重期的維持治療 運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防治療,64,萬托林霧化溶液20ml/100mg 稀釋后容積 0.5ml(2.5mg) 2ml 成人 1ml(5mg) 2.5ml 2ml(10mg) 兒童 0.5ml(2.5mg) 2-2.5ml 1ml(5mg) 2.5ml,萬托林 霧化溶液使用方法,65,萬托林 霧化溶液治療的特點(diǎn),療效高_(dá)5分鐘內(nèi)FEV1增加44.6% 起效快_3-5分鐘起效 使用方便_超聲霧化，氧氣霧化，壓縮霧化均可使用 副作用少_全球超過30年使用經(jīng)驗(yàn) 經(jīng)濟(jì)_減少住院次數(shù)，及醫(yī)療費(fèi)用,66,2、中度重度,氧療 吸氧濃度以40%為宜，流量相當(dāng)于68升/分，面罩 吸入為宜，支氣管擴(kuò)張劑吸入如上。 輸液 氨茶堿5mg/kg/次+10%G.S. 2030ml在2030分鐘內(nèi)靜點(diǎn) 完畢，以后每隔68小時(shí)重復(fù)1次或以0.60.9mg/kg/hr， 維持靜點(diǎn) 25%硫酸鎂0.1ml/kg/次+10%GS 2030ml靜點(diǎn)，在20分 左右滴入，每天12次 (5) 腎上腺素0.01ml/次 兒童最大量不0.3ml,67,氨茶堿的應(yīng)用,國(guó)際哮喘教育計(jì)劃（national asthma education program）專家：當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用氨茶堿時(shí)，其緩解氣流阻塞的效果較反復(fù)吸入2受體激動(dòng)劑差34倍，當(dāng)靜注茶堿與吸入2受體聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，支擴(kuò)作用并未得到加強(qiáng)，而副作用增加。 靜脈應(yīng)用氨茶堿的方法：先給負(fù)荷量，達(dá)到有效的治療血濃度，然后給維持量保持有效的血濃度，見下表：,68,氨茶堿的靜脈給藥方法,負(fù)荷量（mgkg） 24h內(nèi)未用茶堿者 6 24h內(nèi)用過茶堿者 3 維持量mg（kgh） 非吸煙者 0.5 吸煙者 0.8 老年人 0.3 肺心病 0.3 心衰 0.10.2 肝臟疾病 0.10.2,69,國(guó)外哮喘患兒應(yīng)用茶堿體會(huì),國(guó)外報(bào)道哮喘嚴(yán)重發(fā)作患兒，靜脈注射氨茶堿1小時(shí)后癥狀即緩解，24小時(shí)血濃度已下降一半而療效更佳。常用45mgkg的負(fù)荷量，立即靜脈推注，時(shí)間不短于20分鐘，以后在2472h之內(nèi)以0.50.9mg/（kgh）維持。 注意用前需了解近期使用氨茶堿史，若在812小時(shí)內(nèi)已應(yīng)用者，其量須減少，最好監(jiān)測(cè)茶堿血濃度。,70,口服茶堿,國(guó)外推薦欲達(dá)使茶堿達(dá)到有效血濃度（1020mgL）可用1524mg（kgd）。李大維推薦哮喘小兒口服氨茶堿每次4mg/kg，每日4次（q6h）。 最近國(guó)外發(fā)現(xiàn)低血濃度的茶堿（510mg/L）即可發(fā)揮其抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，這恰恰是我國(guó)大部分地區(qū)常規(guī)應(yīng)用劑量（610mg/kgd），低于常規(guī)劑量（即小于10mg/kgd），該劑量對(duì)肺功能的改善確實(shí)有效，尤其是長(zhǎng)期服用者。,71,茶堿中毒的定義、表現(xiàn)、處理,定義：血清茶堿濃度超過20mgkg 臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速、震顫、惡心、嘔吐、腹瀉及煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、低血壓、室上性心動(dòng)過速，昏迷、驚厥和室顫。 處理：立即終止給藥，口服活性炭促進(jìn)茶堿排泄（20g+75ml70山梨醇