課件支氣管哮喘bronchialasthma.ppt

支氣管哮喘 （bronchial asthma）,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,趙建平,學(xué)時數(shù)：2學(xué)時,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理,講授目的和要求,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念-痙攣學(xué)說 反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection 特異性炎癥： 紅，腫，痛，熱 中性粒細(xì)胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動,病因和發(fā)病機(jī)制,二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出 水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥 發(fā)作,激素療效 反應(yīng),時間,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 黏膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì),一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息,臨床表現(xiàn),二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn),1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常 4、動脈血?dú)夥治?5、胸部X線檢查 6、特異性變應(yīng)原的檢測,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張試驗(yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,(二)病情嚴(yán)重程度分級 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分 1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療 見表1,表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級,治療前的臨床表現(xiàn),癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4 重度持續(xù),STEP 3 中度持續(xù),STEP 2 輕度持續(xù),STEP 1 間歇發(fā)作,連續(xù)有癥狀 限制日?；顒?每天又有癥狀 每天需用2-激動劑 發(fā)作時影響活動,1 次/周但 1次/天,1 次/周,頻繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 預(yù)計值 變異率 20-30%,80% 預(yù)計值 變異率 20%,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),表2 治療期間（已用藥） 哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn),表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,容易誤診的疾病,哮喘 咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治療無效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史,抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病,并發(fā)癥,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,鑒別診斷,治 療,一、治療目標(biāo) 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀 2防止哮喘加重 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4保持正常活動（包括運(yùn)動）的能力 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑 5沒有活動(包括運(yùn)動)限制 6PEF晝夜變異率20 7PEF正?；蚪咏?8最少或沒有藥物不良反應(yīng),三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療,常用藥物治療 (一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等 1.吸入給藥： 局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,3.靜脈用藥： 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd） 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,(二) 2受體激動劑,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動劑的分類,受體激動劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘,舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(六)其他治療哮喘藥物,急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片 吸入2受體激動劑 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥,2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,表6 哮喘患者長期治療方案的選擇,注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物