嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期管理.ppt

嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期管理,1,1,概述,4,術(shù)后管理,2,術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3,術(shù)中監(jiān)測(cè),2,一、概述,性質(zhì)：起源于腎上腺髓質(zhì)，分泌兒茶酚胺類物質(zhì)腫瘤 發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%0.6%，嗜鉻細(xì)胞瘤被稱為“10% 腫瘤”，即: 患者中惡性的病理約占 10% 、兒童發(fā)生的病例約有 10% 、無(wú)功能性的腺瘤大約有 10% 、雙側(cè)均存在腫物的約有 10% 。 分布： 單發(fā)約90% 多發(fā)10% 單側(cè)約90% 雙側(cè)10% 良性約90% 惡性10% 家族性約10%20% 兒童約10%,3,一、概述,臨床表現(xiàn)： 持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、85%以上 代謝紊亂 三聯(lián)征 頭痛（70%90%） 大汗（55%75%） 心悸（50%70%） 治療： 手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案,4,一、概述,風(fēng)險(xiǎn)： 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 高血壓危象 惡性心律失常 多器官功能障礙 提倡：多學(xué)科協(xié)作、科學(xué)合理的圍術(shù)期管理、降低死亡率,5,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查 常規(guī)檢查：體重、血壓、心律、血細(xì)胞比容（Hct）、血糖、心肺功能情況（心電圖、肺功能等） 兒茶酚胺相關(guān)檢查（定性） 首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì) （去甲變腎上腺素和香草扁桃酸（VMA），其受外界因素影響?。?其次：血或尿兒茶酚胺測(cè)定（判斷類型）,6,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查 影像學(xué)檢查 （1）胸腹腔和盆腔增強(qiáng)CT（CT差值）、MRI （2）123碘-間碘芐胍 （123I-MIBG） 顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤 （3）特殊檢查 超聲心動(dòng)圖 血漿腦鈉尿肽（BNP） 肌鈣蛋白 疑多發(fā)內(nèi)分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查,7,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（二）藥物及飲食準(zhǔn)備 術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測(cè) 目標(biāo)： 血壓：坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 心率：坐位為6070次/min 立位為7080次/min,8,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,術(shù)前藥物準(zhǔn)備 聯(lián)合應(yīng)用及腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。 （1） -腎上腺素能受體阻滯劑： 術(shù)前14日開(kāi)始 首選酚芐明，長(zhǎng)效、非特異性 初始劑量為10 mg/次， 12次/d 后每23日增加1020 mg/d 終劑量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。我科常選用特拉唑嗪（2-5mgd），可同時(shí)選擇酚芐明或?yàn)趵貭?，具有調(diào)節(jié)中樞和外周雙重作用。 副作用：體位低血壓、鼻塞及心動(dòng)過(guò)速等,9,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（2） -腎上腺素能受體阻滯劑（合并心律失常、心動(dòng)過(guò)速） 在-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。 （3）鈣離子通道阻滯劑 單用受體拮抗劑血壓控制不滿意者； 受體拮抗劑不能耐受患者； 血壓正?；蜷g歇升高（生化、臨床沉默），使用受體拮抗劑引起低血壓或體位性低血壓患者 （4）甲基酪氨酸 機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成 術(shù)前23日開(kāi)始使用 起始量為250 mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4 g/d。,10,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 高鈉飲食 推薦在使用-腎上腺素能受體阻滯劑的第23日后開(kāi)始高鈉飲食（5000 mg/d） 減輕體位低血壓 恢復(fù)血管內(nèi)容量 充血性心衰或腎功能不全者慎用 3.補(bǔ)液 術(shù)前1-2周補(bǔ)充晶體及膠體 術(shù)后或術(shù)中因血壓下降大量輸液引發(fā)肺水腫或心衰等,11,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3. 腫瘤切除前避免使用的藥物和食物 （1）引起兒茶酚胺釋放的藥物 激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰膽堿等） （2） 消化過(guò)程中產(chǎn)生大量酪胺的食物： 巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等,12,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（三）預(yù)康復(fù)策略 基于ERAS而提出的術(shù)前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。 運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)。 1. 運(yùn)動(dòng)療法：核心是有效、安全和個(gè)體化 術(shù)前48周開(kāi)始，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間大于50min 內(nèi)容：有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練 嗜鉻細(xì)胞瘤患者忌劇烈運(yùn)動(dòng),13,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)建議患者每日攝入1.2 g/kg蛋白 有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復(fù)血管內(nèi)容量 3. 心理干預(yù) 心減輕術(shù)前焦慮和抑郁水平 心理醫(yī)師提供,14,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（四）術(shù)前訪視 1. 腫瘤相關(guān)評(píng)估 關(guān)注腫瘤分泌的激素類型 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 2. 靶器官受累情況的評(píng)估 心血管系統(tǒng) 腎臟 腦,15,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3.術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估 準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)： （1）血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓者 坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心電圖無(wú)ST-T段改變，室性期前收縮1次/5min； （3）血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)，Hct45%，體重增加等 （4）高代謝、糖代謝異常改善，末梢循環(huán)恢復(fù)良好,16,血壓,心率,三、術(shù)中監(jiān)測(cè),（一）麻醉方法的選擇 優(yōu)先選擇全麻 （二）術(shù)中監(jiān)測(cè) ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) CVP監(jiān)測(cè) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè) 置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及PAWP，評(píng)估容量、左心功能及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血 血糖測(cè)定 尿量監(jiān)測(cè),17,三、術(shù)中監(jiān)測(cè),（三）麻醉管理 術(shù)中觸摸或擠壓腫瘤可能會(huì)出現(xiàn)高血壓，這時(shí)可以使用酚妥拉明或硝普鈉降壓。當(dāng)要離斷主要血管前應(yīng)短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)增加入量并停止使用降壓藥物，腫瘤切除后應(yīng)加快輸液速度，輸液速度和升壓藥物的應(yīng)用要根據(jù)中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓調(diào)整，以免發(fā)生心力衰竭,18,（四）術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤 有可疑的患者，術(shù)前充分評(píng)估 麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象 （1）加深麻醉 （2）應(yīng)用降壓藥物 （3）停止手術(shù),三、術(shù)中監(jiān)測(cè),19,四、術(shù)后管理,（一）監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)： 1. 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及血糖 2. 對(duì)術(shù)后蘇醒差，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及相關(guān)激素水平 3. 高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)大，特別是術(shù)前未發(fā) 現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，注意是否存在腦血管意外,20,（二）并發(fā)癥防治 1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：主要是心衰和低血壓，個(gè)別患者有難以控制的 高 血 壓 發(fā) 生，建 議 術(shù) 后 常 規(guī)心電 監(jiān) 護(hù) ，注意心電圖、動(dòng) 脈 壓、中 心 靜 脈 壓 等 的 變 化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血色素及紅細(xì)胞壓積的變化，注意尿量、引流量的變化，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容，注意晶體和膠體交替補(bǔ)充，維持正平衡。,四、術(shù)后管理,21,2. 反射性低血糖：對(duì)