CVP中心靜脈壓相關(guān)知識(shí)

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí),中心靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。,CVP的正常值各個(gè)書上的版本不一，一般是6-12cmH2O CVP5 常提示血容量不足CVP15-20 則提示右心功能不全,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力,CVP測(cè)量的原理,通過(guò)導(dǎo)管腔內(nèi)的鹽水柱將血管或心腔內(nèi)的壓力信號(hào)傳遞到壓力換能器上，將其轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)在監(jiān)護(hù)儀上同步持續(xù)示波，顯示壓力曲線及測(cè)壓的數(shù)據(jù)，并記錄曲線圖形。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有哪些？,1）脫水、失血和血容量不足2）各種類型的休克3 ）心力衰竭4 ）低心排綜合征5 ）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 6 ）大血管手術(shù) 7 ）危重病人的搶救,中心靜脈導(dǎo)管的用途有哪些？,1 ）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓2 ）靜脈輸液給藥3 ） TPN4 ）插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管/起搏導(dǎo)線5 ）血液凈化 6 ）采取血標(biāo)本（混合靜脈血）,測(cè)壓時(shí)零點(diǎn)與患者右心房保持同一水平。即：平臥位時(shí)腋中線與第四肋交點(diǎn),零點(diǎn)在體表的位置,半臥位時(shí)腋前線第4肋間,側(cè)臥位：脊柱右緣,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 神經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮 分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降。其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏 低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣） 和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O,為什么需要抽回血,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可以達(dá)到80滴/分以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速低于50滴/分或很慢，應(yīng)該仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。 檢查回血，如回抽有阻力、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓波形不明顯，則是中心靜脈早期堵塞的征象。 如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽出回血，可考慮導(dǎo)管內(nèi)有血 凝塊或?qū)Ч茏造o脈內(nèi)脫出，此時(shí)應(yīng)考慮 溶栓或在對(duì)側(cè)重新置管。,影響使用效果的主要因素,主要因素,導(dǎo)管維護(hù)的 ACL(Assess CleanLock),導(dǎo)管固定更換敷料,輸液速度的降低 無(wú)法抽取回血 沖管封管困難 推10ml鹽水很輕松，回抽3ml 血輕松。,Assess-導(dǎo)管功能的評(píng)估,如何鑒定導(dǎo)管的功能,Clean-正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢避免藥物間的反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管， 避免刺激局部血管，減少藥物間的 配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘， 保持導(dǎo)管通暢。,沖管的意義？,正確的沖管頻率,在每組靜脈輸液前后、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管。每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后。采血后。治療間歇期，每隔3-7天沖洗一次導(dǎo)管。在連續(xù)輸液的情況下，每12小時(shí)沖洗一次。,常用沖洗液：0.9%N.S 10ml,沖管的方法,脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果,沖管的注意事項(xiàng),嚴(yán)禁使用10ml以下注射器-小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使10ml注射器。經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_管后再接其他輸液,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。（一定要達(dá)到正壓封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，并在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖）,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100/ml稀釋的肝素液 生理鹽水。配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml=50u/ml,濃度為125U/ml的肝素鹽水是留置導(dǎo)管輸液封管的最佳濃度。有出血傾向的患者禁止使用肝素鹽水封管，比如腦出血患者，消化道出血患者，而應(yīng)用0.9%生理鹽水封管，68小時(shí)封管一次。對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液的濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)。肝素液的配置應(yīng)根據(jù)不同的病情配置不同的濃度，如體外循環(huán)后患者肝素液濃度要低，先心病人500毫升生理鹽水加 20毫克肝素。封管液應(yīng) 每天配置，應(yīng) 注明配置日期時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)禁用。,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液5ml正壓封管，將針尖斜面退至肝素帽內(nèi)，先用0.9%NS10ml脈沖式?jīng)_管，再用5ml肝素稀釋液封管，封管液剩0.5ml-1ml時(shí)正壓封管。,LOCK-正確封管,S,A,S,H,生理鹽水,藥物,生理鹽水,肝素,在測(cè)壓時(shí)，如有輸液通路，請(qǐng)關(guān)閉輸液通路。,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義,補(bǔ)液沖擊試驗(yàn),取生理鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予中心靜脈導(dǎo)管注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,中心靜脈壓過(guò)高,補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈壓過(guò)低,血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,1.選擇合適的液體測(cè)壓，宜用生理鹽水，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測(cè)壓，亦禁用抗生素、血管活性藥物測(cè)壓。2.當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽、抽搐、煩躁時(shí)，應(yīng)避免監(jiān)測(cè)CVP；咳嗽、抽搐、煩躁停止后10分鐘，方可監(jiān)測(cè)CVP；3.一般病人有痰時(shí)，不要監(jiān)測(cè)CVP，因病人會(huì)因此出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、躁動(dòng)或咳嗽等現(xiàn)象，所以要先吸痰，把痰液吸凈后，病人很快會(huì)安靜下來(lái)，此時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，才是病人真正的CVP值。4. 對(duì)使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)做好監(jiān)測(cè)前的一切準(zhǔn)備，給予患者充足的氧氣，以提高氧儲(chǔ)備，讓測(cè)壓管的液體與病人導(dǎo)管相通至液體下降不改變時(shí)，脫離呼吸機(jī)，繼續(xù)觀察下降的情況至液體不改變時(shí)，即為病人的真實(shí)CVP值，然后要 立即接上呼吸機(jī)，脫機(jī)期間應(yīng)密切觀察病人SPO2情況。 我們?cè)谶M(jìn)行此類病人監(jiān)測(cè)時(shí)，可以兩人同時(shí)配合，一 人觀察病人病情，另一人專測(cè)CVP，同時(shí)要求測(cè)量者技 術(shù)熟練，以防止因監(jiān)測(cè)CVP時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而帶來(lái)負(fù)面影響。,注意事項(xiàng)：,敷料的更換,目的：保證無(wú)菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全時(shí)間：每2天更換一次。,敷料的更換,操作步驟:由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出再次洗手 先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次， 直徑大于12cm，待干后貼好新 的貼膜,敷料的更換,注意:消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的 壓痕，增加病人的舒適度,防止發(fā)生局部穿刺處感染,置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無(wú)菌貼膜固定。同時(shí)觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出，以便及時(shí)處理。若出現(xiàn)傷口紅腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拔管及做管頭培養(yǎng)，以 免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。,導(dǎo)管的固定,導(dǎo)管的固定要牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護(hù)理）時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。,預(yù)防發(fā)生空氣栓塞,空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，正常的成人平靜吸氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.430.69kPa，平靜呼氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.691.43kPa，最大吸氣末可達(dá)4.3kPa，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓 塞等嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)加強(qiáng)巡 視，尤其當(dāng)應(yīng)用肝素帽及三通時(shí)要 銜接牢固。,中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥,1、導(dǎo)管脫出及移位 2、導(dǎo)管穿刺處紅腫、滲出 3、導(dǎo)管堵塞 4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法 5、深靜脈血栓 6、氣胸、血胸 7、導(dǎo)管斷裂 8、深靜脈導(dǎo)管堵管,1、導(dǎo)管脫出及移位,原因置管部位 敷貼類別年齡晚間睡眠,1、導(dǎo)管脫出及移位,處理：置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)容易脫出。敷貼類別 由于無(wú)紡布質(zhì)敷貼面積過(guò)小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo) 管易脫出。,1、導(dǎo)管脫出及移位,年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開 致導(dǎo)管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正 確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬 松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保 持干燥清潔。,3、導(dǎo)管堵塞,原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,3、導(dǎo)管堵塞,處理： 導(dǎo)管出現(xiàn)堵管時(shí)應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以防肺血栓塞，部分堵塞時(shí)注入尿激酶10000U/ml 3-5ml封管30分鐘，待血塊松動(dòng)后用力回抽，仍不通時(shí)則只能拔管。 關(guān)鍵： 充分沖管（脈沖式）及 正確封管使導(dǎo)管肝素化可減少 堵管發(fā)生,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無(wú)菌三通閥一個(gè)。 （3）無(wú)菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒棉簽。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長(zhǎng)管，接三通閥使三通閥位于關(guān)閉的位置。 （3）消毒三通閥的一個(gè)接口后，連接一 支空的10ml注射器。消毒三通閥的另 一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注 射器。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,（4）將三通閥置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通閥開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10 ml空注射器的三通閥旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注射器三 通閥。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,（7）再次將連接導(dǎo)管的三通閥關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開三通閥并檢查有無(wú)血液回流。如果回抽可見回血，則回抽3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接肝素帽并封管。,4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法,按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過(guò)潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注，也避免了病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的潛在可能。 如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如 幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再 繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。,5、深靜脈血栓,（1）護(hù)理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診 斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷 處理。,5、深靜脈血栓,（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉舒縮。 3）溶栓：尿激酶：對(duì)35天的新鮮 血栓效果較好。25萬(wàn)U+NS100ml 快速靜滴bid，兩周。PT延長(zhǎng)超過(guò) 5秒時(shí)停用。,5、深靜脈血栓,4）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監(jiān)測(cè)血小 板兩次。5）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長(zhǎng)期口服。低分子右旋糖酐：250500ml.iv.qd一般使用2周。 丹參注射液：30ml+5%GS250ml.iv .qd。,6、氣胸、血胸,（1）觀察要點(diǎn) 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。,7、導(dǎo)管斷裂,原因 硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理 在導(dǎo)管使用過(guò)程中,建議患者使用時(shí)間不超過(guò)導(dǎo)管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活 動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過(guò)大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo) 管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。,7、導(dǎo)管斷裂,處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施。,8、深靜脈置管堵管,預(yù)防護(hù)理措施1、每次開啟導(dǎo)管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導(dǎo)管方可接管。2、輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對(duì)濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿