閆承喜 病程記錄.doc

淄博萬(wàn)杰腫瘤醫(yī)院病 歷 記 錄姓名 閆承喜 科別 放療二科 床號(hào)1327-68 病歷號(hào) 87023 2011-10-17，16:30 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1. 右肺癌行放化療后1月余。2. 查體：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右側(cè)前胸壁局部壓痛明顯，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫相近，雙肺呼吸音粗，均可聞及痰鳴音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上葉前段肺癌復(fù)查較略增大；2.雙肺真菌感染較前好轉(zhuǎn)。4.右肺病灶曾行放療。初步診斷：1.右肺癌放化療后 2.侵襲性肺曲菌病診斷依據(jù)：1. 右肺癌行放化療后1月余。2.查體：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，右側(cè)前胸壁局部壓痛明顯，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫相近，雙肺呼吸音粗，均可聞及痰鳴音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上葉前段肺癌復(fù)查較略增大；2.雙肺真菌感染較前好轉(zhuǎn)。4.右肺病灶曾行放療。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：患者多較年輕，多無(wú)癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和及下葉背病灶邊界清楚，可有包膜，內(nèi)容密度高，有時(shí)含有鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無(wú)明顯改變。此患者已行局部穿刺活檢，病理示低分化腺癌，故可明確診斷，無(wú)需鑒別。2.肺曲菌?。褐饕蔁熐?。該菌常寄生在上呼吸道，僅當(dāng)慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。曲菌的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶為浸潤(rùn)性、實(shí)變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。此患者間斷性發(fā)熱，刺激性咳嗽，咳黃痰，痰中找到肺曲菌，故可明確診斷，無(wú)需鑒。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)輔助檢查；2.支持對(duì)癥治療；3.囑局部行PET/CT檢查，以進(jìn)一步明確診斷；4.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人，以協(xié)助診療。宋玉秀2011-10-17，17:00 醫(yī)患溝通記錄 時(shí)間：2011-10-16，16:30 地點(diǎn)：大夫辦公室 對(duì)象：患者家屬參加人員：宋玉秀主治醫(yī)師內(nèi)容：患者因“右肺癌化療后右肺轉(zhuǎn)移放化療后1月余”入院，建議局部行PET/CT檢查，以進(jìn)一步了解疾病控制情況及其他部位轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)一步明確診斷后制定下一步治療方案。上述內(nèi)容已告知患者家屬，其表示同意目前治療方案，積極配合治療并簽字：宋玉秀2011-10-18，16:00 穆向魁主任醫(yī)師查房記錄患者今日行PET/CT檢查示：右肺上葉前段近胸部高代謝，考慮肺癌治療后復(fù)發(fā)，余肺野內(nèi)高代謝，建議抗炎治療后復(fù)查，右側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)高代謝，建議密切觀察。化驗(yàn)結(jié)果回示：WBC11.87109 /L、NEUT%87.91、 RBC3.771012/L、 PLT237109 /L 、CYFRA21-13.73ng/ml、 GLU5.23mmol/L、 ALT AST PT-T Fbg 注意觀察病情變化，以及時(shí)對(duì)癥處理。 宋玉秀2011-10-17，09:30 趙美紅副主任醫(yī)師查房記錄今日趙美紅副主任醫(yī)師查房，向其匯報(bào)病史并查看病人，現(xiàn)復(fù)查彩超示：左側(cè)胸腔大量積液，為緩解患者癥狀，囑先行胸腔穿刺抽液，將抽液的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者家屬，并囑抽取的胸腔積液送檢，以進(jìn)一步明確診斷。 宋玉秀2011-10-17，10:00 醫(yī)患溝通記錄時(shí)間：2011-10-17，10:00地點(diǎn)：大夫辦公室 對(duì)象：患者家屬參加人員：宋玉秀主治醫(yī)師內(nèi)容：患者行彩超檢查考慮左側(cè)大量胸腔積液，為緩解局部癥狀，現(xiàn)行胸腔穿刺置管術(shù)，并抽取胸腔積液，抽液后送化驗(yàn)，進(jìn)一步明確積液性質(zhì)，必要時(shí)胸腔內(nèi)注入化療藥物及生物制劑以進(jìn)一步控制胸腔積液。上述內(nèi)容已告知患者家屬，其表示同意目前治療方案，積極配合治療并簽字：宋玉秀2011-10-17，11:30 胸腔穿刺記錄 10:30，患者騎跨于靠背椅上，端坐位，雙臂置于椅背上，選擇彩超穿刺定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，局部消毒，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚至胸膜逐層麻醉。換穿刺針，進(jìn)針約2cm即抽出淡黃色胸水，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，局部擴(kuò)皮，置入留置管，拔出導(dǎo)絲，留置管進(jìn)入胸腔約12cm，共抽取胸腔積液約800ml，留標(biāo)本送檢。局部封管，輔料包扎固定，囑患者臥床休息。操作順利，術(shù)中患者無(wú)不適。宋玉秀2011-10-17，15:30 宋玉秀主治醫(yī)師查房記錄患者抽取胸腔積液后胸悶癥狀改善，腰痛癥狀改善?；?yàn)結(jié)果回示：WBC6.94109 、RBC4.491012 、PLT361109 、血鉀3.62 mmol/L、GLU5.37mmol/L、BUN 4.67mmol/L、CREA45umol/L、ALT26U/L、AST53U/L、CK217U/L、LDH 1802U/L、PT-T8.6sec、APTT31.7sec；胸水常規(guī)，李凡他試驗(yàn)（+），蛋白39.9g/L。病理回示：查見(jiàn)瘤細(xì)胞，涂片中可見(jiàn)絕大部分細(xì)胞成分均為成熟的淋巴細(xì)胞，幼稚的可見(jiàn)核仁的淋巴細(xì)胞容易查見(jiàn)，整個(gè)涂片中裸核細(xì)胞多見(jiàn)。彩超示：左側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大者2.41.7cm，右頸部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，ST-T改變，考慮大量胸腔積液壓迫所致，抽液后癥狀可能改善。患者飲食差，給予靜脈補(bǔ)液，靜點(diǎn)復(fù)方氨基酸及脂溶性維生素，間斷性應(yīng)用白蛋白，以提高膠體滲透壓，減少胸水滲出，并間斷性應(yīng)用呋塞米注射液，以利胸水的排泄?，F(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能基本正常，乳酸脫氫酶明顯增高，胸水中找到淋巴瘤細(xì)胞，囑先控制胸水，抽盡后胸腔里注藥，以進(jìn)一步控制胸水的生成，注意觀察病情變化，以及時(shí)對(duì)癥處理。 宋玉秀2011-10-18，10:30 趙美紅副主任醫(yī)師查房記錄今日抽取胸腔積液約1200ml，淡黃色，抽液過(guò)程順利。查體：左肺呼吸音較前清晰。趙美紅副主任醫(yī)師查房，囑積