三愛(ài)堂版：危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

1、三愛(ài)堂醫(yī)院的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事、各位朋友： 大家好！,路 在 何 方,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 吳恒義 2011-9-2,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,機(jī)體的正常代謝支持及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良，都可使組織、器官功能受損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭。,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日臻完善，被稱(chēng)為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。 它是應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要發(fā)展起來(lái)的，不同過(guò)去“只是提供能量”的概念，而是通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，發(fā)揮著

2、“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的作用。主要反映在營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和熱量調(diào)配比例、蛋白質(zhì)及其它物質(zhì)的補(bǔ)充上。,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,人口老齡化，功能衰退；醫(yī)療水平的提高使重癥病人生命得以延長(zhǎng)、病情更趨復(fù)雜、遷延；應(yīng)激時(shí)的缺氧使各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)難以合理利用；嚴(yán)重的病理狀態(tài)影響著重癥病人的吸收消化；部分慢性病人常有長(zhǎng)期疾病基礎(chǔ)，消耗大，虧欠多，積重難返；病理性肥胖病人增多；早期忽視了營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估和支持。,危重病人（含創(chuàng)傷、重度感染、臟器衰竭等）的代謝極為復(fù)雜。由于機(jī)體對(duì)外來(lái)侵蝕的過(guò)度反應(yīng)，代謝率可20%100%，甚至更高，且分解合成。如高危期重度營(yíng)養(yǎng)不良、器官功能不全病人，即使處低代謝狀態(tài)，也是分解合成，能源補(bǔ)充趕不上消耗，支不

3、付出，供不應(yīng)求，病情越重、病程越長(zhǎng)，虧損越大。,營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足。就是作為機(jī)體能量主要提供者的脂肪、碳水化合物如果供不應(yīng)求或耗竭貽盡，那病人就不可避免出現(xiàn)免疫功能低下，抵抗力減弱，難以抵御致病因素（細(xì)菌、病毒、生化物理因子等）的侵蝕。（蛋白質(zhì)是組織構(gòu)成的必備材料，千萬(wàn)不能因能量不夠而作為熱能被消耗?。?營(yíng)養(yǎng)底物不足，細(xì)胞代謝障礙，會(huì)進(jìn)一步加重細(xì)胞的損害，出現(xiàn)MODS。另一方面，機(jī)體的修復(fù)、組織細(xì)胞生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強(qiáng)，都毫無(wú)例外的需要有更多的營(yíng)養(yǎng)支持?？梢哉f(shuō)每位危重病人都應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)支持，只是支持的時(shí)間、方式、力度、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)和量上有所不同。,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)（一）,一、理想體重IBW 男性I

4、BW （kg）=（身高cm80）0.7； 女性IBW （kg）=（身高cm70）0.6 。 超過(guò)IBW正常值 10%為重度異常。如一男性160 cm，體重58 kg，請(qǐng)問(wèn)體重是否合乎標(biāo)準(zhǔn)？ IBW kg =（16080）0.7=56 kg。在10%內(nèi)（即50. 561.6 kg之間 ），屬健康體重。,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)（二）,二、體重指數(shù)BMI BMI=體重（ kg ）/身高2（m 2 ） 正常值1925； 25為肥胖，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。若女性BMI 11，男性BMI 13，示為重度營(yíng)養(yǎng)不良。,營(yíng)養(yǎng)支持多用于三種情況,一、疾病的危重期或高代謝疾?。ㄈ缒摱狙Y、嚴(yán)重多發(fā)傷），分解合成，須給予適度、合理補(bǔ)充；

5、二、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。 三、大病初愈恢復(fù)期。自身的營(yíng)養(yǎng)底物耗竭貽盡，受損組織重建修復(fù)，亟待營(yíng)養(yǎng)支持。,營(yíng)養(yǎng)支持的方式,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有三種方式： 胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）， 胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN）， 胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。,循證醫(yī)學(xué)研究表明： 80%的患者完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合營(yíng)養(yǎng)支持形式， 只有10病人胃腸道不能適應(yīng)EN，而是TPN的適應(yīng)癥。,EN的適應(yīng)證和禁忌征,適應(yīng)證：腸道通暢，有腸鳴音，有排氣、排便。 禁忌征：腸壞死，腸系膜缺血，腸穿孔，重癥膽管炎、重癥胰腺炎，急性膽囊炎，彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重消化道出血，腸梗阻，胃腸潴留，腹腔間室綜合癥，

6、腸炎、痢疾（頻繁腹瀉）。 輕度消化道出血并不是EN禁忌征。,故腹部大手術(shù)時(shí)，常做空腸造瘺或置鼻空腸管進(jìn)行早期EN。 如果腸道功能恢復(fù)延遲，可用大黃等通里攻下。大黃不僅有活血止血、改善微循環(huán)、保護(hù)腸粘膜屏障、清除毒素等作用，對(duì)腸道出血、麻痹、肝腎功能衰竭也有良好的防治作用，減少腸道積液積氣，防止膈肌上抬，改善肺的潮氣量和呼吸功能。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的種類(lèi),口服飲食：簡(jiǎn)便、營(yíng)養(yǎng)全面，胃腸道消化吸收功能正常；勻漿飲食：醫(yī)院常備的管飼飲食，按需要以日常食物（肉類(lèi)、蔬菜等）配制，經(jīng)機(jī)器搗碎成勻漿狀，由較粗喂飼管灌入。 管飼混合飲食：是以牛奶、雞蛋、糖等配成。非蛋白質(zhì)熱量：氮=150kcal:1g。,蛋白

7、質(zhì)配方飲食：實(shí)際上是商品勻漿飲食，營(yíng)養(yǎng)全面，使用方便，適合胃腸功能好的病人和康復(fù)病人。 要素飲食：由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素、維生素和電解質(zhì)等合理配制，在質(zhì)和量方面均可滿(mǎn)足機(jī)體需要，稱(chēng)為“完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”（TEN），與“完全腸外營(yíng)養(yǎng)”（TPN）構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)支持兩大系統(tǒng)。,EN的途徑,（1）經(jīng)鼻胃管：適用胃腸道正常的，簡(jiǎn)便易行。但易返流、誤吸、造成鼻竇炎、上呼吸道感染。 （2）經(jīng)鼻空腸管：直接注入十二指腸或空腸，返流誤吸率低，對(duì)EN耐受性強(qiáng)。喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高。 （3）經(jīng)胃或空腸造口：減少了呼吸道感染機(jī)會(huì)，可長(zhǎng)期留管。適用昏迷、食道梗阻等不能進(jìn)食、但胃腸道功能尚好的病人。,腸內(nèi)

8、營(yíng)養(yǎng)（EN )的實(shí)施,EN基本上是經(jīng)導(dǎo)管注入。最常用的鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管，營(yíng)養(yǎng)液可直接注入腸道。注入速度應(yīng)緩慢、勻速，常需營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN )的實(shí)施,為使腸道逐步適應(yīng)，初用時(shí)可稀釋成12%濃度，按50ml/h速度注入，每12h后再逐次增加濃度和速度，3天后達(dá)全量全速，即24%濃度按100ml/h速度滴入，日總量2000ml2400ml 。應(yīng)避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液。室溫低時(shí)要將營(yíng)養(yǎng)液適當(dāng)加溫。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),安全（無(wú)輸液反應(yīng)）、合理（經(jīng)腸入門(mén)脈系統(tǒng)再入肝，合成各種成分，符合生理要求），食物直接刺激，有助預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸道屏障，促進(jìn)腸功能恢復(fù)和利用，增強(qiáng)腸道防衛(wèi)

9、機(jī)能，減少腸源性感染，方便（不需特殊制備）、經(jīng)濟(jì)（造價(jià)低）。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 (1),誤吸：年老體弱者、后組顱神經(jīng)損害者、昏迷、胃蠕動(dòng)差、有胃潴留者，因誤吸易致吸入性肺炎。 預(yù)防：注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)緩慢均勻，勿太多太快，注入時(shí)抬高上身300，切勿過(guò)早平臥。 注液后60分鐘，若胃管回抽液量200ml，示有胃潴留，暫停鼻胃管灌注。若回抽量200ml，可按原速度注入。若潴留量100ml，可增加注入量20ml/h。,對(duì)EN耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可加用胃腸動(dòng)力藥；開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度不宜過(guò)高，適應(yīng)后再由稀到濃；使用泵控制速度，適應(yīng)后速度遞增；在喂養(yǎng)管近鼻孔前加加溫器，使管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度接近體溫

10、，減少不良反應(yīng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥(2),機(jī)械性：喂養(yǎng)管堵塞，咽喉對(duì)鼻胃管不適應(yīng)。 胃腸反應(yīng)：腹瀉：不太適應(yīng)，注入太快太冷，食物被污染；惡心嘔吐：胃潴留。 代謝紊亂：高（低）糖血癥，高（低）鈉血癥，高（低）鉀血癥。,胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN）,指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從腸外，即靜脈為主的營(yíng)養(yǎng)途徑，故腸外營(yíng)養(yǎng)也稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)（PN）。如果營(yíng)養(yǎng)全部靠靜脈供給，稱(chēng)“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）”。,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的適應(yīng)證,凡不能或不適應(yīng)經(jīng)胃腸道進(jìn)食超過(guò)7天者均屬PN適應(yīng)癥。例如營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、大面積燒傷，肝腎衰竭等。,胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN）適應(yīng)證,存在尚未控制的腹部

11、情況：腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、腸麻痹、脹氣、出血、呃逆，腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病等。 PN可使腸道休息，利于病情緩解。特別是腹部術(shù)后應(yīng)用PN有利于病人康復(fù)。,腸道外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),中心靜脈管腔粗、流量大，可長(zhǎng)期輸入高濃度、對(duì)血管壁刺激小的藥液?？删_設(shè)計(jì)飲食的質(zhì)量、熱量和容量，科學(xué)配方，讓胃腸道充分休息。,腸外營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn),費(fèi)用較高；長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生某些微量元素的缺乏；易發(fā)生輸液反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)性感染；脂肪乳劑不能單獨(dú)使用，可發(fā)生氧化代謝不全和肺脂肪栓塞，肝損害等副作用。出現(xiàn)與胃腸道不能及時(shí)應(yīng)用相關(guān)的不良后果。,保 存,配液過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，謹(jǐn)防污染。配好的液體應(yīng)保存在4OC冰箱內(nèi)，

12、時(shí)間不得超過(guò)48h。,輸注方法,將一日預(yù)定輸入的液體均勻安排在24h內(nèi)輸入，由于氮和能量同時(shí)輸入，輸入速度應(yīng)控制在計(jì)劃速度的15%內(nèi)。如果速度變動(dòng)過(guò)大，就易出現(xiàn)低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故提倡用輸液泵。,PN的配制,碳水化合物（糖）：是非蛋白熱量（NPC）的主要成分，在蛋白質(zhì)合成代謝中必不可少。臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖也是CNS、紅細(xì)胞等必需的能量物質(zhì)，需要量100g/d。來(lái)源豐富、價(jià)格低廉。,應(yīng)用葡萄糖的缺點(diǎn),葡萄糖液呈高滲，25%及50%的葡萄糖液滲透壓分別是1262mmol/L和2525mmol/L，對(duì)靜脈壁刺激大，不可經(jīng)周?chē)o脈輸注。,應(yīng)用葡萄糖的缺點(diǎn),其次，葡萄糖利用轉(zhuǎn)化有限，

13、35mg/kg/min就可能產(chǎn)生高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性高血糖昏迷。另外，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，葡萄糖的利用能力下降，多余的糖將轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在肝臟內(nèi)，損害肝功能。,應(yīng)用葡萄糖的缺點(diǎn),總之，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。 隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝的重新認(rèn)識(shí)，現(xiàn)逐漸降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖比例。葡萄糖：脂肪保持在6 : 45 : 5，并且強(qiáng)化胰島素的治療，控制血糖，這是危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要改進(jìn)之一。,脂肪乳劑,10%、20%、30%的脂肪乳劑500mL可分別提供500kcal、1000kcal和1500kcal的熱量，且PH在6.5左右。,脂肪乳劑,脂肪乳劑不產(chǎn)生滲透壓

14、。因而脂肪乳劑作為能源底物可部分替代葡萄糖，特別是適應(yīng)于那些不能耐受葡萄糖的應(yīng)激病人。 一般脂肪乳劑用量可占非蛋白質(zhì)熱量的30%50%，即成人以12g/kg/d為宜。 脂肪乳劑必須與葡萄糖同用，才有發(fā)揮產(chǎn)能、節(jié)氮效果。,脂肪乳劑,脂肪乳安全無(wú)毒，使用方法：?jiǎn)为?dú)輸注要慢，從1ml/min開(kāi)始，500ml脂肪乳輸注，時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。 含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，太快可致胸悶、心悸或發(fā)熱等反應(yīng)。 脂肪乳劑最大用量為2g/kg.d，即一個(gè)60kg男性一天脂肪乳劑用量不宜超過(guò)120g。,氨基酸,蛋白質(zhì)最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)形式，復(fù)方氨基酸配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源?，F(xiàn)配制成靜脈

15、輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各種氨基酸的需要量亦異，一種配方主要適應(yīng)一種情況，要因人而宜、因病而宜。,提供熱量對(duì)保障蛋白質(zhì)的合成利用極為重要，只有在熱量充分保證下，才能出現(xiàn)真正的蛋白質(zhì)合成。否則，蛋白質(zhì)就會(huì)被燃燒掉。 正常的蛋白質(zhì)需要為0.81.0g/d.kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg .d 。重癥應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量增加,達(dá)1.21.5/kg .d 。熱：氮=100150kcal:1gN。,體內(nèi)能量貯備主要是葡萄糖、脂肪。葡萄糖貯量有限，只能供900kcal,只占一天需要量的1/2。 脂肪是體內(nèi)最大的能源庫(kù)，貯備量15kg，可作

16、為能源供熱，各重要器官基本不受影響。 體內(nèi)無(wú)蛋白質(zhì)貯備，蛋白質(zhì)是各器官組織的構(gòu)成部分，一旦被氧化，就會(huì)損害各器官功能。,氮平衡測(cè)定,蛋白質(zhì)分解代謝，最終以含氮的形式排出體外，因此，測(cè)定排氮量可以反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解量。比較每日氮的攝入量和排出量，稱(chēng)為氮平衡測(cè)定，是判定營(yíng)養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)的重要方法。,氮平衡測(cè)定,攝入氮=排出氮，稱(chēng)為平衡，示蛋白質(zhì)分解代謝與合成代謝處平衡狀態(tài)；攝入氮排出氮，示正氮平衡，示攝入蛋白質(zhì)除了補(bǔ)償組織消耗外，尚有部分構(gòu)成新的組織而被保留；排出氮攝入氮：稱(chēng)為負(fù)氮平衡，示機(jī)體蛋白質(zhì)分解合成，是營(yíng)養(yǎng)不足、嚴(yán)重創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)的常見(jiàn)情況。,氮平衡測(cè)定,攝入氮量（g/d

17、）=輸入氨基酸液總氮量+腸道攝入氮量。,氮平衡測(cè)定,代謝中產(chǎn)生的氮，尿氮占氮總排出量的85%90%，尿氮中尿素氮又占絕大多數(shù)，其它含氮物質(zhì)約占尿氮的1/6，即2 g/d。 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（糞、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。 因此，常規(guī)應(yīng)用的氮平衡計(jì)算公式是： 氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿素氮（g/ d）+3.5,電解質(zhì)、維生素、微量元素,骨骼生長(zhǎng)需要鈣。鈉是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子，鈉保證細(xì)胞外液晶體滲透壓和細(xì)胞外液的擴(kuò)充。 重癥病人的腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)都需要添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)及硒。,電解質(zhì)、維生素、微量元素,鉀和磷是細(xì)胞內(nèi)的主要

18、離子，在組織合成時(shí)，需要量增加。 鎂，半量在細(xì)胞外液中，半量在骨中。細(xì)胞的生長(zhǎng)有賴(lài)于足量的鎂。,電解質(zhì)、維生素、微量元素,維生素C與組織的修復(fù)有關(guān)，維生素B1的需要量應(yīng)與攝入的能量成比例增加，維生素B2的排出量與氮的排出量成正相關(guān)。 微量元素（鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等）在體內(nèi)含量較少（0.01%體重），一般情況下補(bǔ)充若干即可。,營(yíng)養(yǎng)支持的幾項(xiàng)原則,1、循序漸進(jìn)。以對(duì)病人不產(chǎn)生損害、不增加代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)。 在危重期階段，由于常合并胃腸道功能障礙，故危重病人多采取TPNPN+ENEN的過(guò)渡形式。具體某病人某階段采取何種形式，根據(jù)病情而定，不可一概而論，以安全、方便、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)。,應(yīng)激性高糖血癥

19、在危重病人中普遍存在。任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN），都應(yīng)應(yīng)用胰島素控制血糖。使血糖水平處5.57.5mmol/L（110150mg/dL），可明顯改善病人預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯縮短，MODS發(fā)生率、病死率明顯下降。,2、在腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)間選擇時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 當(dāng)胃腸功能紊亂、進(jìn)食量顯著不足，或企望較短時(shí)間內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況或需要的營(yíng)養(yǎng)量較高時(shí)，可用PN。,3、在周?chē)o脈與中心靜脈間優(yōu)先選用周?chē)o脈。 營(yíng)養(yǎng)液容量不大、濃度不高和部分接受PN支持時(shí)，可采取外周靜脈途徑。而對(duì)需長(zhǎng)期PN支持者，則以中心靜脈導(dǎo)管輸入為好。 資料表明，鎖骨下靜脈置管感染及血栓并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈

20、。,研究表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行PN，導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率明顯降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是最大的感染源，因此中心靜脈置管更需要無(wú)菌。敷料潮濕、松動(dòng)、沾污或穿刺局部有滲血時(shí)應(yīng)予更換。,4、熱量的計(jì)算上，“量出為入”，即能保證機(jī)體維持正常能量代謝就行了，不主張“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”“高熱量、高能量”、“多多益善”。那樣會(huì)加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更趨紊亂，產(chǎn)生一系列代謝并發(fā)癥。 營(yíng)養(yǎng)不足和過(guò)度營(yíng)養(yǎng)都是有害的！,危重病早期，供能在2025 kcal/kg/d即可，即所謂“可允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)”。目的是避免營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。對(duì)ICU病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)考

21、慮機(jī)體的代謝狀態(tài)及對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用能力。,供能超過(guò)了機(jī)體的承擔(dān)負(fù)荷，就會(huì)適得其反，加重代謝紊亂與臟器損害。若病情逐步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，能量補(bǔ)充應(yīng)適當(dāng)增加，目標(biāo)可達(dá)3035 kcal/kgd，否則低蛋白血癥難以糾正。,5、成分均衡，營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于供給能量、維護(hù)器官功能、修復(fù)與合成組織，因此，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。否則，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)的利用。另外，應(yīng)在補(bǔ)氮同時(shí)確保足夠的能量（糖和脂肪）和鉀、磷及維生素、微量元素的補(bǔ)充。,就是說(shuō)在PN時(shí)，應(yīng)將糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種成分在血液里濃度忽高忽低，造成不良后果，如高滲性非酮性高血糖昏迷或者低血糖。,6、支持時(shí)機(jī)，以創(chuàng)

22、傷為例，傷后48h開(kāi)始支持為宜。過(guò)早，機(jī)體分解代謝顯著大于合成代謝，營(yíng)養(yǎng)支持不但不能奏效，還會(huì)產(chǎn)生代謝負(fù)擔(dān)。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理呼吸衰竭，恢復(fù)循環(huán)功能，糾正酸中毒，傷后48h再靜滴葡萄糖即可達(dá)到顯著的節(jié)氮效果。,營(yíng)養(yǎng)支持上的二種偏向,一、PN使用過(guò)早，即在危重病搶救關(guān)頭，如心肺腦復(fù)蘇早期、休克未糾正、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定、膿毒血癥嚴(yán)重感染期、嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡、嚴(yán)重肝衰、肝性腦病、急性腎衰、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖癥尚未控制時(shí)，迫不及待上PN，結(jié)果，忙中添亂，適得其反，營(yíng)養(yǎng)支持難以奏效，加重了臟器負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更加紊亂，病情更趨惡化。,二、EN使用過(guò)晚，指胃腸道功能已恢復(fù)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）遲遲不

23、用，繼續(xù)依靠PN。結(jié)果：紊亂的電解質(zhì)得不到糾正；腸道粘膜萎縮，防御屏障減弱，細(xì)菌移位，毒素重吸引，腸源性感染增多；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充很難周全、合理，常常顧此失彼，缺這少那，而EN就很少有這種情況。如果沒(méi)有禁忌征，則EN就是最好的選擇。它更合理，更經(jīng)濟(jì)，更方便，更快捷，并發(fā)癥也最少，使感染率降低、住院期縮短。,PN本身的并發(fā)癥,（1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成，主要因長(zhǎng)期完全腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)食物刺激消化道，膽囊收縮素分泌減少，易在膽囊內(nèi)形成泥沙。 （2）膽汁淤積及肝酶譜升高。,PN本身的并發(fā)癥,（3）腸屏障功能減弱：腸道缺乏食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。嚴(yán)重時(shí)，可因腸內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素移位，損害肝臟和其它臟器功能，引起腸源

24、性感染，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。,胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）,部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)，取兩者之長(zhǎng)，是兩者間的一種過(guò)渡形式。 部分病人，完全EN，腸道承受不起，只有采用這種形式，EN為主，不足之處加PN ，但它終究不如EN優(yōu)點(diǎn)多。,營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）,Harris-Benedict公式 男子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=66+13.7W+5H-6.8A 女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7A W：體重（kg）；H：身高（cm）A：年齡（歲）。,計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）,簡(jiǎn)單估計(jì)法：體重

25、（kg） 熱量(kcal/d) 50 1300 60 1500 70 1700 80 1900,計(jì)算每天靜息熱量（REE）,REE= BEE應(yīng)激系數(shù) 應(yīng)激原因 應(yīng)激系數(shù) 無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù) 1.01.1 中等創(chuàng)傷、腹膜炎 1.25 嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭 1.31.6 燒傷面積體表面積的40% 2.0,計(jì)算每天熱量總需求BEE（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）,肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%25%； 體溫每增高10C，熱量增加5%10%,確定非蛋白熱量中 糖與脂肪的比例,糖：可占60%（危重期葡萄糖最大用量可達(dá)400500g/d，或者最大輸注量45mg/kg.min） 脂肪：占30%為宜，

26、危重期可達(dá)40%50%。 糖1g產(chǎn)能 4 kcal，脂肪1g產(chǎn)能9kcal。 普通配方中，糖：脂肪=6：4； 危重狀態(tài)中，糖：脂肪=7：3；,確定蛋白質(zhì)的需要量,（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)） 正常人蛋白質(zhì)基本需要量 1g/ kg.d； 存在多個(gè)應(yīng)激因素時(shí)，乘上系數(shù)，最大值為2.02.5g/kg.d，燒傷或有大創(chuàng)面?zhèn)跁r(shí)，蛋白質(zhì)需要量可增至3.5g/kg.d。,確定蛋白質(zhì)的需要量,另一種計(jì)算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量； 或者6.25（kcal/150）=所需要的蛋白質(zhì)量。 在危重期或高代謝狀態(tài)，能量（kcal）：氮=100：1。,電解質(zhì),按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。 鈉：通常45g/

27、d； 鉀：通常34g/d； 氯：丟失多時(shí)多補(bǔ)； 代酸時(shí)，除擴(kuò)容補(bǔ)液，適量補(bǔ)碳酸氫鈉； 鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣515mmol/d； 鎂：820mmol/d； 磷：1224mmol/d；,胰島素,如果營(yíng)養(yǎng)液是24小時(shí)均勻輸注，則可用勻速泵按14/h推注胰島素,血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想值為69mmol/L。,舉例（一）,一60歲男性重癥胰腺炎病人，體重70kg,身高170cm,體溫380C，臥床休息，禁食，如何給予營(yíng)養(yǎng)支持？,根據(jù)Harris-Benedict公式，求其基礎(chǔ)能量代謝： BEE(kcal/d)=66+13.7W+5H-6.8A =66+13.770+5170-6.860 =6

28、6+959+850-408 =1467 kcal/d,計(jì)算每天靜息熱量（REE） REE= BEE應(yīng)激系數(shù) 病人患腹膜炎，應(yīng)激系數(shù)1.25， REE= BEE應(yīng)激系數(shù) =14671.25=1833.7kcal/d,計(jì)算每天熱量總需求BEE（活動(dòng)、發(fā)熱等因子） 病人體溫380C，熱量增加10%， 每天熱量總需求BEE+BEE10% 1833.7kcal/d+1833.7kcal/d10% =1833.7kcal/d+183.4kcal/d =2017.1 kcal/d,確定非蛋白質(zhì)熱量中糖與脂肪的比例 危重狀態(tài)中，糖：脂肪=7：3； 故糖占熱量2017.1 kcal/d70%=1412 kcal

29、/d， 根據(jù)糖1g產(chǎn)能 4 kcal，折算需要糖（1412/4）353g， 在補(bǔ)充液體中50%葡萄糖400ml(含糖200g產(chǎn)熱量800 kcal)+10%葡萄糖1500ml(含糖150g產(chǎn)熱量600 kcal),根據(jù)脂肪1g產(chǎn)能9kcal，脂肪占熱量2017.1 kcal/d30%=605 kcal/d， 折算需要（605/9）67g脂肪，確定補(bǔ)液中10%脂肪乳劑500ml(產(chǎn)熱量500 kcal),確定蛋白質(zhì)的需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)） 病人系危重癥高應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)可按2.0g/kg.d提供，病人70 kg體重，一日蛋白質(zhì)需要量約為140g。 另一種計(jì)算方法： 危重期高代謝狀態(tài)，

30、能量（kcal）：氮=100：1。2017.1 kcal/100 kcal=20 g氮，換算之， 一日蛋白質(zhì)需要量為6.25g20=125 g蛋白質(zhì),胰島素：根據(jù)血糖化驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié) 由于營(yíng)養(yǎng)液是24小時(shí)均勻輸注，胰島素可用勻速泵按14/h推注,血糖維持在69mmol/L即可。,匯 總,50%葡萄糖400ml，10%葡萄糖1500ml，10%脂肪乳劑500ml，11.2%凡命5瓶1250ml。 共提供糖353g，脂肪67g，蛋白質(zhì)140g。 總液量：400ml+1500ml+500ml+1250ml=3650ml 總熱量： 2017.1 kcal，其中糖提供1412 kcal（70%）脂肪乳提供605 kcal（30%）。 將糖、脂肪、蛋白質(zhì)和微量元素、電解質(zhì)、各種維生素共置一袋，按150ml/h速度均勻滴入。,舉 例(二),一位55歲胰十二指腸全切術(shù)后女性病人，體重55kg,身高160cm,體溫正常，靜臥休息，完全禁食，如何配制三升袋實(shí)施TPN？,根據(jù)Harris-Benedict公式，求其基礎(chǔ)能量代謝： BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7A =665+9.655+1.7160-4