外科學(xué)教學(xué)課件：腹外疝 (4)

1、腹 外 疝Abdominal External Hernia,第 一 節(jié) 概 論,腹外疝 基本概念,疝（hernia）：人體組織或器官由正常的解剖部位通過(guò)正?；蛘卟徽５目障痘蛘呷睋p等薄弱區(qū)域進(jìn)入臨近部位 腹外疝(abdominal external hernia)：腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出，形成一腫塊 腹內(nèi)疝(abdominal internal hernia)：如臟器或組織進(jìn)入原有腹腔內(nèi)間隙、囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝,右側(cè)腹股溝斜疝（術(shù)前）right oblique inguinal hernia,腹外疝 病因,腹壁強(qiáng)度降低：腹股溝管、股管、臍環(huán)等處、

2、腹白線、手術(shù)切口、肌萎縮 腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等,病理解剖,疝環(huán)(hernia ring)：薄弱點(diǎn)或者間隙 疝囊(hernia sac)：突出的壁層腹膜包括囊頸、囊體、囊底 疝內(nèi)容物：突出的內(nèi)臟或組織小腸最常見(jiàn)，其次大網(wǎng)膜等 疝外被蓋：其他組織 各種疝通常以疝環(huán)部位作為命名依據(jù),疝環(huán),疝內(nèi)容物,疝囊,疝外背蓋,腹外疝病理解剖,臨床類型,易復(fù)性：可回納到腹腔內(nèi)稱易復(fù)性疝 難復(fù)性：內(nèi)容物不能完全回納稱為難復(fù)性疝； 滑脫性疝：臟層腹膜覆蓋不全的內(nèi)臟突出 成為疝囊壁的一部分，也屬于難復(fù)性疝。 嵌頓性：不能回納者稱為嵌頓性疝。 絞窄性疝：嵌頓性的進(jìn)一步發(fā)

3、展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙，血供受阻，缺血壞死。 特殊類型： Richter疝：腸管壁疝 Littre疝：小腸憩室（通常是Mechel憩室） 逆行性嵌頓,幾種特殊疝,滑疝(sliding hernia) Richter疝 Littre疝 逆行性嵌頓,滑動(dòng)性疝屬于難復(fù) 性疝。疝內(nèi)容物是疝 囊壁的一部分。 疝內(nèi)容物常見(jiàn)為：闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱,Richter嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分 也稱為腸管壁疝 Littre 嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室,逆 行 性 嵌 頓,?？键c(diǎn),疝內(nèi)容物最常見(jiàn)的是小腸 難復(fù)性疝的內(nèi)容物最常見(jiàn)為大網(wǎng)膜,第二節(jié) 腹股溝疝,一、概述,腹內(nèi)疝 斜疝90% 腹股溝疝 疝 腹外疝 直

4、疝5% 股疝3-5% 其它腹外疝切口疝、臍疝、白線疝 其它疝膈疝、腦疝,由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。 由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)、也不進(jìn)入陰囊。,斜 疝,直 疝,腹股溝區(qū)解剖,腹股溝三角(Hesselbachs triangle)：腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣、和腹股溝韌帶圍成的區(qū)域，缺乏有力肌肉的覆蓋，腹橫筋膜薄弱，內(nèi)臟由此突出形成直疝，因此也稱為直疝三角。,腹 外 斜 肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹 橫 筋 膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,好復(fù)雜哦！,皮膚

5、、皮下組織和淺筋膜,皮膚皮下組織,腹外斜肌腱膜,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外環(huán),皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹股溝韌帶,腔隙韌帶,恥骨 梳韌帶,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng),腹內(nèi)斜肌,提睪肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹股溝韌帶,精索,弓狀下緣,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹

6、內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹橫筋膜,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹 橫 筋 膜,腹橫筋膜,腹壁下A、V,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮膚、皮下 組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌 和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪 和壁層腹膜,即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙 即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌 是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶 腹內(nèi)斜肌、腹

7、橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶,內(nèi) 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣,下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶,后壁腹橫筋膜和腹膜,腹股溝管解剖,外口,內(nèi)口,睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊 與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全弓狀下緣位置偏高有關(guān),先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,胚胎早期睪丸位 于腹膜后L 2-3旁 睪丸下降 鞘突下段成為 睪丸固有鞘膜 鞘突未閉即成疝,先天與后天性腹股溝斜疝,腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時(shí)腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，囑增加腹壓時(shí)腫塊不能突出 疝塊不能完全回納，滑動(dòng)性疝還常伴有消化不良、

8、便秘等癥狀。,易復(fù)性斜疝,難復(fù)性斜疝,常在腹內(nèi)壓驟增時(shí)突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴有疼痛及觸痛，如為小腸，有腸梗阻表現(xiàn) 嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀 多見(jiàn)于年老體弱患者，腹股溝腫物在直疝三角，呈半球形突出,不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓,絞窄性疝,腹股溝直疝,嵌頓性疝,腹內(nèi)疝與腹外疝,難復(fù)性斜疝,巨大疝,滑動(dòng)性疝盲腸成為疝囊的一部分,嵌頓的 腸管缺 血壞死,絞窄性疝,特殊類型,腹腔內(nèi)的腸管已壞死,斜疝 直疝 發(fā)病年齡 多見(jiàn)與兒童與青壯年 多見(jiàn)于老年 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出 進(jìn)入陰囊 可進(jìn)入 決不 疝塊外形 橢圓形或梨形，有蒂 半球形，基底較寬 壓住內(nèi)

9、環(huán) 疝塊不再突出 仍可突出 關(guān) 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下A外側(cè) 囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少,患側(cè)陰囊睪丸缺如 體檢時(shí)注意細(xì)致檢查腹股溝區(qū),睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性鞘膜積液,隱 睪,急性腸梗阻,鞘膜積液，簡(jiǎn)單！看完示意圖就明白了,睪丸下降與鞘膜的形成,鞘膜積液示意圖,睪丸鞘墨積液,精索鞘膜積液,交通性 鞘膜積液,透光試驗(yàn),1歲以下的嬰兒 年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者 部分嵌頓性疝病人估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者 嵌頓在一h內(nèi)，局部壓痛不明顯,無(wú)腹膜刺激征 年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢未壞死者,非手術(shù)療法,疝囊高位結(jié)扎 疝修補(bǔ)術(shù) 前壁修

10、補(bǔ)Ferguson法 后壁修補(bǔ)Bassini法，Halsted法、McVay法 疝成型術(shù),手術(shù)治療,Ferguson法,腹內(nèi)斜肌,腹股溝韌帶,精索,Bassini法,腹股溝韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,McVay法,恥骨梳韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,加強(qiáng)后壁,Shouldice法：切開(kāi)內(nèi)環(huán)和恥骨結(jié)節(jié)間薄弱的腹橫筋膜，外下邊緣縫于其內(nèi)上邊緣，并建立適當(dāng)大小的內(nèi)環(huán)，將內(nèi)上邊緣縫于腹股溝韌帶上，放回精索，將鍵膜弓縫制貼近腹股溝韌帶的腹外斜肌鍵膜深面。,Ferguson適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝 Bassini、Halsted、Shouldice適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者

11、 Mc Vay適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,關(guān)鍵在于判斷疝內(nèi)容物的生命力 腸管失活：腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者。 如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。 懷疑壞死時(shí)，在系膜根部注射0.25%普魯卡60-80ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃撃c管暫時(shí)送回腹腔，10-20分鐘后，再行觀察。 如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納腹腔。 如腸管確已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合；亦可將壞死或生命力可疑的腸管外置。,復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則,復(fù)發(fā)

12、性腹股溝疝再次疝修補(bǔ)手術(shù)的基本要求： 1 由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的、能夠作不同類型疝手術(shù)的醫(yī)師施行。 2 所采用的手術(shù)采取個(gè)體化原則，而辨別其類型并非必要。,復(fù)發(fā)性腹股溝疝包括以下兩種情況： 1 真性復(fù)發(fā)疝：在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝。在發(fā)生的疝在解剖部位、疝類型上與前次手術(shù)的疝相同。 2 假性復(fù)發(fā)疝：A 遺留疝：初次手術(shù)時(shí)有兩個(gè)以上的疝同時(shí)存在，而術(shù)者未發(fā)現(xiàn)。B 新發(fā)疝：初次手術(shù)是完全、徹底的，術(shù)后若干時(shí)間后而發(fā)生的疝。,人工編織物修補(bǔ)后壁,疝成型術(shù),腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)后壁,第二節(jié) 股 疝,上口為股環(huán) 下口為卵園窩 前緣為腹股溝韌帶 后緣為恥骨疏韌帶 內(nèi)緣為腔隙韌帶 外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。,股管

13、解剖概要,腹股溝韌帶,腔隙韌帶,股靜脈,股環(huán),腹股溝韌帶下方，卵園窩處可復(fù)性腫塊 容易嵌頓，嵌頓物為腸管時(shí)引起腸梗阻。,臨床表現(xiàn),腹股溝斜疝,脂 肪 瘤,腫大淋巴結(jié),大隱V曲張結(jié)節(jié)樣膨大,髂腰部結(jié)核性膿腫,聽(tīng)完解釋就明白了,McVay修補(bǔ)法 直接縫合,手術(shù)治療,將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán),切口疝 病因：各種原因所至的腹壁切口愈合不良，最常見(jiàn)于下腹正中切口 臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)，有時(shí)伴有消化不良，不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。 治療：以手術(shù)為主，細(xì)致縫合各層，疝大者可用移植物修補(bǔ)。,最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口 最主要的原因是切

14、口感染50%,切口疝（術(shù)前）,臍疝 由臍環(huán)突出的疝。臍環(huán)閉鎖不全或疤痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，腹壓增高時(shí)發(fā)生。2歲后仍未閉可手術(shù)治療。 白線疝 發(fā)生于上腹壁正中線。表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有消化不良癥狀。回納后可在白線區(qū)捫及空隙。有癥狀者手術(shù)治療。,疝成型,現(xiàn)代理念的疝修補(bǔ)要求：微創(chuàng),術(shù)后疼痛輕,康復(fù)時(shí)間短,局麻,無(wú)張力,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少,可以預(yù)防修補(bǔ)區(qū)其他疝的發(fā)生,技術(shù)簡(jiǎn)單,費(fèi)用低.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)都存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等缺點(diǎn)。,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的方法有四種： 1 經(jīng)腹膜前法/ transabdominal preperitoneal ap

15、proach, TAPA: 2 完全經(jīng)腹膜外法/ totally extraperitoneal approach, TEA: 3 經(jīng)腹腔內(nèi)法/ intraperitoneal onlay mesh technique, IPOM: 4 單純疝環(huán)縫合法：,附：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),材料：美國(guó)巴德公司的雙層聚丙烯補(bǔ)片 雙層結(jié)構(gòu) 防皺裙邊 記憶彈力環(huán) 定位袋,麻醉方法采用局部神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉,手術(shù)步驟：切口位置,取髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn),自中點(diǎn)向內(nèi)側(cè)2/3,外測(cè)1/3的兩點(diǎn)間做手術(shù)標(biāo)志線,但切口必須略高于內(nèi)環(huán),切口全長(zhǎng)4cm.,逐層切開(kāi)組織直至暴露腹橫筋膜,沿纖維方向平行切開(kāi)腹外斜肌腱膜,

16、 不經(jīng)過(guò)外環(huán) 鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,此組織平面上應(yīng)注意避開(kāi)髂腹股溝和髂腹下神經(jīng).,進(jìn)入腹膜前間隙 切開(kāi)腹橫筋膜, 縱向打開(kāi)腹橫筋膜,進(jìn)入腹膜前間隙(約高出內(nèi)環(huán)23cm) 疝囊分離范圍更高,無(wú)論直疝還是斜疝都要沿疝囊切開(kāi)腹橫筋膜一圈,露出腹膜外脂肪層和腹壁下動(dòng)靜脈,創(chuàng)建腹膜前袋狀間隙,提起切開(kāi)的腹橫筋膜,用手指在腹膜下血管后側(cè)鈍性分離,創(chuàng)建一個(gè)略微大于補(bǔ)片的袋狀間隙,還納疝囊 疝囊小,完整剝離疝囊后還納,疝囊較大時(shí),橫斷疝囊結(jié)扎后還納 斜疝應(yīng)仔細(xì)地將疝囊與位于其外下方的精索結(jié)構(gòu)分離回納 直疝疝囊應(yīng)自腹膜前脂肪中完全與薄弱腹橫筋膜構(gòu)成的假疝囊分離開(kāi).,袋狀間隙的主要標(biāo)志 內(nèi)側(cè)緣-在恥骨聯(lián)合后面

17、 外測(cè)緣-腹橫筋膜切口上方約3cm處 下緣必須擴(kuò)展到腹股溝韌帶以下.,關(guān)鍵:操作中很重要的一點(diǎn),需確認(rèn)看到cooper韌帶,將袋狀解剖間隙充分游離到cooper韌帶之下(使用1英寸的小號(hào)腦壓板,病人取輕度頭低腳高體位會(huì)有助于觀察cooper韌帶),放置補(bǔ)片 將手指插入補(bǔ)片的定位袋中 將補(bǔ)片向手掌面繞食指折疊,插入定位袋的食指尖應(yīng)該直接指向恥骨聯(lián)合上方 如果需要,可用1號(hào)腦壓板代替手指完成補(bǔ)片的置入 展平補(bǔ)片,可選擇用生理鹽水浸濕補(bǔ)片起潤(rùn)滑作用,補(bǔ)片的位置,內(nèi)下緣于恥骨聯(lián)合重疊 上面和外側(cè)超出腹橫筋膜切口2-3cm 補(bǔ)片位于精索(或圓韌帶 )與腹膜間,但并不包繞他們 仔細(xì)確認(rèn)補(bǔ)片覆蓋所有的缺損

18、補(bǔ)片通常要與腹股溝韌帶平行,關(guān)鍵:補(bǔ)片的3/5應(yīng)位于腹股溝韌帶之上,2/5位于腹股溝韌帶之下,補(bǔ)片應(yīng)平整地覆蓋于腹膜上,固定補(bǔ)片 關(guān)閉切口,腹膜筋膜通常用可吸收縫線關(guān)閉 縫合腹橫筋膜時(shí),一針穿過(guò)補(bǔ)片的前層以固定補(bǔ)片 其余各層組織按常規(guī)縫合關(guān)閉,改良Kugel法修補(bǔ)腹股溝疝,巴德 Modified Kugel 補(bǔ)片,Modified Kugel 補(bǔ)片的優(yōu)勢(shì),可通過(guò)46cm切口植入 記憶彈力環(huán)確保在折疊和卷曲后依然可在腹膜前展平 補(bǔ)片覆蓋全腹股溝區(qū)包括直疝、斜疝、股疝區(qū)域，最大程度降低復(fù)發(fā)和忽略疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 腹內(nèi)壓的生物力學(xué)作用確保補(bǔ)片固定不移位 最少的縫合可以降低術(shù)后疼痛及神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)需全麻

19、 無(wú)張力技術(shù)降低了病人的術(shù)后不適感，使病人能快速恢復(fù)正常生活,進(jìn)入腹股溝管,標(biāo)注髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié) 沿恥骨結(jié)節(jié)向髂前上棘方向做一46cm斜切口 通過(guò)這個(gè)外斜切口進(jìn)入腹股溝管 沿斜向鈍性分理出選擇性平片的空間,由腸壁一部分構(gòu)成疝內(nèi)容的疝，稱為 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 D 下列哪種疝屬于嵌頓疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌頓疝 ABCD,下列哪項(xiàng)構(gòu)成直疝三角？ A 腹直肌外側(cè)緣、凹間韌帶、腹股溝韌帶 B 腹直肌外側(cè)緣、腹壁下動(dòng)脈、腹股溝韌帶 C 陷窩韌帶、股靜脈、腹股溝韌帶 D 聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹壁下動(dòng)脈 E 凹間韌帶、腹直肌