膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展-word

1、.膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展柏 愚 李 兆 申第二軍醫(yī)大學(xué)胰腺疾病研究所 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化科摘要：膽道疾病的內(nèi)鏡治療近年來(lái)得到了飛速發(fā)展，更多的膽道疾病采取內(nèi)鏡治療作為治療的首選。對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎、原位肝移植后相關(guān)疾病、惡性膽道狹窄、oddi擴(kuò)約肌功能障礙及ercp并發(fā)癥的理解和處理有了不少的進(jìn)展。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是eus、ct、mri、mrcp、ercp等技術(shù)的廣泛運(yùn)用，大大減少了診斷性ercp的比例，ercp已經(jīng)基本發(fā)展為治療性技術(shù)手段。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展進(jìn)行一綜述。關(guān)鍵詞：良性膽道狹窄 惡性膽道狹窄 肝移植相關(guān)膽道狹窄 膽囊切除術(shù)后膽漏 oddi擴(kuò)

2、約肌功能障礙膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展 內(nèi)鏡治療于30余年前首次應(yīng)用于膽道疾病治療?，F(xiàn)該技術(shù)得到廣泛開(kāi)展，日趨成熟，已逐步由疾病診斷過(guò)渡到疾病治療。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效好的優(yōu)勢(shì)。下面我們看看對(duì)于不同類型的膽道結(jié)石，運(yùn)用內(nèi)鏡治療時(shí)，我們應(yīng)分別采取哪些不同策略？對(duì)于直徑小于1.5 cm的膽管結(jié)石，我們一般采取est取石，即ercp est 取石 。對(duì)于直徑比較大的結(jié)石，即2cm以上的結(jié)石，我們會(huì)在ercp下先做乳頭括約肌的切開(kāi)，然后采取機(jī)械碎石等方法，將石頭化整為零，然后才從膽囊內(nèi)取出。對(duì)于膽道惡性梗阻，我們經(jīng)常采取內(nèi)鏡下塑料支架或者金屬支架置入，達(dá)到減黃，緩解患者癥狀，延長(zhǎng)患者生

3、存期的目的。這是在支架置入后4個(gè)月，進(jìn)行手術(shù)切除后的一個(gè)大體標(biāo)本，從a圖上我們可以看到，支架的膨脹非常得完全。b圖是一個(gè)橫斷面的觀察。我們可以發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張得非常充分，膽道流液也是非常通暢。c圖是一個(gè)顯微鏡下的觀察，可看到膽總管支架內(nèi)沒(méi)有上皮增生，也沒(méi)有膽液沉積。d圖是在6個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)切除的一個(gè)大體標(biāo)本，我們可以看到6個(gè)月以后，支架內(nèi)膽液沉積和堵塞是非常厲害的，但是顯微鏡下觀察仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上皮有增生和炎癥。精品.近年來(lái)ercp得到飛速發(fā)展，更多膽道疾病以ercp為治療首選。下面我們就要從良性、惡性膽道狹窄，肝移植后相關(guān)并發(fā)癥，外科手術(shù)術(shù)后膽漏，oddi擴(kuò)約肌功能障礙等幾個(gè)方面談?wù)勀懙纼?nèi)鏡治療

4、的發(fā)展。良性膽道狹窄 l biostent置入內(nèi)鏡處理包括狹窄擴(kuò)張及支架置入，但是易形成膽道內(nèi)上皮細(xì)胞增生及膽泥。金屬支架因直徑粗、壽命長(zhǎng)，使應(yīng)用受到限制。自膨式生物吸收膽道支架目前逐漸受到重視。這是國(guó)外學(xué)者設(shè)計(jì)出來(lái)的自膨式生物吸收膽道支架形狀。支架在置入的當(dāng)時(shí)，就可以膨脹到最大直徑的50-75%。支架置入2月后x線攝片置入2月后膽道造影置入4月后膽道造影這是支架置入2個(gè)月以后，進(jìn)行的x光片的檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)支架已經(jīng)完全擴(kuò)張，完全膨脹到最大直徑的95-100%。進(jìn)行膽道造影可以發(fā)現(xiàn)，支架引流非常通暢。在支架置入4個(gè)月以后，再進(jìn)行膽道造影，我們可以發(fā)現(xiàn)盡管膽道內(nèi)有充盈缺損，但是支架引流仍然非常

5、通暢，沒(méi)有出現(xiàn)堵塞的情況。精品.a圖：4個(gè)月將膽總管切除后的大體標(biāo)本，可見(jiàn)支架完全膨脹。b圖：大體標(biāo)本的橫斷面觀察，可見(jiàn)支架無(wú)堵塞。c圖: 顯微鏡下觀察，膽管上皮并未向支架內(nèi)生長(zhǎng)，且膽道內(nèi)也無(wú)膽泥淤積。d圖：6個(gè)月后切除膽總管，膽管內(nèi)膽泥堵塞，但未發(fā)現(xiàn)上皮炎癥和增生。生物可吸收支架從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看非常令人鼓舞，但目前尚無(wú)它在人體內(nèi)進(jìn)行研究的報(bào)道。我們非常期待。l sems置入無(wú)膜自膨式金屬支架 ( sems)置入，經(jīng)報(bào)道，13例cp所致膽道狹窄患者，平均隨訪50個(gè)月，9例患者取得滿意臨床療效。而剩下4例治療無(wú)效，其中有一位發(fā)生支架移位，而3例支架反復(fù)堵塞，須進(jìn)一步內(nèi)鏡治療和處理。因此，金屬

6、支架對(duì)良性膽道狹窄的臨床療效和安全性等長(zhǎng)期隨訪研究非常必要。van berkel endoscopy.2004 may 惡性膽道狹窄標(biāo)準(zhǔn)姑息治療是內(nèi)鏡下膽道支架置入。但所需的支架類型和支架數(shù)量尚有爭(zhēng)議。且造影劑未被充分引流則患者預(yù)后極差。l sems置入美國(guó)學(xué)者對(duì)35例肝門部惡性梗阻患者，首先進(jìn)行mrcp和ct檢查，然后根據(jù)影像學(xué)資料，對(duì)惡性梗阻進(jìn)行bismuth分型，之后，再根據(jù)分型情況置入sems。結(jié)果顯示，所有患者均成功置入sems，術(shù)后30天內(nèi)無(wú)1例發(fā)生膽管炎等并發(fā)癥。支架的有效率為77%（27/35），且支架有效期和患者生存期與bismuth分型無(wú)關(guān)。通過(guò)上述臨床試驗(yàn)，我們可以初步得

7、到下面結(jié)論，對(duì)我們今后的臨床應(yīng)用，有一初步指導(dǎo)、參考作用。內(nèi)鏡下單個(gè)sems置入安全、有效，可獲得充分引流效果。術(shù)前mrcp對(duì)確定需要引流的肝管分支極有幫助。操作中只在需引流的狹窄上方注射造影劑則術(shù)后膽管炎發(fā)生機(jī)率極低。支架有效期及患者生存期與bismuth分型無(wú)關(guān)。膽道惡性梗阻的患者生存期和什么有關(guān)呢？從目前研究情況看，與惡性狹窄的病因有關(guān)。我們從上圖可以看到，生存期最短的是轉(zhuǎn)移到膽道的其它惡性腫瘤，其次是膽囊癌和膽管癌，兩者生存期基本類似，但都明顯長(zhǎng)于轉(zhuǎn)移型的腫瘤引起的膽道狹窄。l 帶膜支架精品.與塑料支架相比，sems壽命更長(zhǎng)、堵塞率更低。但腫瘤可通過(guò)sems的網(wǎng)眼向內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致堵塞。因

8、此有人提出使用帶膜支架。但究竟帶膜支架與無(wú)膜支架哪個(gè)更好？我們可以從下面的內(nèi)容中得出結(jié)論。日本學(xué)者將112例無(wú)法手術(shù)的遠(yuǎn)段膽管癌患者，隨機(jī)分為兩組，第一組放置帶膜支架（n=57），第二組放置無(wú)膜支架（n=55）。然后，評(píng)估患者的生存期、并發(fā)癥、堵塞率。有效率3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月帶膜組100%91%74%無(wú)膜組81%68%55%我們可以從上圖中看到，帶膜金屬支架組患者平均生存期長(zhǎng)于無(wú)膜金屬支架組。支架的壽命 支架的壽命（胰腺癌組） 從上圖支架壽命比較來(lái)看，帶膜金屬支架組也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于無(wú)膜金屬支架組。在胰腺癌組，這一亞組分型中，我們同樣看到帶膜金屬支架組的壽命也長(zhǎng)于無(wú)膜金屬支架組。帶膜組無(wú)膜組p并發(fā)

9、癥83ns30天死亡率11ns再次介入次數(shù)0.320.720.05平均總費(fèi)用390151290.05從上圖中可發(fā)現(xiàn)，帶膜組和無(wú)膜組的并發(fā)癥以及30天死亡率均無(wú)明顯差異。但是，再次介入治療次數(shù)以及患者平均總費(fèi)用方面，帶膜組要明顯優(yōu)于無(wú)膜組。精品.l 光動(dòng)力療法（pdt）因無(wú)法手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的預(yù)后極差，且bismuth , 型患者平均生存期為45127天，因早期臨床試驗(yàn)中，pdt可延長(zhǎng)患者的生存期，因此有學(xué)者提出膽道支架置入加上pdt療法。下面我們看看支架+pdt療法 是否會(huì)優(yōu)于單獨(dú)放入膽道支架？國(guó)外學(xué)者將39例無(wú)法手術(shù)的膽管癌患者，隨機(jī)分為兩組，一組采取pdt+支架（n=20），另一

10、組單純放置支架（n=19），然后，評(píng)估患者的生存期、減黃效果、并發(fā)癥。 從上圖可見(jiàn)，pdt+支架組患者生存期明顯延長(zhǎng)（98 vs. 49.3天，p0.0001） 從上圖可見(jiàn)，pdt+支架組患者黃疸明顯下降（p0.01） 從以上試驗(yàn)，我們可知，pdt+支架：延長(zhǎng)患者生存期、提高減黃率。pdt+支架：改善生活質(zhì)量，不良事件少?？傊?，pdt +支架 支架。肝移植相關(guān)膽道狹窄-內(nèi)鏡治療原位肝移植（olt）膽道并發(fā)癥（狹窄或/和膽漏）發(fā)生率為7-29。肝移植術(shù)后患者多有免疫抑制，行內(nèi)鏡治療后發(fā)生細(xì)菌性膽管炎和est術(shù)后出血機(jī)率高。一組學(xué)者報(bào)道，隨訪54個(gè)月，25例膽總管端端吻合術(shù)后吻合口狹窄患者的長(zhǎng)期緩

11、解率為80% (20/25)。25例患者共行79例次ercp，無(wú)一例死亡。3例患者發(fā)生輕癥膽管炎，均痊愈精品.。另外一組學(xué)者報(bào)道，有73例活體部分肝移植患者的膽道狹窄發(fā)生率為35.6。19例患者在肝移植后平均210天接受ercp治療。支架置入成功率100，無(wú)需切開(kāi)擴(kuò)約肌。無(wú)一例術(shù)后急性胰腺炎和出血發(fā)生。從以上試驗(yàn)結(jié)果可知，無(wú)需est的改良支架的療效好于傳統(tǒng)的est支架。膽囊切除術(shù)后膽漏-肉毒素注射這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是在動(dòng)物身上進(jìn)行，國(guó)外學(xué)者將28只狗進(jìn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，膽囊管開(kāi)放并在殘端旁放置jackson pratt引流管。第一組對(duì)膽漏不做特殊處理。第二組在ercp下放置直徑7f、長(zhǎng)5cm的塑料膽道支

12、架。第三組在乳頭周圍注射100單位肉毒素。我們觀察一下膽道的愈合時(shí)間。第一組即不做特殊處理的這組，愈合時(shí)間平均9.6天。而剩下的兩組，或者是放置膽囊支架，或者是注射肉毒素，這兩組動(dòng)物的膽道的愈合時(shí)間很接近，沒(méi)有明顯差異。從以上試驗(yàn)可知，肉毒素治療賁門失遲緩癥可致粘膜下纖維化。但肉毒素對(duì)人體oddi擴(kuò)約肌遠(yuǎn)期影響和安全性仍需進(jìn)一步觀察。 oddi擴(kuò)約肌功能障礙（sod）目前學(xué)者認(rèn)為，對(duì)疑有sod者行ercp發(fā)生術(shù)后胰腺炎幾率高，肝膽系統(tǒng)閃爍成像術(shù)的報(bào)道結(jié)果不盡一致，異常結(jié)果可在無(wú)臨床癥狀健康對(duì)照中出現(xiàn)，因此無(wú)創(chuàng)而準(zhǔn)確診斷sod的技術(shù)顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，甘油三酯可。對(duì)膽石癥、乳頭旁憩室、壺腹部腫瘤和膽道狹窄者的膽汁流無(wú)影響 附加甘油三酯的閃爍成像術(shù)是診斷sod的特異性方法。但該法只能局限于oddi擴(kuò)約肌痙攣的患者。 最后，因此類研究規(guī)模較小，設(shè)計(jì)缺陷較多