外科學(xué)課件：脊柱脊髓損傷

1、脊柱脊髓損傷,脊柱骨折占全身骨折6.4%，其中胸腰段（T10-L2)骨折最多見,脊柱解剖,椎體,Vertebral body,椎弓,vertebral arch,椎弓根,pedicle of vertebral arch,椎板,vertebral plate,棘突,Spinal process,關(guān)節(jié)突,articular process,橫突,Transverse process,Denis脊柱三柱理論,Denis 1983年首先提出 Ferguson 1984年完善,分類（一）頸椎骨折分類,1）屈曲型損傷：這種損傷是前柱壓縮，后柱牽張的結(jié)果。 壓縮性骨折：較為多見。X線顯示椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插

2、成角，多見于骨質(zhì)疏松者。 骨折-脫位：因過度屈曲使后縱lig.斷裂，脫位椎體的下關(guān)節(jié)突移行于下位椎體上關(guān)節(jié)突的前方，稱之為關(guān)節(jié)突絞鎖。近一半病人可能出現(xiàn)脊髓損傷，部分病例有關(guān)節(jié)突骨折。 單側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖，椎體脫位程度不超過椎體前后徑的1/4； 雙側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖，椎體脫位程度超過椎體前后徑的1/2,2）垂直壓縮所致?lián)p傷 Jefferson骨折 爆裂型骨折：為下頸椎（C3-C7)椎體粉碎性骨折，多見于C5、C6椎體，癱瘓發(fā)生率高達(dá)80,3）過伸損傷 無骨折脫位的過伸性損傷：揮鞭傷。特征性體征是額面部有外傷痕跡。 樞椎椎弓骨折（縊死者骨折，Hangmans fracture,4）齒狀突骨折 機(jī)制不明

3、的骨折 分三型,胸腰椎骨折分類,Denis 分類：依據(jù)骨折的穩(wěn)定性 依據(jù)骨折形態(tài),Denis 分類法 穩(wěn)定性骨折 輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突，棘突和椎板骨折也是穩(wěn)定骨折。 不穩(wěn)定性骨折 I 兩柱骨折 II 爆裂骨折 III 骨折-脫位，累及前中后三柱,分類方法2,依據(jù)骨折形態(tài)分類,壓縮性骨折 椎體前方壓縮楔形變。 爆裂骨折 椎體呈粉碎性骨折。向后移位的 骨折塊可壓迫脊髓和神經(jīng)。 Chance骨折 2種。 脊柱骨折-脫位 向前或向后移位，可伴有關(guān)節(jié) 突脫位或骨折,1.病史 外傷史:有嚴(yán)重外傷病史 主要臨床癥狀：局部疼痛，站立和翻身困難，腹痛腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀（腹膜后血腫刺

4、激腹腔神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致腸蠕動減慢），癱瘓。 并發(fā)癥:注意是否合并顱腦、胸、腹和盆腔臟器損傷。 注意多發(fā)傷，注意搶救順序,臨床表現(xiàn),2.體征（物理檢查,體位：能站立和行走嗎，是否強(qiáng)迫體位。 壓痛：壓或叩擊棘突有疼痛。 畸形：一般為后凸畸形。 感覺：痛覺、觸覺、溫度覺，注意檢查會陰部感覺。 肌力：6級分法。即0-5級。 反射：膝、踝反射。病理反射，肛門反射，和球海綿體反射,3.實驗室檢查 系圍手術(shù)期準(zhǔn)備,影像學(xué)檢查 1.X線平片 正側(cè)位 斜位 張口位等。 2. CT 必要時三維重建。 3.MRI 對脊髓、神經(jīng)、椎間盤顯示較好。 4.其他 超聲檢查，電生理檢查,診斷 多無困難,急救搬運滾動法 平托法,治

5、 療,一)頸椎損傷: 1.上頸椎損傷:環(huán)椎/樞椎 (1).Jefferson 骨折: 垂直暴力 特點:擴(kuò)散移位,無壓迫 治療:Halo架固定12周或顱骨牽引,2)環(huán)樞椎脫位:很不穩(wěn)定,有損傷壓迫頸 髓的可能性，牽引復(fù)位 后行環(huán)樞椎融合。 (3)齒突骨折:常見損傷 I型:6-8周固定。 II型:無移位,固定6-8周;移位,手術(shù)。 III型:固定12周。 (4)椎體椎弓骨折: 牽引或Halo架固定12周。樞椎創(chuàng)傷性脫位應(yīng)手術(shù),2.下頸椎損傷:3-7頸椎 (1)壓縮性骨折:I度支具固定8-12周。II、III度手術(shù)。 (2)爆裂骨折：前路手術(shù)。（3）骨折-脫位：前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)。 （4）過

6、伸性損傷：后路椎管成形擴(kuò)大椎管容積,二)胸腰椎骨折: 1.壓縮骨折:椎體壓縮未超過I度，脊柱后凸成角小于30度，非手術(shù)治療。否則手術(shù)。 2.爆裂骨折：脊柱后凸成角小，椎管受累小于30%，神經(jīng)檢查正常，臥床2月。否則手術(shù)。 3.Chance 骨折：手術(shù)治療適應(yīng)于有明顯脊柱韌帶斷裂及椎間盤手術(shù)的脊柱不穩(wěn)定骨折。 4.骨折-脫位：手術(shù)。 5.附件手術(shù)：非手術(shù),二)胸腰椎骨折: 2.爆裂骨折: 對有神經(jīng)癥狀和有骨塊擠入椎管者，手術(shù)。否則，雙踝懸吊復(fù)位，但要小心謹(jǐn)慎,脊髓損傷,spinal cord injury (SCI,科學(xué)引文索引(Science Citation Index, SCI)是由美國科

7、學(xué)信息研究所(ISI)1961年創(chuàng)辦出版的引文數(shù)據(jù)庫，是目前國際上三大檢索系統(tǒng)中最著名的。許多國家和地區(qū)均以被SCI收錄及引證的論文情況來作為評價學(xué)術(shù)水平的一個重要指標(biāo)。從SCI的嚴(yán)格的選刊原則及嚴(yán)格的專家評審制度來看，它較真實地反映了論文的水平和質(zhì)量。特別是每年一次的SCI論文排名成了判斷一個學(xué)校科研水平的一個十分重要的標(biāo)準(zhǔn),上世紀(jì)80年代末由南京大學(xué)最先將SCI引入科研評價體系。SCI是一個客觀的評價工具，但它只能作為評價工作中的一個角度，不能代表被評價對象的全部,有科研工作者將SCI戲稱為Stupid Chinese Idea,脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段三十一 節(jié)椎名同位不一 頸

8、節(jié)一四還算齊 頸五胸四減去一 中胸減二下減三 腰節(jié)平胸十十一 骶尾節(jié)對一腰椎 定位診斷有據(jù)依,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。 截癱：胸腰段損傷后出現(xiàn)。 四肢癱：頸段脊髓損傷后出現(xiàn),病理生理 （組織學(xué)改變,1.脊髓震蕩: 由于震蕩刺激-高度抑制-生理停滯狀態(tài)-損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全消失或大部分消失，持續(xù)時間:數(shù)小時至數(shù)天,2.不完全脊髓損傷 傷后3h, 灰質(zhì)少量出血，白質(zhì)無改變，傷后6-10h出血灶擴(kuò)大, 24-48h漸消退。程度不一，預(yù)后不一,3. 完全性脊髓損傷 傷后3h,灰質(zhì)多灶性出血 白質(zhì)尚正

9、常，6h,灰質(zhì)出血增多，白質(zhì)水腫，12h,白質(zhì)出現(xiàn)出血灶，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞退變壞死。24h中心壞死，48h中心軟化?？傊顾璨∽兊某潭燃胺秶M(jìn)行性加重，晚期脊髓為膠質(zhì)組織代替,臨床表現(xiàn),1.脊髓震蕩,經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)天，感覺和運動開始恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,2. 不完全脊髓損傷 脊髓半切征： 又名Brown-Sequard征損傷平面以下同側(cè)肢體運動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛溫覺消失。 脊髓前綜合征：頸脊髓前方受壓，有時引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺。 脊髓中央管周圍綜合征 ：多發(fā)生于過伸性損傷，四肢癱，上肢重于下肢。無感覺分離。 （4）后脊

10、髓綜合征 ：受損平面以下運動和痛溫覺、觸覺存在，但深感覺全部或部分消失,3.完全性脊髓損傷,I 脊髓休克 II 截癱和四肢癱 III 上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱，下頸椎損傷的四肢癱，上肢為遲緩性癱，下肢為痙攣性癱,4.脊髓圓錐損傷 會陰部皮膚鞍狀感覺消失，大小便失禁，性功能障礙。雙下肢感覺和運動功能正常,5.馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的，表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力減低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征,脊髓損傷程度評估Frankel 功能分級 A 完全癱瘓 B感覺不全喪失，無運動功能 C感覺不全喪失，有非功能性運動 D感覺不全喪失，

11、有功能性運動 E 感覺運動功能正常,并發(fā)癥,1.呼吸衰竭與呼吸道感染 這是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。 人體呼吸 胸式：肋間神經(jīng)支配，頸髓損傷后就消失。 腹式：膈神經(jīng)支配，頸脊髓損傷后能否存活的決定因素。C1、2頸髓傷當(dāng)場死亡，C3、4也是早期死亡，C4、5以下也可因水腫累及呼吸中樞產(chǎn)生呼吸障礙。只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸,I.傷后感染和氣道堵塞 II.20世紀(jì)50年代，死亡率 100%，人財兩空，經(jīng)濟(jì)條件好者，存活可能性大。氣管切開征：1.上頸椎損傷；2.出現(xiàn)呼吸衰竭；3.痰液不易咳出者；4.已有窒息者,III.呼吸道感染處理:氣管切開 咳嗽 坐位 叩背,并發(fā)癥之 2.泌尿系感染與結(jié)石 防治

12、方法：訓(xùn)練成自主膀胱 更換尿管 膀胱沖洗 多飲水,3.壓瘡,并發(fā)癥 4.體溫失調(diào) 空調(diào)房；物理降溫；藥物療法,治療 原則,2.減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 （1）激素， （2）甘露醇 （3）甲強(qiáng)龍沖擊療法：只適用于傷后8h以內(nèi)者。 （4）高壓氧治療,3.手術(shù)治療： 只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。目前還無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能,手術(shù)指征： 脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者。 脊柱骨折復(fù)位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)。 影像學(xué)顯示有碎骨片突出至椎管壓迫脊髓。 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者,骨盆骨折,解剖要點,骨盆環(huán)是一個骨性環(huán)，由髂、恥、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成。后方有骶髂關(guān)節(jié)，前方有

13、恥骨聯(lián)合。 軀干的重量經(jīng)骨盆傳至下肢，骨盆還支持脊柱。傳遞路線有骶股弓和骶坐弓。傳遞路線均經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)。 二個副弓：1.恥骨上支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。2.坐骨升支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。 骨盆骨折時一般副弓先折斷,骶髂關(guān)節(jié),骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凹凸不平，但彼此結(jié)合緊密，關(guān)節(jié)囊緊張，其前后面均有韌帶加強(qiáng),骨盆動脈,解剖要點,骨盆邊緣有很多肌肉和韌帶附著。盆底有堅強(qiáng)的骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶。骨盆保護(hù)著盆腔內(nèi)的臟器，骨折后盆內(nèi)臟器可能發(fā)生重度損傷,分 類,一、 按骨折部位分類 1骨盆邊緣撕脫性骨折，因肌肉收縮造成撕脫骨折，骨盆環(huán)不受影響，最常見的有：1）髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌。2

14、）髂前下棘撕脫骨折：肌直肌。3）坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：腘繩肌，青少年足球運動員多見,2.髂骨翼骨折 3. 骶尾骨骨折 （1）骶骨骨折：多為復(fù)合性骨盆骨折的一部分?？煞殖扇齻€區(qū)，1）區(qū)，在骶骨翼部；2）區(qū)，在骶孔處；3）區(qū)為正中骶管區(qū)。 （2）尾骨骨折：有移位者可能影響分娩,4. 骨盆環(huán)骨折：骨盆環(huán)單處骨折較為少見。多為雙處骨折。包括：（1）雙側(cè)恥骨上、下支骨折；2）一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；3）恥骨上、下骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；4）恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；5）髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；6）恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,二、按暴力的方向分類Young-Burgess分類法 1.側(cè)方擠

15、壓損傷（LC骨折）：分3個亞型。占38.2%。 2.前后擠壓損傷（APC骨折）：分3個亞型。52.4% 3.垂直剪力損傷（VS骨折）：通常為墜落 傷。5.8% 4.混合暴力損傷（CM骨折）：3.6,臨床表現(xiàn),大都有強(qiáng)大的暴力外傷史，嚴(yán)重多發(fā)傷，低血壓和休克常見；檢查可發(fā)現(xiàn)下列體征： 1 骨盆分離與擠壓試驗陽性 2 肢體長度不對稱 3會陰部瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征 4 X線檢查可顯示骨折類型及移位情況，只要情況允許，都應(yīng)作CT檢查,并發(fā)癥,1 腹膜后血腫：因為骨盆主要為松質(zhì)骨，又有很多動靜脈從血供豐富。巨大血腫可達(dá)腸系膜根部，腎區(qū)和膈下，腹壁。 2 腹腔內(nèi)臟損傷：肝、腎、脾、腸破裂。還包括

16、膀胱或后尿道損傷及直腸損傷，直腸破裂在腹膜反折以上可引起腹膜炎，在反折以下可引起直腸周圍膿腫。 神經(jīng)損傷：主要是腰骶叢和坐骨神經(jīng)損傷。 脂肪栓塞于靜脈栓塞：致死性肺栓塞發(fā)生率為0.5%-2,骨盆骨折急救處理,1 監(jiān)測血壓脈搏 2 建立靜脈補(bǔ)液途徑，不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部。 3 視病情情況及早完成X線和CT檢查，判斷有無合并損傷。 4 囑病人排尿，判定有無泌尿系統(tǒng)損傷。不能自動排尿者，應(yīng)導(dǎo)尿。 診斷性腹腔穿刺，判定有無腹部損傷，必要時可重復(fù)進(jìn)行。 超聲檢查,治 療,1 根據(jù)全身情況決定治療步驟。進(jìn)行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜。 2 重度骨盆骨折，送入ICU，有休克時積極搶救，危

17、及生命的合并癥應(yīng)首先處理。以挽救生命為主，病情穩(wěn)定后再處理骨折,大血管損傷的急救,D,撕裂會陰及直腸必須及時處理。必要 時造瘺。 腹膜后出血，密切觀察，輸血、補(bǔ)液，有條件可髂內(nèi)動脈栓塞。腹膜后間隙是一個疏松的間隙，可容納多量血液，因此輸血量是巨大的,骨盆骨折本身的處理 （1）骨盆邊緣性骨折 不必特殊處理。髂前上、下棘骨折可于屈膝、屈髖位臥床休息34周，坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，大腿伸直、外旋位，髂骨翼骨折只需臥床休息34周，只有極少數(shù)才采用手術(shù)治療。 （2）骶尾骨骨折都采用非手術(shù)治療，以臥床休息為主。有移位的骶骨骨折，可經(jīng)肛門復(fù)位,3）單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者可用骨盆兜懸吊固定。 （4）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂，大都主張手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，再加上外固定支架,髖臼骨折,是由強(qiáng)