臨床免疫學(xué)：第二十章 免疫增殖性疾病與免疫學(xué)檢驗(yàn)

1、第二十章 免疫增殖性疾病與免疫學(xué)檢驗(yàn),(Immunoproliferative Disease and Immunoassay,第一節(jié) 免疫增殖性疾病的概念與分類,免疫增殖性疾?。↖PD）是指由于免疫器官、免疫組織或免疫細(xì)胞異常增生所引起的疾病，多屬于血液疾病范疇 。,表現(xiàn)：免疫功能異常及Ig的質(zhì)和量的變化。 分類：以前多依據(jù)增殖細(xì)胞的形成和疾病的臨床表現(xiàn)， 現(xiàn)在主要按增生細(xì)胞的表面標(biāo)志 T、B細(xì)胞、裸細(xì)胞、組織-單核細(xì)胞、其他,一、免疫增殖性疾病的概念及分類,概念：由于漿細(xì)胞的異常增殖而導(dǎo)致的免疫球蛋白的異常增加，又稱為丙種球蛋白病(gammopathy)。 表現(xiàn)：單克隆免疫球蛋白血癥或其多

2、肽鏈亞單位異常增多,使血清蛋白總量超過100g/l以上；無正常的生物學(xué)活性，只引發(fā)高黏滯綜合癥，正常的免疫球蛋白水平降低。 分類： 多克?。簝蓚€(gè)克隆以上的漿細(xì)胞同時(shí)增生，多為良性 單克?。簡沃隄{細(xì)胞過度增生，多呈惡性發(fā)展趨勢,二、免疫球蛋白病的概念及分類,單克隆免疫球蛋白增殖病的分類,一、漿細(xì)胞異常增生 二、正常體液免疫抑制 三、異常Ig增生所造成的病理損傷,第二節(jié) 免疫增殖性疾病的發(fā)病機(jī)制,指單克隆漿細(xì)胞異常增生并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位合成異常。,一、漿細(xì)胞異常增殖,遺傳 HLA抗原 染色體變異,內(nèi)因,外因,物理因素 化學(xué)因素 生物因素等,定植骨髓對(duì)骨髓基質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞造成直

3、接和間接影響，如機(jī)體造血功能受到抑制，引發(fā)貧血。,IL-4,Quiescent B 休止期B,DNA合成,IL-5,Proliferation of B cells,IL-6,Plasma cell,Body fluid immunity,antibody,二、正常體液免疫抑制,plasmacytoma (漿細(xì)胞瘤),Body fluid immunity,單克隆Ig（M蛋白）沉積在組織上， 導(dǎo)致組織變性和淋巴細(xì)胞浸潤， 引發(fā)器官功能障礙。,三、異常免疫球蛋白增生所造成的病理損傷,單克隆丙種球蛋白?。河蓡沃隄{細(xì)胞異常增殖所致，表現(xiàn)為單一類型的免疫球蛋白增高，此種單克隆球蛋白稱為M蛋白(M pr

4、otein)或副蛋白(paraprotein)，異常增多的M蛋白，理化性質(zhì)均一，多無免疫學(xué)活性，血清電泳時(shí)呈現(xiàn)一個(gè)獨(dú)立的窄峰。M蛋白可以是IgG、IgM、IgA、IgE、或IgD，也可以是或 輕鏈中的任何一型。游離于血清中的免疫球蛋白輕鏈可以從尿中排出，稱為本周蛋白（Bence-protein)。,第三節(jié) 常見單克隆丙種球蛋白病,Multiple myeloma (MM)多發(fā)性骨髓瘤 (理解掌握) Primary macroglobulinemia原發(fā)性巨球蛋白血癥 (理解掌握) Heavy chain diseases 重鏈病 (了解) Light chain diseases 輕鏈病(了解

5、) 冷球蛋白血癥(了解),多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，也稱漿細(xì)胞骨髓瘤（plasmocytoma）。 僅次于淋巴瘤稱為血液系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤。 其主要特點(diǎn)是惡性漿細(xì)胞在骨髓微環(huán)境中累積，血或尿中出現(xiàn)單克隆蛋白，并伴隨相關(guān)器官損傷。正常人骨髓中漿細(xì)胞比例在1左右，骨髓瘤病人中可達(dá)90，且骨髓瘤細(xì)胞中輕鏈合成多于重鏈。,一、多發(fā)性骨髓瘤,（一）主要臨床特征 Symptom 1. 骨痛（Bone pain），腰背部和肋骨,細(xì)胞因子等,Osteoclast破骨細(xì)胞,彌漫性骨質(zhì)疏松，穿鑿樣溶骨性病變：顱骨,plasma cells,多發(fā)性骨髓瘤

6、患者骨破壞所致頭顱腫物及眼球突出,2. 腎臟損害Renal damage: 90%出現(xiàn)尿蛋白，本-周蛋白陽性率80%，高鈣血癥 3.高黏滯綜合癥 易見于IgA型，由于M蛋白增高，引起循環(huán)障礙 4. 貧血和血小板減少 正常造血功能受到抑制，M蛋白覆于血小板和凝血因子表面造成凝血功能障礙 5. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：感覺功能障礙、頭疼、視力障礙及視網(wǎng)膜病變。 6. 免疫缺陷 引發(fā)感染 7.多發(fā)生于老年人 腎功能衰竭和感染是主要死因。,（二）主要免疫學(xué)特征 大量M蛋白： IgG35 g/L 或 IgA20 g/L，或 尿中B-J 蛋白1g/24 h 正常Ig減少50%以上： IgM0.5 g/L, IgA1

7、 g/L 或 IgG6 g/L 骨髓中不成熟漿細(xì)胞增多或組織活檢見漿細(xì)胞瘤 原發(fā)性溶骨性損害或廣泛性骨質(zhì)疏松,（三）分型 IgG型（最常見）， IgA型，IgD型（次之）， IgE型，IgM型（罕見） 骨髓瘤細(xì)胞分泌的M蛋白通常為IgG型(50%)和IgA型(25%),IgD型和IgM很少,IgE型罕見 少數(shù)骨髓瘤患者由兩個(gè)克隆的漿細(xì)胞同時(shí)惡變,可出現(xiàn)兩種M蛋白. 非分泌型骨髓瘤：由于惡變的漿細(xì)胞分泌功能缺陷，血和尿中均無M蛋白，但有典型的溶骨性病變和骨髓瘤細(xì)胞。,不同類型MM的特點(diǎn),一種起源于能分化為成熟漿細(xì)胞的B淋巴細(xì)胞的惡性增殖性疾病，主要表現(xiàn)為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤，并合成單克隆

8、IgM。 1944年由Jan G Waldenstrom首先報(bào)道故又稱為Waldenstrom巨球蛋白病。,二、原發(fā)性巨球蛋白血癥,（一）臨床特征,1.好發(fā)于老年男性。 2.肝、脾、淋巴結(jié)腫大為突出特征。 3.雷諾現(xiàn)象及周圍神經(jīng)癥狀。 4.IgM濃度過高，導(dǎo)致高粘滯綜合癥。 5.貧血、血沉增快及岀血傾向。 6.溶骨性病變與腎臟損害少見。,（二）免疫學(xué)特征,1. 血清中五聚體IgM明顯增高，一般10g/L 2. 尿中有本-周蛋白，常為k鏈。 3. 血清黏度4，發(fā)生高粘滯綜合癥。 4. 正細(xì)胞正色素性貧血，ESR加快。 5. 血清呈膠凍狀難以分離，電泳時(shí)集中于原點(diǎn)。 6. 骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸

9、潤。,三、重鏈病（heavy chain diseases,HCD),重鏈異常增多,重鏈質(zhì)量異常,漿細(xì)胞突變,游離無 活性Ig重鏈,血尿中,疾病,不同種類重鏈病的特征,四、輕鏈病(lightchain disease,LCD),輕鏈病:是變異的漿細(xì)胞只產(chǎn)生大量的異常輕鏈，過多的輕鏈在腎臟和其它內(nèi)臟組織的沉積，導(dǎo)致腎損害和淀粉樣變性，輕鏈蛋白沉積于組織器官是淀粉樣變性發(fā)生的主要原因。本病發(fā)病年齡較輕，患者常以發(fā)熱、貧血、嚴(yán)重的腎功能損害為主要癥狀，多數(shù)患者溶骨性損害嚴(yán)重。,漿細(xì)胞突變,腎臟中沉積,尿中排出,疾病,輕鏈異常增多,淀粉樣變性,（一）主要臨床特征,發(fā)病年齡輕； 主要癥狀：發(fā)熱、貧血、嚴(yán)

10、重的腎功能損害； 多數(shù)伴嚴(yán)重的溶骨性損害。,（二）主要免疫學(xué)特征,血清中免疫球蛋白水平僅輕度降低或處于正常低限，但免疫球蛋白/型比值明顯異常。 血清和尿液蛋白電泳均可在區(qū)出現(xiàn)M帶。 尿中檢出本周蛋白。,（三）分型,根據(jù)輕鏈蛋白類型分型： 型:腎毒性較強(qiáng)，腎功能衰竭是重要死因。 型：,四種漿細(xì)胞疾病的比較,五、良性單克隆丙種球蛋白血癥,良性單克隆丙種球蛋白病（benign monoclonal gammopathy, BMG） 有高水平免疫球蛋白; 但無漿細(xì)胞惡性增殖, 一般無臨床癥狀, 血中有M蛋白，但無進(jìn)行性增加， 少部分正常老年人群中可見。,三、惡性與良性單克隆丙種球蛋白病的鑒別診斷,惡性

11、與良性單克隆丙種球蛋白病的鑒別診斷,六、其他丙種球蛋白血癥,（一）冷球蛋白血癥 冷球蛋白 4-20度時(shí)沉積或形成膠體，37度又復(fù)溶的一類球蛋白，包括冷免疫球蛋白、冷纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白。 冷球蛋白血癥 冷球蛋白0.1g/L。,1. 免疫學(xué)分型,型：單克隆型，以IgM最多見，常見于MM、巨球蛋白血癥 型：單克隆-多克隆型，單克隆Ig多為IgM，常見于MM、巨球蛋白血癥、其他淋巴細(xì)胞增生性疾病。 型：多克隆型，血清中含2種或以上單克隆Ig，多見于慢性感染及自身免疫病。,第四節(jié) 單克隆免疫球蛋白病的免疫檢測,方法：血液學(xué)和免疫學(xué)，尤其是免疫學(xué)檢測。 目的：早期發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控病情、判斷預(yù)后 方法：,一

12、、血清蛋白區(qū)帶電泳 二、免疫電泳 三、免疫固定電泳 四、免疫球蛋白定量測定,常用的免疫學(xué)方法,血清區(qū)帶電泳是測定M蛋白的一種定性實(shí)驗(yàn)，常采用醋酸纖維素膜和瓊脂糖電泳兩種方法。,M蛋白在電泳時(shí)出現(xiàn)于區(qū)帶中，不同類型的M蛋白電泳后所處位置略有不同,一、血清區(qū)帶電泳,acetylcellulose membrane (醋酸纖維素膜) and agarose gel electrophoresis (瓊脂糖電泳) a qualitative method (定性的方法) for the M protein detection. M protein is between the in electroph

13、oresis.,電荷,結(jié)構(gòu),分子量,M protein,serum,正常血清區(qū)帶電泳分離模式圖,2,白蛋白,1,normal,Monoclonal gammophathy,High and Sharp,Polyclonal gammophathy,Wide and High,Wide and Low,血清蛋白區(qū)帶電泳及掃描圖譜示意圖,A.正常人 B.原發(fā)性巨球蛋白血癥 C. IgG型漿細(xì)胞瘤 D.多克隆丙種球蛋白血癥 E.低丙種球蛋白血癥,二、免疫電泳,免疫電泳是將瓊脂糖電泳和免疫雙向擴(kuò)散相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù),血清標(biāo)本先行區(qū)帶電泳分成區(qū)帶，繼而用特定的抗血清進(jìn)行免疫擴(kuò)散，陽性樣本的M蛋白將在適當(dāng)?shù)?/p>

14、部位形成異常沉淀弧，根據(jù)抗血清的種類、電泳位置及沉淀弧的形狀可以對(duì)M蛋白作出判定。,1) Serum Zone Electrophoresis血清區(qū)帶電泳,縫隙,2) Double diffusion test 雙擴(kuò)試驗(yàn),抗血清,Result,normal,An example,the immunoelectrophoresis of the human serum.,三、免疫固定電泳,免疫固定電泳是血清區(qū)帶電泳與免疫沉淀反應(yīng)相結(jié)合的定性實(shí)驗(yàn)。,Procedure: 1.血清區(qū)帶電泳 2.固定/抗血清雜交 Anti-IgG，Anti-IgA，Anti-IgM, Anti-,Anti- 3.染色

15、/漂洗固定染色,MM IgA 型,免疫固定電泳（血清標(biāo)本）,SP G A M ,SP G A M ,Monolconal, IgM, -type,Polyclonal, IgG, IgA and IgM, -type,IFE & IEP,IgG,(),IgA,(),優(yōu)點(diǎn)與特點(diǎn)： 與免疫電泳比較免疫固定電泳具有更高的靈敏性， M蛋白在免疫固定電泳中顯示狹窄而界限明確的區(qū)帶， 多克隆增殖或正常血清球蛋白區(qū)帶則比較彌散。,四、血清免疫球蛋白定量,定量方法，常用免疫濁度法 惡性：M蛋白30g/L,正常Ig顯著減少； 良性：M蛋白20g/L，正常Ig在正常范圍。 意義： 診斷丙種蛋白病 鑒別良惡性 判讀預(yù)后,意義： 主要用于診斷MM 15%的巨球蛋白血癥患者,初篩：本周蛋白加熱至5060度時(shí)發(fā)生沉淀，繼續(xù)加熱至90度后又重新溶解，再冷卻又重新出現(xiàn)沉淀。 疑為本周蛋白陽性的標(biāo)本需做確證實(shí)驗(yàn)； 1.定量分析尿中鏈和鏈 2.尿液透析濃縮50倍后做免疫固定電泳分析,五、本周蛋白的檢測,注意事項(xiàng)： 1.操作過程注意保溫 2.沉淀過程要放置一周 3.正常血清含少量多克隆冷球蛋白 4.冷纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、肝素沉淀蛋白影響,4度沉淀，37度復(fù)溶,五、冷球蛋白的檢測,初篩實(shí)驗(yàn)：血清蛋白區(qū)帶電泳、免疫球蛋白定量檢測或尿本-周蛋白定性檢測