中醫(yī)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)容 項(xiàng)目、檢查內(nèi)容分 值考核標(biāo)準(zhǔn)體 溫 單(25)1、眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整、正確2一處不符扣2分2、入、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡、外出、請(qǐng)假、拒測(cè)填 寫(xiě)正確2一處不符扣2分3、新入院后24小時(shí)、手術(shù)前一天測(cè)4次體溫，發(fā)熱、危重及手 術(shù)后、分娩后病人每日測(cè) 4次，連續(xù)測(cè)量3天4填寫(xiě)錯(cuò)誤、缺少一處扣 2 分4、一般病人每日測(cè)1次體溫；發(fā)熱病人T37.5 C每4小時(shí)測(cè)1 次，女口 T在38C以上者，23: 00和3: 00酌情免測(cè)。體溫正常 后連測(cè)3次再常規(guī)測(cè)量，采取物理降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)。55、早產(chǎn)嬰體溫至少每4小時(shí)測(cè)量1次，若體溫?zé)o特殊變化的， 每日至少測(cè)4次，

2、體溫不升需密切觀(guān)察體溫變化， 至少每4小時(shí) 測(cè)1次。26、一般病人母周測(cè)一次血壓和體重2缺少一項(xiàng)扣1分7、呼吸線(xiàn)以下欄目填寫(xiě)正確4填寫(xiě)錯(cuò)誤，缺少一處扣 2 分3、各種特殊標(biāo)記測(cè)繪正確2一處不符合扣一分9、頁(yè)面整潔，無(wú)涂改及破損2涂改，破損一處扣2分醫(yī) 囑 單(20)1、眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整、正確2一處不符扣2分2、長(zhǎng)期醫(yī)囑處理及時(shí)、正確4不及時(shí)不止確不得分3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、正確44、藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確35、執(zhí)行醫(yī)囑簽字正規(guī)、清晰可辨，日期、時(shí)間準(zhǔn)確2缺一處扣3分,字跡潦草 一處扣2分，提前簽名扣5 分6、頁(yè)面整潔，無(wú)遺漏及破損2涂改，破損一處扣2分7各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理實(shí)施必須按照醫(yī)囑執(zhí)行3

3、無(wú)醫(yī)囑而實(shí)施扣3分記錄單(15)1有“手術(shù)安全核對(duì)單”并由注冊(cè)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共 司填寫(xiě)并簽全名。2不符合要求扣2分2、手術(shù)記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)完整、正確，由巡回護(hù)士填寫(xiě)，并 與洗手護(hù)士共同簽名。8缺少一項(xiàng)扣1分3、手術(shù)器械敷料登記表由巡回護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確記錄，術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)記錄并簽全名。3一處不符扣1分4、按醫(yī)囑正確保存，送檢標(biāo)本并記錄2不符合要求扣2分護(hù) 理 記 錄 單(40)1、眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整、正確2涂改，破損一處扣2分2、入院評(píng)估填寫(xiě)全面，有體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。6未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容 扣2 分3、記錄反映病情動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理的連續(xù)，有生理、心理方面的 觀(guān)祭記錄，體

4、現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)4一處不符合扣2分4、有特殊檢查、治療、用藥、輸血、咼熱病人等記錄及時(shí)，記 錄內(nèi)容與醫(yī)囑一致3一處不符合扣3分5、病人外出記錄清楚，與體溫單填寫(xiě)時(shí)間相符2一處不符合扣2分6、首次護(hù)理記錄填寫(xiě)完整，無(wú)漏項(xiàng)。47、記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀(guān)，病情、治療、護(hù)理重點(diǎn)突出，有中醫(yī) 內(nèi)容，中醫(yī)健康宣教內(nèi)容具體全面，使用中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。8一處不符合扣相應(yīng)分值3、出入量日間小結(jié)、24時(shí)小時(shí)總結(jié)準(zhǔn)確，填寫(xiě)符合要求2一處不符合扣2分9、出院指導(dǎo)有生活起居、飲食、用藥等方面注意事項(xiàng)5一處不符合扣相應(yīng)分值10、書(shū)寫(xiě)格式符合要求，簽名清晰2一處不符合扣2分11、頁(yè)面整潔，字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字及簡(jiǎn)化字，無(wú)涂改、舌刮痕、破損4合計(jì)100注：每次現(xiàn)場(chǎng)至少查