手術(shù)預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用

1、.手術(shù)預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用王玉來(lái) 林和玉 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福州手術(shù)部位感染是病人外科術(shù)后最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，是外科手術(shù)的重要并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代外科無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前準(zhǔn)備如手術(shù)病人術(shù)前淋浴、皮膚消毒、手術(shù)室空氣消毒，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于殺滅或抑制手術(shù)區(qū)域中來(lái)自空氣、環(huán)境及病人自身的細(xì)菌，如病人手術(shù)切口周?chē)つw的細(xì)菌。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥 抗菌藥物應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)感染已被證明確有療效，但如若使用不當(dāng)，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且也存在著一定的危險(xiǎn)性，帶來(lái)一些不良后果，如二重感染、藥物毒性、耐藥菌的產(chǎn)生等。因此如何合理使用抗菌藥物預(yù)防感染就顯得極其重要，首先

2、應(yīng)明確預(yù)防用藥的范圍只是手術(shù)部位感染，即切口感染和手術(shù)區(qū)域深部感染，如腹腔感染、胸腔感染，其它遠(yuǎn)離部位的感染如肺部感染、尿路感染則不是靠使用抗菌素所能預(yù)防的，其次，需嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥，并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物。其應(yīng)用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會(huì)產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開(kāi)放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門(mén)靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)

3、材料置入的手術(shù)如人造血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)，任何術(shù)后感染率預(yù)期超過(guò)8的手術(shù)。預(yù)防用抗菌藥物的選擇 選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類(lèi)、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細(xì)菌種類(lèi)和本地區(qū)、本醫(yī)院常見(jiàn)病原菌的耐藥狀況來(lái)決定，多主張從藥理學(xué)、微生物學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)四方面加以考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：具有相應(yīng)的抗菌譜，對(duì)造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用，在手術(shù)局部組織能達(dá)到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產(chǎn)生足夠療效，短期用藥無(wú)不良反應(yīng)，與手術(shù)期間所用藥物無(wú)相互作用，耐藥菌株少，價(jià)廉。一般而言，內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素毒副作用小，常作首選，

4、不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。涉及空腔臟器的手術(shù)，如胸膛、腹腔、盆腔手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素，涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時(shí)還應(yīng)加用針對(duì)厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類(lèi)或林可胺類(lèi)抗菌藥物，如林可霉素。 預(yù)防用抗菌藥物的給藥途徑、時(shí)間 臨床上預(yù)防感染的給藥途徑一般采用胃腸外全身給藥，靜脈推注以使抗菌藥物能在所有易發(fā)生感染的危險(xiǎn)部位快速

5、達(dá)到較高濃度，如滴注以半小時(shí)滴完為好?？诜?，現(xiàn)在一般認(rèn)為在手術(shù)部位切開(kāi)口前約30分鐘即在麻醉誘導(dǎo)期給藥最佳，保證了手術(shù)部位有效的抗菌物濃度，抗菌藥物應(yīng)具有足夠長(zhǎng)的半衰期，一次注射給藥直到手術(shù)結(jié)束應(yīng)能保持藥效，即保持血和組織中抗菌藥物濃度至少在最小抑菌濃度 以上，對(duì)于多數(shù)外科手術(shù)，在術(shù)前給予單一劑量抗菌藥物就足以起到預(yù)防作用，如在子宮切開(kāi)術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)、胃部膽道和結(jié)腸直腸手術(shù)包括闌尾炎手術(shù)等手術(shù)中單劑量給藥均已證明有效，但是鑒于最常用的內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素，頭孢曲松除外，血清半衰期只有 ，因此手術(shù)持續(xù)超過(guò) 應(yīng)再加藥1次，否則手術(shù)后半期將會(huì)出現(xiàn)藥物覆蓋的缺口，若使用半衰期長(zhǎng)或具有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)的藥物如

6、頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、甲硝唑等，則無(wú)需追加劑量。 手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間給藥的缺點(diǎn) 關(guān)于手術(shù)后是否繼續(xù)使用抗菌藥物，一般認(rèn)為擇期性手術(shù)在術(shù)后無(wú)需繼續(xù)應(yīng)用抗生素，對(duì)于術(shù)前已有污染者，繼續(xù)用藥一般不超過(guò) ，傷口無(wú)感染再無(wú)用藥必要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道凡 類(lèi)手術(shù)，按國(guó)際外科手術(shù)與種類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后再重復(fù)用藥1次，以后就不再使用抗生素， 類(lèi)手術(shù)以及手術(shù)中創(chuàng)傷較大、嚴(yán)重污染或機(jī)體免疫力低下者，除術(shù)前或術(shù)中用藥外，術(shù)后繼續(xù)用藥 ，對(duì)于治療性應(yīng)用抗生素例外，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌素預(yù)防切口感染，并不能降低切口的感染率，卻增加了醫(yī)療費(fèi)用，并有誘發(fā)腸道菌群紊亂，導(dǎo)致難辯梭狀芽孢桿菌性腸炎的可能，延長(zhǎng)病人的住院日期，并且術(shù)后抗菌素使

7、用天數(shù)明顯超過(guò)規(guī)定，這樣勢(shì)必導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)術(shù)后抗菌藥的使用，而忽視手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌操作、手術(shù)間和手術(shù)器械的消毒以及全面的醫(yī)療護(hù)理。 一些特殊病人的預(yù)防性用藥 一些特殊病人在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需按照患者的生理病理免疫等狀態(tài)而合理用藥，肝腎功能不全的病人應(yīng)選用對(duì)肝腎影響小的藥物，若選用的藥物經(jīng)肝腎排泄，還要注意調(diào)整劑量。糖尿病病人在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物上應(yīng)顧及對(duì)厭氧菌的控制，因該種病人小動(dòng)脈的退行性改變明顯，使周?chē)M織血流減少，組織氧分壓下降，故厭氧菌和微需氧菌易于繁殖。老年人對(duì)感染的防御能力降低，一般認(rèn)為對(duì)有菌手術(shù)應(yīng)在術(shù)前使用抗生素，較大的無(wú)菌手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性給予抗菌藥物，并根據(jù)腎功能情況適

8、當(dāng)調(diào)整劑量，對(duì)一些本身免疫功能低下的病人，如患有血液病，應(yīng)用類(lèi)固醇激素或免疫抑制劑的病人等，更應(yīng)該重視抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，并且確?？咕幬飶?qiáng)、廣譜、足量、低毒。 -結(jié)語(yǔ)在外科手術(shù)中，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的是降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，但預(yù)防用藥必須權(quán)衡可能引起的不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，以及耐藥菌和多重感染等發(fā)生的可能性，應(yīng)選用低毒的抗菌藥物，而且不與麻醉劑發(fā)生相互作用。另外，應(yīng)詳細(xì)了解病人的藥物過(guò)敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥?？咕幬镌陬A(yù)防外科手術(shù)部位感染中應(yīng)注意的問(wèn)題為了預(yù)防外科手術(shù)部位感染而預(yù)防性使用抗生素，是極其重要的。目前預(yù)防用藥最易出現(xiàn)的偏差是用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，用藥時(shí)間太長(zhǎng)和選藥不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。預(yù)防給藥

9、的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，最需要提供保護(hù)的時(shí)間是污染發(fā)生后的最初3小時(shí)，即在細(xì)菌定植發(fā)生之前，所以抗生素必須在手術(shù)前給予，一般在全身麻醉開(kāi)始誘導(dǎo)時(shí)，即切開(kāi)皮膚前20分鐘30分鐘開(kāi)始靜脈輸注給藥，如手術(shù)持續(xù)3小時(shí)4小時(shí)，需要再給一個(gè)劑量，以保證在整個(gè)手術(shù)期間血清和組織中達(dá)到有效藥物濃度，盡早殺滅病原菌，不使其有定植和引起感染的機(jī)會(huì)。手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)中不用藥，待手術(shù)后回病房再用藥，會(huì)錯(cuò)過(guò)有利時(shí)機(jī)。預(yù)防用抗生素應(yīng)堅(jiān)持短程用藥原則，擇期手術(shù)結(jié)束之后，將不會(huì)有細(xì)菌污染發(fā)生，也就無(wú)需再用藥。大量臨床研究表明，手術(shù)后繼續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進(jìn)一步減少感染發(fā)生機(jī)會(huì)。若患者有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植入時(shí)，可再用1

10、次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)天甚至直至拆線或更長(zhǎng)時(shí)間是沒(méi)有必要的。短程(1天3天)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，不僅使術(shù)后感染的發(fā)生率降低，而且也使耐藥菌株的發(fā)生率、對(duì)機(jī)體正常菌叢的影響、局部和全身不良反應(yīng)的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用降低。被調(diào)查科室的預(yù)防性用藥還存在用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象，這將會(huì)導(dǎo)致藥品費(fèi)用的上漲，細(xì)菌耐藥性和藥品不良反應(yīng)如過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性的增加。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起被調(diào)查科室手術(shù)部位感染(ssI)的病原菌。預(yù)防用藥主要針對(duì)最可能引起感染的一、二種細(xì)菌來(lái)選擇合適的抗菌藥物，可選擇第l、2代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛，因?yàn)檫@些藥物對(duì)葡萄球菌(MRSA和MRS

11、CON除外)以及許多腸桿菌(不發(fā)酵糖類(lèi)細(xì)菌除外)具有較強(qiáng)活性。由于葡萄球菌的耐藥性和多重耐藥性的增加，耐酶青霉素如雙(氟)氯西林、青霉素類(lèi)抗生素與一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑對(duì)產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌和腸桿菌有強(qiáng)的活性，也被應(yīng)用，在MRSA或MRSCON感染發(fā)病率高的病房，或?yàn)榈诙问中g(shù)，可將雙(氟)氯西林改為萬(wàn)古霉素(1g)靜脈給藥，值得強(qiáng)調(diào)的是萬(wàn)古霉素一般不作為預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。I類(lèi)清潔切口手術(shù)并非都需要用抗生素，但有的清潔手術(shù)如心臟和血管手術(shù)、應(yīng)用植入物或假體手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科和矯形外科手術(shù)等，一旦發(fā)生感染其后果相當(dāng)嚴(yán)重，尤其是有感染高危因

12、素的患者，所以被調(diào)查的外科科室手術(shù)預(yù)防性使用抗生素是必要的。目前糖肽類(lèi)藥物，去甲萬(wàn)古霉素和萬(wàn)古霉素被用作手術(shù)預(yù)防用藥，這種預(yù)防用抗生素起點(diǎn)過(guò)高，僅僅為保證手術(shù)安全而過(guò)度使用萬(wàn)古霉素及未經(jīng)藥敏試驗(yàn)就用藥等，不符合抗生素合理使用原則的問(wèn)題。糖肽類(lèi)抗生素是目前治療MRSA感染的第一線藥物，萬(wàn)古霉素仍為首選藥，其還用于治療腸球菌感染和偽膜性腸炎。由于醫(yī)務(wù)人員的不合理使用甚至濫用，細(xì)菌對(duì)其敏感性已有所下降，已出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，1997年日本報(bào)道已分離出第1株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌(VISA)，2002年6月美國(guó)確認(rèn)并報(bào)道了世界上第l例耐萬(wàn)古霉素金葡菌感染的病例，引起世界震動(dòng)。因此，我

13、們醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真合理地使用(去甲)萬(wàn)古霉素，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，尤其不宜作為常規(guī)的預(yù)防用藥，治療用藥應(yīng)根據(jù)患者感染情況、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理應(yīng)用(去甲)萬(wàn)古霉素。必須規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用，促進(jìn)抗生素在預(yù)防手術(shù)部位感染的合理應(yīng)用。 外科感染(Surgical Infection)第一節(jié) 概 述外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染，在外科領(lǐng)域最常見(jiàn)，約占外科疾病的1/3至1/2。它是致病微生物（主要是細(xì)菌）引起的機(jī)體炎反應(yīng)，在外科中占重要地位。?外科感染包括：一般感染；特異性感染；發(fā)生在手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染；手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部位發(fā)生的感染；在器械檢

14、查或插管后發(fā)生的感染。?外科感染的特點(diǎn)：1大部分為混合感染；2 有明顯的局部癥狀；3 受累組織或器官可發(fā)生壞死、化膿和破壞；4 大多數(shù)需要手術(shù)治療才能取得良好療效。一、分類(lèi)： 一般分為非特異性感染和特異性感染。1.非特異性感染 又稱(chēng)為化膿性感染或一般感染，其特點(diǎn)是：同一種致病菌可引起幾種不同的化膿性感染，而不同的致病菌又可引起同一種疾病。有化膿性炎癥的共同特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。2.特異性感染 如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同。按病程分：急性（3周以?xún)?nèi)）、亞急性和慢性（2個(gè)月以上）三種。按感染發(fā)生的情況分：原發(fā)性感染

15、、繼發(fā)性感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。條件性感染又稱(chēng)機(jī)會(huì)感染：指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染：一般系指在醫(yī)院內(nèi)致病微生物侵入人體所引起的感染，通常指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌是條件致病菌。二重感染：長(zhǎng)時(shí)間使用化學(xué)藥物與抗生素后，原有對(duì)藥物敏感細(xì)菌被消滅或減少，此時(shí)在原有感染灶或自身其它部位的耐藥細(xì)菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。二、病因機(jī)體抵抗力、免疫力細(xì)菌的種類(lèi)、數(shù)量和毒性常見(jiàn)化膿性致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌等。葡萄球菌：

16、G+，常居菌（皮膚、鼻煙粘膜），有表皮、金黃和白色葡萄球菌等，以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。它的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素及血漿凝固酶等，造成組織缺氧壞死和白細(xì)胞的破壞。特點(diǎn)是局限性組織壞死，膿液粘稠、黃色無(wú)臭味。典型疾病有癤、癰、急性乳腺炎和骨髓炎等。也可引起全身性感染，但由于其局限化的特點(diǎn)，常引起全身性轉(zhuǎn)移性膿腫。對(duì)一般抗生素容易產(chǎn)生耐藥性。 表皮葡萄球菌致病力，一般引起人造瓣膜和人造血管等置換后感染。鏈球菌：G+，常居菌（口、鼻煙及腸腔），常見(jiàn)溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌）。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，能溶解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸、纖維蛋白和其它

17、蛋白質(zhì)，破壞纖維素所形成的膿腔壁，使感染容易擴(kuò)散。膿液的特點(diǎn)：稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染：急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎，容易引起敗血癥，但一般不形成轉(zhuǎn)移性膿腫。綠色鏈球菌：是一些膽道感染和亞急性心內(nèi)膜炎的致病菌。糞鏈球菌（腸球菌）：腸道感染和闌尾穿孔感染的致病菌之一。也常引起尿路感染。大腸桿菌：G-，大量存在于腸道，致病力不大，純大腸桿菌引起的感染并無(wú)臭味，但大腸桿菌常和其它細(xì)菌一起引起混合感染，因此產(chǎn)生的膿液粘稠，有糞臭。綠膿桿菌：G-，常存在于腸道和皮膚內(nèi)。在原發(fā)感染中致病力不大，不占主要地位，但對(duì)大多數(shù)抗生素有耐藥性，故成為繼發(fā)性感染的重要致病菌。特別是大面積燒傷創(chuàng)面的感染。可

18、引起嚴(yán)重?cái)⊙Y，膿液的特點(diǎn)：淡綠色，有特殊的甜腥味。三、病理生理：微生物普遍存在，一般不致病，因?yàn)榫植亢腿淼姆烙鶛C(jī)能。當(dāng)局部和全身的防御機(jī)能有損害或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過(guò)大時(shí)，才會(huì)發(fā)生感染。因此，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。研究表明：1克組織內(nèi)含致病菌數(shù)超過(guò)106時(shí)才引起感染，但在局部有壞死組織、血腫和異物時(shí)，抗感染的能力就大大削弱，1克組織內(nèi)含100個(gè)致病菌即可引起感染。病理生理變化1、炎癥反應(yīng)2、調(diào)理和吞噬結(jié)局：1、局限化吸收或形成膿腫2、轉(zhuǎn)為慢性感染3、感染擴(kuò)散，引起嚴(yán)重的全身性感染四、臨床表現(xiàn)（一）、局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙；（二）、全身癥狀：輕重不一

19、。感染較重時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、食欲下降、脈搏增快等。炎癥擴(kuò)散、病程較長(zhǎng)時(shí)，可出現(xiàn)水電紊亂，蛋白質(zhì)消耗，糖原儲(chǔ)備降低，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血水腫，白細(xì)胞增加和核左移。極嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克和MODS，最后出現(xiàn)昏迷/譫妄而死亡。五、診斷結(jié)合局部和全身表現(xiàn)，一般診斷不難。局部形成膿腫，波動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性是其主要依據(jù)，深部膿腫-穿刺抽膿法可幫助診斷輔助檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、血像、超聲波等六、預(yù)防1、衛(wèi)生宣教，防止皮膚破損；2、輕微傷口及時(shí)處理，防止細(xì)菌入侵；3、手術(shù)時(shí)正規(guī)操作，徹底止血，防止積液積血和壞死組織殘留；4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要注意無(wú)菌操作原則；5、對(duì)受傷病人常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素；6、患有糖

20、尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗癌治療等人體抵抗力降低，要加強(qiáng)治療，控制原發(fā)病，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。七、治療原則：消除感染的病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等），增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力。（一）局部療法1、患肢抬高、制動(dòng)，可減輕疼痛、消腫，使炎癥局限化，減少毒素吸收和感染擴(kuò)散；2、外用藥：魚(yú)石脂軟膏、金黃散、硫酸鎂等；3、物理療法：改善循環(huán)，增加局部抵抗力；4、已形成膿腫時(shí)，切開(kāi)引流。（二）全身治療1、全身支持療法：嚴(yán)重時(shí)臥床休息，高燒-物理降溫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，飲食高熱量、高維生素。根據(jù)病情可該予輸液/輸血，糾正水電紊亂和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2、抗菌藥物的應(yīng)用3、中醫(yī)中藥：蒲公英、金銀花、野

21、菊花等（三）抗菌藥物的選擇在外科領(lǐng)域中，磺胺藥和抗生素的應(yīng)用，不僅提高了許多外科感染病人的防治效果，而且在增加了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥，擴(kuò)大手術(shù)范圍和提高治愈率等方面都起了較大的作用。但是隨著各種新抗菌藥物的應(yīng)用，也出現(xiàn)了一些抗菌藥物應(yīng)用不合理的現(xiàn)象。如：（1）單純依賴(lài)抗菌藥物：抗生素不能替代外科手術(shù)基本原則，要重視局部病灶的處理；（2）濫用抗菌藥物：尤其是頭孢類(lèi)，不考慮藥物間的拮抗作用，或使用對(duì)致病菌不敏感的抗生素（3）使用時(shí)不注意藥物的毒副作用，造成嚴(yán)重后果。抗菌藥物的選擇與應(yīng)用原則：（1）根據(jù)臨床診斷、感染的一般規(guī)律估計(jì)致病菌種類(lèi)而選擇藥物，如癤、癰、急性乳腺炎的致病菌多為金葡，

22、急性蜂窩織炎多為鏈球菌；（2）根據(jù)膿液和血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)報(bào)告選擇有效的抗菌藥物；（3）使用藥物要有足夠劑量，但不宜過(guò)大，及時(shí)更換或停用；（4）盡量選用窄譜抗生素；（5）要注意各種抗菌藥物的毒副作用第二節(jié)軟組織急性化膿性感染主要內(nèi)容：一、癤二、癰三、急性蜂窩織炎四、丹毒五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎六、膿腫一、癤定義：一個(gè)毛囊極其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌：多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、頸項(xiàng)部、面部、背部、腋部和臀部等。（一）臨床表現(xiàn)最初，紅腫痛的圓形小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，疼痛加劇，周?chē)つw有輕度水腫，幾天后因組織壞死變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓。再過(guò)幾天，膿栓脫

23、落，膿液排出，炎癥逐漸消退而愈合。面部癤，“危險(xiǎn)三角區(qū)”，禁止擠壓，以免感染擴(kuò)散。癤?。ǘ┲委熍c護(hù)理早期可用物理治療，魚(yú)石脂軟膏等外敷可使感染局限化；癤成熟后去除膿栓或切開(kāi)引流；常用抗生素：青霉素、紅霉素等預(yù)防：注意皮膚衛(wèi)生，保持皮膚清潔和干燥，對(duì)于全身情況較差的兒童如已發(fā)生癤，應(yīng)剃去周?chē)l(fā)，并用75%酒精涂擦，以免擴(kuò)散到周?chē)?；暑天出汗多，要多喝水，并飲清涼解毒的飲料。二、癰癰是多個(gè)相鄰毛囊及皮脂腺的化膿性炎癥，由多個(gè)癤融合而成致病菌多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)部位：皮膚較厚的頸項(xiàng)部和背部。糖尿病病人較容易長(zhǎng)癰。（一）、臨床表現(xiàn) 局部出現(xiàn)稍微隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，較硬，界限不清，中央部有多個(gè)

24、膿栓，破潰后成蜂窩狀。以后中央部逐漸壞死、潰爛、溶解、塌陷，象“火山口”病人全身癥狀明顯，局部劇痛。不及時(shí)治療易擴(kuò)散為全身性感染。（二）治療與護(hù)理 預(yù)防：注意皮膚衛(wèi)生，保持皮膚清潔和干燥，及時(shí)治療癤和癤??； 加強(qiáng)全身抵抗力，對(duì)糖尿病病人，應(yīng)積極治療。治療：早期可用物理治療，魚(yú)石脂軟膏等外敷可使感染局限化；大塊組織壞死及多個(gè)膿頭出現(xiàn)時(shí)應(yīng)切開(kāi)引流；切開(kāi)引流注意事項(xiàng)：切口“+”“+”“+”，超過(guò)炎癥范圍，到達(dá)正常皮膚，深達(dá)筋膜，剪除壞死組織，用碘仿紗布條填塞止血。三、急性蜂窩織炎 急性蜂窩織炎是皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性混合性感染，致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌

25、。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎膿液稀薄、呈血性，金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎膿液稠厚，較易局限為膿腫。（一）、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因病變的深淺、細(xì)菌種類(lèi)、毒力強(qiáng)弱而不同。病人均有高熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不正、白細(xì)胞增加等。表淺部位的感染局部呈暗紅色，高度腫脹，劇痛，壓痛明顯，界限不清病變的中間部分皮膚顏色深，周?chē)つw顏色淺，水腫常超過(guò)紅腫范圍。深部的感染局部紅腫不明顯，只有水腫和深部壓痛。（二）、治療與護(hù)理 一般先行非手術(shù)治療，包括患部休息，局部熱敷及應(yīng)用抗生素等。 已形成膿腫或炎癥不能控制時(shí)，切開(kāi)引流（減壓、排毒，去除壞死組織） 口底及頜下蜂窩織炎應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓，防止喉頭水腫、窒息；厭氧菌引

26、起的蜂窩織炎有捻發(fā)音，應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)減張，并用3%過(guò)氧化氫處理創(chuàng)面。四、丹毒丹毒俗稱(chēng)“流火”，是皮膚極其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌多為? 溶血性鏈球菌（又稱(chēng)丹毒鏈球菌），丹毒鏈球菌毒性強(qiáng)、擴(kuò)散快，但很少有組織壞死或化膿細(xì)菌毒素進(jìn)入血液可引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)。（一）、臨床表現(xiàn) 開(kāi)始有頭疼、高熱、畏寒、疲倦、全身不適等全身癥狀，繼之皮膚出現(xiàn)紅疹。呈鮮紅色，周?chē)?，中央淺。炎癥區(qū)與正常皮膚分界清晰，用手指壓可使紅色消退，但指壓移除后，紅色很快恢復(fù)，局部腫脹不明顯，有時(shí)有水皰形成。當(dāng)紅腫向四周發(fā)展時(shí)，中央紅色消退成棕黃色并有脫屑，局部疼痛不明顯，有燒灼感。丹毒極易復(fù)發(fā)，特別是足癬患者，反復(fù)發(fā)作可使下肢淋巴

27、管阻塞，發(fā)生橡皮腫。（二）、治療和護(hù)理 休息，抬高患肢，熱敷或用50%硫酸鎂濕敷； 根據(jù)病情適當(dāng)選用抗生素，一般用青霉素； 丹毒傳染性大，屬接觸性傳染病，需床邊隔離； 足癬患者應(yīng)及時(shí)治愈足癬，以免復(fù)發(fā)。五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎致病菌從皮膚破損或感染處經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管引起的感染為急性淋巴管炎，如感染灶經(jīng)淋巴管侵入局部所屬區(qū)域淋巴結(jié)稱(chēng)為淋巴結(jié)炎。淋巴結(jié)炎幾乎完全繼發(fā)于其它炎性疾病，如癤、足癬等。致病菌大部分為金葡和溶血性鏈球菌。（一）、臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎有網(wǎng)狀和管狀兩種，丹毒為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見(jiàn)于四肢，以下肢為多，因其常并發(fā)于足癬感染。管狀淋巴管炎分深淺兩種。淺層的管狀淋

28、巴管炎皮膚上有一條或多條的“紅線”，硬而有壓痛；深層的管狀淋巴管炎皮膚不出現(xiàn) “紅線”，但患肢有腫痛；感染沿淋巴管到局部淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。有明顯壓痛，有時(shí)引起淋巴結(jié)周?chē)住＞植科つw發(fā)紅、灼熱，可逐漸化膿形成膿腫，有的經(jīng)治療而自行消退，腫塊逐漸變小，完全消失或僅遺留一小硬結(jié)。輕型可無(wú)全身癥狀，重者可有發(fā)熱、畏寒、全身不適等癥狀。（二）、治療和護(hù)理 預(yù)防應(yīng)及時(shí)處理?yè)p傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒及足癬等； 治療主要針對(duì)原發(fā)病灶的處理，本病早期作抗炎處理。急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫時(shí)應(yīng)作切開(kāi)引流。六、膿腫 膿腫是急性炎癥過(guò)程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性膿液積聚，周?chē)型暾那槐?。致病菌多?/p>

29、金葡菌。常繼發(fā)于各種化膿性感染，也可發(fā)生在局部的血腫或異物存留處。此外，還可以從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成的膿腫。 （一）、臨床表現(xiàn)1、表淺膿腫：與正常組織分界清楚，局部隆起，有紅、腫、熱、痛等典型癥狀。 波動(dòng)試驗(yàn)：診斷膿腫的重要方法。2、深部膿腫：局部紅腫不明顯，一般無(wú)波動(dòng)感，但患處腫脹壓痛明顯。在壓痛和水腫最明顯處用粗針穿刺，抽出膿液即可診斷。3、全身表現(xiàn)：表淺小膿腫可無(wú)，深部膿腫常有。4、鑒別診斷：動(dòng)脈瘤：有搏動(dòng)，聽(tīng)診有雜音，阻斷近側(cè)動(dòng)脈，搏動(dòng)和雜音消失。結(jié)核性膿腫：寒性膿腫，病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，局部無(wú)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)。 （二）、治療和護(hù)理 膿腫未形成前治療原則同癤癰，膿腫形成后

30、應(yīng)切開(kāi)引流。切口應(yīng)夠大，位置應(yīng)低，以便引流。切開(kāi)大的膿腫要防止休克，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。復(fù)習(xí)思考題：1、外科感染的特點(diǎn)？2、外科感染常見(jiàn)致病菌致病特點(diǎn)？3、外科感染的臨床表現(xiàn)？4、外科感染的預(yù)防措施？5、癤和癰有何區(qū)別？6、丹毒與急性管狀淋巴管炎有何不同？布置預(yù)習(xí)內(nèi)容：1、與感染有關(guān)的手部解剖特點(diǎn)2、破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點(diǎn)淺談抗生素的合理運(yùn)用抗生素是由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生長(zhǎng)新陳代謝中所產(chǎn)生的具有抗病原或其活性的一類(lèi)物質(zhì)，是臨床上應(yīng)用最廣泛和最重要的一類(lèi)抗感染藥，同時(shí)也是濫用最嚴(yán)重的一類(lèi)藥物。只有合理應(yīng)用這類(lèi)藥物才能達(dá)到預(yù)防和治療的目的。 1 選擇有效的抗生素 抗生素的選擇取決于致病菌的性

31、質(zhì)和種類(lèi)，要正確使用抗生素治療疾病，就必須建立在對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷上，在有可能的情況下配合細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感性試驗(yàn)。 1.1 上呼吸道感染 約有70%80%是由病毒引起的，而細(xì)菌感染直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見(jiàn)，其次為肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭陰性菌。治療這類(lèi)疾病，如有細(xì)菌感染，可選用適當(dāng)抗生素藥物（如青霉素、螺旋霉素等），如是病毒感染一般不需要用抗生素，抗生素對(duì)各種病毒感染無(wú)效。因此，除確定為細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染外，很少有應(yīng)用抗生素的指征，對(duì)于一般上感用抗生素治療，不僅是一種浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)。 1.2 泌尿系感染 多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽(yáng)性菌，治療這類(lèi)疾病，宜選用對(duì)之有較強(qiáng)作用并在尿中排出濃度較高的抗生素（如氨基糖苷類(lèi)、氨芐西林、先鋒霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)