循證護理對icu危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響

1、循證護理對ICU 腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響 ICU 2016-01-22,研究背景,臨床營養(yǎng)學(xué)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重大進展之一 抗生素、麻醉技術(shù)、器官移植、重癥監(jiān)護、臨床營養(yǎng) 我國20世紀(jì)70年代引入臨床營養(yǎng)支持 20世紀(jì)90年代后我國臨床營養(yǎng)進入快速發(fā)展時期,營養(yǎng)支持在臨床治療中的地位,美國EN與PN的比例,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SC

2、CM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先考慮,腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥,護士在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的作用,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用研究（重癥患者EN應(yīng)用、特殊飲食應(yīng)用,腸外營養(yǎng)應(yīng)用研究（血糖控制、按體重補充對PN人群的效果研究,國內(nèi)外營養(yǎng)研究趨勢和前沿,營養(yǎng)護理國際研究焦點,臨床營養(yǎng)護理的循證研究,微量元素、免疫營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,O1ah AEvidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitisJ. Langenbecks archi

3、ves of surgery，2010，395(4)：309-316,專業(yè)營養(yǎng)制品配置中心的運作管理,免疫營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用效果,國內(nèi)臨床營養(yǎng)相關(guān)研究成果的臨床應(yīng)用,營養(yǎng)支持在多種危重疾病中的應(yīng)用,營養(yǎng)支持方式的選擇,胃腸泵等先進儀器和新技術(shù)的使用,周華，杜斌我國危重癥患者營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析J腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志， 2009，16(5)：262,研究目的,探討循證護理對ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響 以有計劃、有預(yù)見性地對重癥患者進行營養(yǎng)護理 為促進重癥患者達到最佳營養(yǎng)護理效果提供有益探索，使“以病人為中心”的服務(wù)理念得以體現(xiàn),研究設(shè)計,研究對象,選取2014年1-8月ICU經(jīng)鼻胃管行

4、EN的危重患者90例 隨機分為循證護理組（觀察組）和傳統(tǒng)護理組（對照組），各45例,兩組患者的一般情況比較,注：兩組患者的年齡、性別、病情、病程間有均衡性，具有可比性，P0.05,入選和排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口進食；均符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥；經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)評估均存在不同程度的營養(yǎng)不良；均為危重癥的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有消化系統(tǒng)嚴(yán)重病變（腸梗阻、腸道缺血等）；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征；上消化道嚴(yán)重創(chuàng)傷；伴有嚴(yán)重肝腎功能異常,護理方法,對照組 采用傳統(tǒng)護理方法 觀察組 采用循證護理方法,怎樣去循證,循證是一個動態(tài)的過程，由5個步驟組成,1.明確自己需要解決的問題（想找什

5、么根據(jù),2.收集并列出證據(jù),3.評估這些證據(jù),4.使用其中最有效的證據(jù),5.評價應(yīng)用證據(jù)后的效果,循證護理方法,成立循證護理小組 提出問題 ICU病人在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時常引起的并發(fā)癥 證據(jù)檢索 查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻，系統(tǒng)尋找腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護理方面的文獻 分析篩選 對收集的資料進行可靠性和臨床應(yīng)用性的評估 護理實踐 將獲得的證據(jù)和臨床經(jīng)驗、護理專業(yè)技能及患者的需求相結(jié)合，進行護理干預(yù),采用輸液加溫裝置，嚴(yán)格營養(yǎng)液溫度恒定35-40 （2a） 根據(jù)患者的需要和耐受情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液及量，逐步增加供給量，直至達到目標(biāo)總熱量并維持該劑量，目標(biāo)總熱量為25-30 kcal/(kgd)，營養(yǎng)液劑

6、量由500 ml/d，逐漸增加至2000ml/d（1b） 嚴(yán)重腹瀉時留取細菌培養(yǎng)送檢，并發(fā)腸道真菌感染者，遵醫(yī)囑使用抗真菌藥，必要時暫停鼻飼（2b,循證護理干預(yù),胃腸道并發(fā)癥,如無禁忌，均取床頭抬高30-45（1a） 定時評估胃腸道功能，每4h抽吸1次胃殘留量，如果胃腸殘余液200ml，暫停營養(yǎng)治療并予觀察（2a） 根據(jù)患者病情變化確定營養(yǎng)支持的時機，鼻飼前配合藥物促進胃腸蠕動（2a） 氣管插管或氣管切開套管的氣囊每日測壓，保持氣道壓力在25-30 cmH2O，以達到較好的氣道密閉性（2a,感染性并發(fā)癥,使用材質(zhì)柔軟帶導(dǎo)絲的鼻胃管，減少插管過程胃管反折，定期更換（1a） 盡量使用液體藥物，若使

7、用固體藥物時充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開鼻飼（2b） 連續(xù)鼻飼時至少每3-4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次（3a,機械性并發(fā)癥,仔細做好常規(guī)血糖監(jiān)測，對高血糖患者給予外源性胰島素使血糖維持在正常水平，一般應(yīng)用小劑量胰島素（0.1-0.2U/kg）皮下注射（2a） 血糖20mmol/L，配合胰島素小劑量、持續(xù)的靜脈泵入。應(yīng)用胰島素后，做到不隨意中斷營養(yǎng)液，避免發(fā)生低血糖的危險；胰島素組液泵注以患者血糖控制在5-11mmol/L為原則（2a,代謝性并發(fā)癥,經(jīng)常與患者溝通交流，對其健康宣教，告知EN的重要性；通過語言、表情、手勢及寫字等方法，及時了解患者的心理狀況，對患者進行心理疏導(dǎo)（1c）

8、要求患者家屬給予情感支持，改善負(fù)性精神心理問題（1c,精神心理問題,監(jiān)測指標(biāo),實驗室檢查指標(biāo)： 血糖、血脂、電解質(zhì)、血清白蛋白、肝腎功等 并發(fā)癥發(fā)生情況： 胃排空情況、大便量、次數(shù)及性狀 營養(yǎng)導(dǎo)管放置部位情況及有無堵塞 精神心理狀況等,統(tǒng)計學(xué)方法,采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù) 計量資料以 表示，采用 檢驗 計數(shù)資料采用 檢驗進行比較 以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,研究結(jié)果,觀察組和對照組實驗室檢查指標(biāo)的比較,注：兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05,觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較,觀察組的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ =4.3956，P0.05,討論與結(jié)論,循

9、證護理方法關(guān)注的是病人，是主動獲取知識采用最合理的護理方法使并發(fā)癥的發(fā)生減少，以及更快的促進并發(fā)癥的治愈。 傳統(tǒng)護理方法關(guān)注的是疾病，主要是謹(jǐn)遵醫(yī)囑，以個人經(jīng)驗為主的知識為依據(jù)來為患者解決護理問題,給患者帶來的益處,對ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行循證護理，在實施的過程中發(fā)現(xiàn)需要解決的并發(fā)癥，通過查找文獻并結(jié)合自己的臨床護理經(jīng)驗，以循證方法來評價和研究，然后制定最佳的護理方案，采用最合理的護理干預(yù)方法有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生、減輕了病人的痛苦,給護士帶來的益處,EBN既能幫助護士主動探索最佳的護理方案，使護理活動由被動變?yōu)橹鲃?；又能以循證方法來評價和研究，促進知識創(chuàng)新，提升護理質(zhì)量 摒棄了機械執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣，加強護理與醫(yī)療的一致性,重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng):滋養(yǎng)還是喂養(yǎng),重癥患者胃腸功能評價及胃腸功能衰竭的處理,重癥患者能量消耗的正確