心力衰竭藥物與非藥物治療

1、心力衰竭-藥物與非藥物治療,心力衰竭,流行病學(xué) 全球心衰患者總數(shù)高達(dá)2250萬(wàn)人，且每年新增病例數(shù)約200萬(wàn)人； 在美國(guó)約500萬(wàn)人罹患心衰，每年新增病例數(shù)約55萬(wàn)人； Am J Med, 2001,110; 6s-13s Eer J Heart Fail, 2001,22;623-626,心力衰竭,流行病學(xué) 在我國(guó)3540歲人群中 心衰患病率0.9%， 患病總?cè)藬?shù)約400萬(wàn) 其中：5年病死率高達(dá)30% 50% 心衰病死率與臨床嚴(yán)重程度密切相關(guān) 中華心血管病雜志，2003，31；3-6,心力衰竭新認(rèn)識(shí),急性心力衰竭（AHF） 定義: 心衰的癥狀和體征急性發(fā)作和(或)加重的一組臨床綜合癥。 包括

2、: 急性左心衰、慢性心衰急性發(fā)作或加重、急性發(fā)作或加重的右心衰竭，及非心臟原因?qū)е碌募毙孕墓δ苷系K。（如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞,心力衰竭新認(rèn)識(shí),2010急性心力衰竭診斷和治療指南（中國(guó)） 1 急性左心衰 包括慢性心衰急性失代償，ACS，HT急癥，急性心瓣膜功能障礙，重癥心肌炎和圍產(chǎn)期心肌病，嚴(yán)重心律失常 2 急性右心衰 右室梗死伴右心衰，大面積肺栓塞伴右心衰，右側(cè)心瓣膜病伴右心衰 3 非心源性急性心衰,心力衰竭新認(rèn)識(shí),慢性心力衰竭 （CHF） 包括：慢性舒張功能不全 慢性收縮功能不全,心衰的藥物治療,血管擴(kuò)張劑 硝酸酯類 硝普鈉 -阻斷劑 烏拉地爾 鈣拮抗劑 ACEI/ARB,心衰的藥物治療,

3、受體阻斷劑 抑制ANS/RAAS，抗AR作用，心血管事件發(fā)生率，心源性猝死， 慢性心衰患者死亡率，改善豫后 尤適于舒張功能不全的患者,心衰的藥物治療,正性肌力藥 洋地黃類 兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑 （氨力農(nóng)，米力農(nóng),心衰的藥物治療,利尿劑 小管利尿劑 噻嗪類 袢利尿劑 噻米類 醛固酮受體拮抗劑,心衰的藥物治療,抗心衰新藥 曲美他嗪 3-KT抑制劑， 1 抑制3-酮?；蚪饷负椭舅岬难趸?，游離 脂肪酸分解，葡萄糖氧化，優(yōu)化心肌能量代謝 2自由基及內(nèi)皮素釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能 3C內(nèi)酸中毒和鈣負(fù)荷，線粒體活性，在C水平發(fā)揮抗心肌缺血作用,心衰的藥物治療,抗心衰新藥 rhBNP 奈西力肽 (新活素

4、) 動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，降低心臟前、后負(fù)荷 兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻斷心肌重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂之間的惡性循環(huán) 肺毛壓，緩解呼吸困難,心衰的藥物治療,抗心衰新藥 左西孟旦 鈣增敏劑 與心肌細(xì)胞肌鈣蛋白C結(jié)合，提高肌絲對(duì)鈣的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮 有輕度抑制磷酸二酯酶作用 使血管內(nèi)皮C鉀通道開(kāi)放，血管擴(kuò)張,心衰的藥物治療,新藥研究 血管加壓素受體拮抗劑，可顯著改善癥狀，60天隨訪無(wú)優(yōu)勢(shì) 腺苷受體拮抗劑 容量負(fù)荷過(guò)重有作用 Istaroxime 抑制Na-K ATP泵，C內(nèi)鈣起正性肌力作用 阿力吉侖（Aliskilen）直接腎素抑制劑,心衰的非藥物治療,急性心衰 機(jī)械通氣 血液超濾 左室輔助

5、裝置,慢性心衰的非藥物治療,慢性收縮性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性心臟病殊途同歸的終末期表現(xiàn)。由于生活質(zhì)量明顯下降和極高致死率已成為當(dāng)今心血管治療領(lǐng)域的難題之一,慢性心衰的非藥物治療,數(shù)十年來(lái)，抗心衰藥物不斷問(wèn)世，使心衰治療效果有很大進(jìn)展。 仍有相當(dāng)數(shù)量患者療效不佳，正在威脅患者的生命,1997年Braunwald提出: 本世紀(jì)末心血管領(lǐng)域最重要的課題是 心衰和房顫,慢性心衰的非藥物治療,心臟再同步化治療就是在這樣的背景下發(fā)展起來(lái)的 CRT發(fā)展10年，取得了令人矚目的成績(jī),CRT的工作原理,心臟收縮同步的概念 房室同步 P-R延遲 室間同步 CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng) 室內(nèi)同步 非向心性收縮

6、,CRT的工作原理,房室運(yùn)動(dòng)不同步 表現(xiàn)為P-R延遲，心房收縮提前至心室等容舒張期，UCG：E峰A峰融合，二尖瓣返流,CRT的工作原理,左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步 表現(xiàn)為QRS時(shí)間延長(zhǎng)，心室呈非向心性收縮。 心功能越差，QRS時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高,CRT的工作原理,左右心室間運(yùn)動(dòng)不同步 表現(xiàn)為CLBBB，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，心排血量減少,CRT的工作原理,CRT是在傳統(tǒng)的雙心腔起搏基礎(chǔ)上，增加左心室起搏，通過(guò)優(yōu)化AV間期和VV間期以恢復(fù)房室，室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性,ESCACCAHA指南,從20022009， ESCACCAHA先后修訂了6次指南 證據(jù)不斷升級(jí)，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，應(yīng)用范圍也在拓展,中國(guó)CRT建議

7、和指南-2009,I 類適應(yīng)癥 缺血性或非缺血性心肌病； 充分抗心衰藥物治療后，心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)； 竇性心律；QRS時(shí)間120ms LVEF35% 同時(shí)符合以上條件者可植入CRT或CRT-D,中國(guó)CRT建議和指南-2009,IIa 類適應(yīng)癥 慢性房顫患者，符合I 類適應(yīng)癥的其他條件，可植入CRT或CRT-D(部分患者需結(jié)合房室結(jié)消融，以保證有效雙心室?jiàn)Z獲 LVEF35%,符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)癥并預(yù)期心室起搏依賴者，心功能III級(jí)以上者,中國(guó)CRT建議和指南-2009,IIa 類適應(yīng)癥 LVEF35%,已植入心臟起搏器并且心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能III級(jí)以上 充分藥物治療

8、后仍心功能II級(jí)患者，LVEF35%, QRS時(shí)間120ms,中國(guó)CRT建議和指南-2009,IIb 類適應(yīng)癥 最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF35%, 心功能III級(jí)的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若預(yù)期需長(zhǎng)期心室起搏可考慮植入CRT,中國(guó)CRT建議和指南-2009,III 類適應(yīng)癥（非適應(yīng)癥） 心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者 中華心律失常雜學(xué)志 2010, 14;（1）46-58,小 結(jié),眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí): CRT可顯著改善患者臨床癥狀和心功能, 降低住院率和死亡率. CRT術(shù)后應(yīng)進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化和密切隨訪,CRT的局限性,目前尚無(wú)有效的檢測(cè)機(jī)械同步性的指標(biāo)用于指導(dǎo)臨床選擇CRT適應(yīng)人

9、群，致使CRT術(shù)后仍有13的患者無(wú)效 CRT不能取代抗心衰藥物治療，完善的藥物治療是CRT發(fā)揮作用的首要條件之一，而CRT又可為藥物治療提供后備支持,心臟收縮調(diào)節(jié)器,心臟收縮調(diào)節(jié)器（Cardiac contractility modulation, CCM) 對(duì)頑固性心衰患者的另一種器械治療方法 QRS時(shí)間正常的心衰患者，在心肌的絕對(duì)不應(yīng)期給予相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的電刺激，其能量相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)起搏脈沖的150倍，它不引起心肌收縮，也無(wú)附加的動(dòng)作電位，但能增強(qiáng)心肌收縮力,心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM治療原理 心衰時(shí)，心肌收縮不良的細(xì)胞水平缺陷是內(nèi)向鈣離子流峰值降低及時(shí)程增寬， 提高心衰時(shí)鈣內(nèi)流可能改善心肌收縮力,

10、心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM治療原理 單細(xì)胞研究顯示：采用鉗壓技術(shù)，調(diào)節(jié)離體心臟乳頭肌細(xì)胞膜除極化振幅和時(shí)間能使鈣離子內(nèi)流增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣負(fù)荷增加釋放到肌絲的鈣離子增加乳頭肌的收縮增強(qiáng),心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn) 低頻、低密度電磁場(chǎng)能在數(shù)分鐘內(nèi)誘導(dǎo)基因表達(dá)改變，加速電子轉(zhuǎn)換反應(yīng)，并通過(guò)DNA中的電子相互作用，使連接兩條DNA鏈的氫鍵去穩(wěn)定，增加蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄,心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn) 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶學(xué)反應(yīng)：最早可在CCM治療2小時(shí)內(nèi)，增加肌漿網(wǎng)ATP酶調(diào)控受磷蛋白(phospholamban)的磷酸化，提高肌漿網(wǎng)鈣ATP酶活性、增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣攝取，進(jìn)而增強(qiáng)收縮力,心臟收縮調(diào)節(jié)器,

11、CCM治療原理-目前發(fā)現(xiàn) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加與上述基因表達(dá)改變相關(guān)，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞的分子重構(gòu),心臟收縮調(diào)節(jié)器,OPTIMIZER系統(tǒng) 無(wú)起搏和抗心律失常作用。經(jīng)三根標(biāo)準(zhǔn)起搏電極與心臟連接，一根置于右心房，感知竇性心律，另兩根置于右側(cè)前，后室間隔。 左室臨時(shí)放置微壓計(jì)測(cè)定左室壓力瞬間變化量。 其充電電池可經(jīng)皮下能量轉(zhuǎn)換器自行充電,心臟收縮調(diào)節(jié)器,程控 專用程控儀對(duì)OPTIMIZER系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置 竇性心律下發(fā)放CCM信號(hào) 心室電極時(shí)間窗依個(gè)體化程控,心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM基礎(chǔ)研究 CCM治療不改變心率及左室峰值壓力 2小時(shí)顯著降低LVEDP，顯著增加LVEF和CO 不影響冠脈血流，不增加心肌耗氧

12、長(zhǎng)期CCM治療改善心衰犬左室收縮功能，逆轉(zhuǎn)左室整體結(jié)構(gòu)和生化方面的重構(gòu),心臟收縮調(diào)節(jié)器,CCM臨床研究 Borggrefe等，2008年164例CHF患者，心功能IIIII級(jí)，LVEF35%。 結(jié)論：CCM治療安全。治療3個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)耐量，生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)心衰積分）均顯著提高,CCM治療的局限性,OPTIMIZER系統(tǒng)工作依賴于對(duì)P波檢測(cè)，不能用于房顫或異位心律者。 正確定位電極，目前僅依賴于左室壓力的變化，缺乏特異的定位方法。 部分患者對(duì)CCM敏感，植入?yún)^(qū)域肌顫,左室輔助裝置,LVADs對(duì)頑固性心衰的治療 REMATCH研究， 使嚴(yán)重心衰患者（LVEF25%）1年死亡率48% （52% vs 23%） FDA批準(zhǔn)LVADs用于終末期心衰患者的目標(biāo)治療,左室輔助裝置,Heart Mate II研究 200例CHF終末期患者，平均LVEF17% 復(fù)合終點(diǎn)：2年生存率，且未發(fā)生致殘性卒中，未行心泵修復(fù)及置換。 結(jié)果：持續(xù)式與搏動(dòng)式 46% vs 11% P0。001 2年凈生存率 58% vs 24% P=0.008,左室輔助裝置,LVADs的局限性 價(jià)格昂貴 裝