依托咪酯在臨床上的應(yīng)用

1、依托咪酯臨床應(yīng)用探討,山西省人民醫(yī)院麻醉科 劉秀文,靜脈麻醉發(fā)展情況 依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)解讀 依托咪酯的臨床應(yīng)用 我院應(yīng)用狀況,1962年羥丁酸鈉 1965年氯胺酮 1972年依托咪酯 1977年丙泊酚 1979年咪達(dá)唑侖,靜脈麻醉的歷史,意識(shí)喪失 順行性遺忘 鎮(zhèn)痛作用 肌松作用 效果短暫而舒適 麻醉深度易調(diào)控 副反應(yīng)最小 安全范圍大,理想全麻藥應(yīng)具備的特點(diǎn),聯(lián)合用藥的目的是“平衡麻醉” 平衡麻醉可避免單一藥物劑量過(guò)大所帶來(lái)的缺點(diǎn)，而又具備各種單一藥物小劑量給藥的優(yōu)點(diǎn),理想的全麻藥并不存在,理想靜脈麻醉藥應(yīng)起效快速，作用時(shí)間短 快速起效取決于藥物的高脂溶性以及進(jìn)入腦血流 量的高低 作用時(shí)

2、間由藥物從大腦向其它組織再分布所決定 重復(fù)或持續(xù)注射后造成脂肪或其他組織蓄積的靜 脈麻醉藥不利于全身麻醉的維持,藥代動(dòng)力學(xué),依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)解讀,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。 促進(jìn)和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人在手術(shù)麻醉及術(shù)后治療期間病痛的痛苦記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（躁動(dòng)、掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得有利于維持機(jī)體組織氧供需平衡的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。 推薦意見(jiàn)1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜,二、依托咪酯

3、的藥理作用特性,非巴比妥類(lèi)靜脈短效催眠藥 無(wú)鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫 入睡蘇醒快，對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的抑制作用 對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小 治療指數(shù)（LD50/ED50）為26.4，安全范圍大,推薦意見(jiàn)2：依托咪酯起效迅速、作用短暫，呼吸和循環(huán)抑制輕微，可安全用于麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜，依托咪酯乳劑更適于靜脈應(yīng)用以顯著減少注射痛,首次分布半衰期：2.7min 二次分布半衰期：29min 消除半衰期：約4h 清除率：1825ml/kg/min 分布容積：2.54.5L/kg 蛋白結(jié)合率：75,三、依托咪酯的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),單次靜注 0.3mg/kg,推薦意見(jiàn)3：依托咪酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提示此藥既

4、適合單次注射也適合連續(xù)靜脈輸注,四、依托咪酯的藥效學(xué)特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜催眠作用，無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用 降低腦血流量和顱內(nèi)壓 降低腦氧代謝率 (CMRO2) 腦保護(hù)作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,心血管系統(tǒng),靜脈麻醉藥的心血管作用 藥物 MAP HR CO dp/dt SVR 靜脈擴(kuò)張 硫噴妥鈉 / 依托咪酯 0 0 0 0 0 0 異丙酚 氯胺酮 /* /* 0 咪唑安定 0/ / 0/ 0 /0 注：增加，0無(wú)變化，減少 * 變化取決于交感神經(jīng)儲(chǔ)備,呼吸系統(tǒng),依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo) ITACCS Summer 2004 p117-120,推薦意見(jiàn)

5、4：依托咪酯的藥效學(xué)特點(diǎn)提示此藥能維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，有輕度擴(kuò)冠、腦氧供需平衡的作用，有利于存在心、腦、肺合并癥患者的應(yīng)用。更適合于對(duì)病情不甚了解的急診病人的應(yīng)用,臨床應(yīng)用,麻醉誘導(dǎo) 起效最快（60秒） 作用時(shí)間短 (35 min) 誘導(dǎo)平穩(wěn) 0.2、0.3、 0.4mg/kg80、70、20%知曉 氣管插管適合手術(shù)、急救病人,全身麻醉 “開(kāi)飛機(jī),起飛 麻醉誘導(dǎo),著陸 氣管拔管,BACK,異丙酚和依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)的對(duì)比研究,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80,推薦意見(jiàn)5：麻醉誘導(dǎo)劑量為0.20.6mg/kg，一般劑量為0.

6、3mg/kg。在臨床劑量范圍內(nèi)的蘇醒時(shí)間為714分鐘。目前推薦對(duì)老年病人應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)更安全有效,麻醉維持 循證醫(yī)學(xué)、多中心大樣本研究 減輕應(yīng)激反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)功能抑制 45g/kg/min ,300ng/ml 10g/kg/min , 500ng/ml 存在問(wèn)題：持續(xù)時(shí)間、持續(xù)劑量、皮質(zhì)功能影響,推薦意見(jiàn)6：維持劑量一般520g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療，需與吸入或阿片類(lèi)麻醉藥物復(fù)合使用,日間手術(shù) 推薦意見(jiàn)7：依托咪酯0.20.4mg /kg，510g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注可安全用于門(mén)診手術(shù)病人。由于依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用、有肌痙攣副作用，日

7、間手術(shù)麻醉時(shí)主張復(fù)合11.5g/ kg芬太尼和0.010.02mg/kg咪唑安定,五、不良反應(yīng)及防治,局部刺激性,J. Anaesthetist 1993,42:20 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9,預(yù)選110例，研究80例終止實(shí)驗(yàn) 注射痛 持續(xù)肌陣攣 P值 Etom-Lipu 5% 85% P0.001 Prop-Lido 47.5% 15% P0.001,丙泊酚組注射點(diǎn)疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001,國(guó)產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報(bào),肌痙攣的處理,50-60秒 依托咪酯0.03-0.05mg/kg 90秒

8、咪唑安定0.015mg/kg 90秒 硫酸鎂2.48mmol 150秒 舒芬尼0.3g/kg（或等效劑量的芬太尼,靜 注 0.3mg/kg 依 托 咪 酯 前,Anesthesiology 90(1):113-119 Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20 Anesthetic Pharmacology Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,抑制腎上腺素皮質(zhì)功能,健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量后血漿皮質(zhì)醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍 骨科手術(shù)：誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)用藥（平均總量

9、68mg）組術(shù)后皮質(zhì)醇水平與咪噠唑侖組無(wú)顯著差別 全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質(zhì)醇等于或高于咪達(dá)唑侖/芬太尼組 血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜后等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期后果無(wú)差別 多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、皮質(zhì)功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，適當(dāng)應(yīng)用氫化考的松,Br J Anaesth 1985; 57:156-159 Anesthesiology 1987; 66:628-635 Anaesthesist 1994: 43:605-613 Miller Anesthesia 6th ed

10、2005:354,推薦意見(jiàn)7：依托咪酯乳劑減少對(duì)血管的刺激，減少注射痛、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)維持首選依托咪酯乳劑；為減少誘導(dǎo)期興奮的發(fā)生可于誘導(dǎo)前50-60秒預(yù)注0.03-0.05mg/kg依托咪酯，提前90150秒預(yù)注0.015mg/kg咪唑安定、2.48mmol硫酸鎂或0.3g/kg舒芬太尼（等效劑量芬太尼）等；對(duì)中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、腎上腺皮質(zhì)功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建議同時(shí)給予適量氫化考的松,臨床應(yīng)用情況,全麻誘導(dǎo) 全麻維持 鎮(zhèn)靜 門(mén)診麻醉,全麻誘導(dǎo)特點(diǎn),心血管手術(shù)尤其是主動(dòng)脈瘤手術(shù)是極好的麻醉誘導(dǎo)藥 神經(jīng)外科手術(shù)誘導(dǎo)可降低顱內(nèi)壓

11、外傷病人體液容量狀態(tài)不確定時(shí),誘導(dǎo)劑量,劑量：0.2-0.6mg/kg 常規(guī)誘導(dǎo)劑量：0.3mg/kg 單次誘導(dǎo)劑量的作用時(shí)間與劑量成直線(xiàn)相關(guān)每的依托咪酯，意識(shí)消失的作用時(shí)間約為100秒。 6.5mg/kg 經(jīng)直腸給藥可用于兒童誘導(dǎo)，4分鐘可進(jìn)入睡眠,麻醉維持,依托咪酯用于全麻維持報(bào)道較少。這與上世紀(jì)80年代的依托咪酯引起的腎上腺皮質(zhì)抑制的爭(zhēng)議有關(guān)。 靶控輸注：靶控輸注的方法復(fù)合應(yīng)用依托咪酯麻醉能更好地調(diào)控圍術(shù)期插管、切皮時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),麻醉維持劑量與用法,達(dá)到催眠血漿藥物濃度為300-500ng/ml 二階段及三階段輸注法； 二階段具體方法是:先以100g/kg-1.min-1 速度快速輸注10分鐘，然后以10g/kg-1.min-1持續(xù)輸注； 三階段具體方法是：先以100 g/ ( kg.min )輸注3分鐘，再以20 g/ ( kg.min)輸注27分鐘，之后以10g / ( kg.min )持續(xù)輸注； 采用這些方法，100-120秒即可出現(xiàn)意識(shí)消失。在病人蘇醒前10分鐘應(yīng)停止輸注。 誘導(dǎo)后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵維持麻醉,麻醉維持劑量與用法,靶控輸注：以效應(yīng)室濃度0.4 mgL的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管