依托咪酯在臨床上的應用

1、依托咪酯臨床應用探討,山西省人民醫(yī)院麻醉科 劉秀文,靜脈麻醉發(fā)展情況 依托咪酯臨床應用指導意見解讀 依托咪酯的臨床應用 我院應用狀況,1962年羥丁酸鈉 1965年氯胺酮 1972年依托咪酯 1977年丙泊酚 1979年咪達唑侖,靜脈麻醉的歷史,意識喪失 順行性遺忘 鎮(zhèn)痛作用 肌松作用 效果短暫而舒適 麻醉深度易調控 副反應最小 安全范圍大,理想全麻藥應具備的特點,聯(lián)合用藥的目的是“平衡麻醉” 平衡麻醉可避免單一藥物劑量過大所帶來的缺點，而又具備各種單一藥物小劑量給藥的優(yōu)點,理想的全麻藥并不存在,理想靜脈麻醉藥應起效快速，作用時間短 快速起效取決于藥物的高脂溶性以及進入腦血流 量的高低 作用時

2、間由藥物從大腦向其它組織再分布所決定 重復或持續(xù)注射后造成脂肪或其他組織蓄積的靜 脈麻醉藥不利于全身麻醉的維持,藥代動力學,依托咪酯臨床應用指導意見解讀,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 促進和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人在手術麻醉及術后治療期間病痛的痛苦記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（躁動、掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得有利于維持機體組織氧供需平衡的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。 推薦意見1：應重視麻醉手術期間的鎮(zhèn)靜,二、依托咪酯

3、的藥理作用特性,非巴比妥類靜脈短效催眠藥 無鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫 入睡蘇醒快，對中樞神經(jīng)有較強的抑制作用 對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小 治療指數(shù)（LD50/ED50）為26.4，安全范圍大,推薦意見2：依托咪酯起效迅速、作用短暫，呼吸和循環(huán)抑制輕微，可安全用于麻醉手術期間的鎮(zhèn)靜，依托咪酯乳劑更適于靜脈應用以顯著減少注射痛,首次分布半衰期：2.7min 二次分布半衰期：29min 消除半衰期：約4h 清除率：1825ml/kg/min 分布容積：2.54.5L/kg 蛋白結合率：75,三、依托咪酯的藥動學特點,單次靜注 0.3mg/kg,推薦意見3：依托咪酯的藥代動力學特點提示此藥既

4、適合單次注射也適合連續(xù)靜脈輸注,四、依托咪酯的藥效學特點,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜催眠作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用 降低腦血流量和顱內壓 降低腦氧代謝率 (CMRO2) 腦保護作用,Crit Care Clin 1997;13:185-199,心血管系統(tǒng),靜脈麻醉藥的心血管作用 藥物 MAP HR CO dp/dt SVR 靜脈擴張 硫噴妥鈉 / 依托咪酯 0 0 0 0 0 0 異丙酚 氯胺酮 /* /* 0 咪唑安定 0/ / 0/ 0 /0 注：增加，0無變化，減少 * 變化取決于交感神經(jīng)儲備,呼吸系統(tǒng),依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導 ITACCS Summer 2004 p117-120,推薦意見

5、4：依托咪酯的藥效學特點提示此藥能維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，有輕度擴冠、腦氧供需平衡的作用，有利于存在心、腦、肺合并癥患者的應用。更適合于對病情不甚了解的急診病人的應用,臨床應用,麻醉誘導 起效最快（60秒） 作用時間短 (35 min) 誘導平穩(wěn) 0.2、0.3、 0.4mg/kg80、70、20%知曉 氣管插管適合手術、急救病人,全身麻醉 “開飛機,起飛 麻醉誘導,著陸 氣管拔管,BACK,異丙酚和依托咪酯對全麻誘導的對比研究,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80,推薦意見5：麻醉誘導劑量為0.20.6mg/kg，一般劑量為0.

6、3mg/kg。在臨床劑量范圍內的蘇醒時間為714分鐘。目前推薦對老年病人應用依托咪酯麻醉誘導更安全有效,麻醉維持 循證醫(yī)學、多中心大樣本研究 減輕應激反應 腎上腺皮質功能抑制 45g/kg/min ,300ng/ml 10g/kg/min , 500ng/ml 存在問題：持續(xù)時間、持續(xù)劑量、皮質功能影響,推薦意見6：維持劑量一般520g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療，需與吸入或阿片類麻醉藥物復合使用,日間手術 推薦意見7：依托咪酯0.20.4mg /kg，510g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注可安全用于門診手術病人。由于依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用、有肌痙攣副作用，日

7、間手術麻醉時主張復合11.5g/ kg芬太尼和0.010.02mg/kg咪唑安定,五、不良反應及防治,局部刺激性,J. Anaesthetist 1993,42:20 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9,預選110例，研究80例終止實驗 注射痛 持續(xù)肌陣攣 P值 Etom-Lipu 5% 85% P0.001 Prop-Lido 47.5% 15% P0.001,丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001,國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報,肌痙攣的處理,50-60秒 依托咪酯0.03-0.05mg/kg 90秒

8、咪唑安定0.015mg/kg 90秒 硫酸鎂2.48mmol 150秒 舒芬尼0.3g/kg（或等效劑量的芬太尼,靜 注 0.3mg/kg 依 托 咪 酯 前,Anesthesiology 90(1):113-119 Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20 Anesthetic Pharmacology Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,抑制腎上腺素皮質功能,健康成人外周小手術：誘導劑量后血漿皮質醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍 骨科手術：誘導后靜脈持續(xù)用藥（平均總量

9、68mg）組術后皮質醇水平與咪噠唑侖組無顯著差別 全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質醇等于或高于咪達唑侖/芬太尼組 血管、胸內、腹腔內以及腹膜后等大手術：誘導劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質功能指數(shù)和圍手術期后果無差別 多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、皮質功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，適當應用氫化考的松,Br J Anaesth 1985; 57:156-159 Anesthesiology 1987; 66:628-635 Anaesthesist 1994: 43:605-613 Miller Anesthesia 6th ed

10、2005:354,推薦意見7：依托咪酯乳劑減少對血管的刺激，減少注射痛、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生率，麻醉誘導維持首選依托咪酯乳劑；為減少誘導期興奮的發(fā)生可于誘導前50-60秒預注0.03-0.05mg/kg依托咪酯，提前90150秒預注0.015mg/kg咪唑安定、2.48mmol硫酸鎂或0.3g/kg舒芬太尼（等效劑量芬太尼）等；對中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、腎上腺皮質功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建議同時給予適量氫化考的松,臨床應用情況,全麻誘導 全麻維持 鎮(zhèn)靜 門診麻醉,全麻誘導特點,心血管手術尤其是主動脈瘤手術是極好的麻醉誘導藥 神經(jīng)外科手術誘導可降低顱內壓

11、外傷病人體液容量狀態(tài)不確定時,誘導劑量,劑量：0.2-0.6mg/kg 常規(guī)誘導劑量：0.3mg/kg 單次誘導劑量的作用時間與劑量成直線相關每的依托咪酯，意識消失的作用時間約為100秒。 6.5mg/kg 經(jīng)直腸給藥可用于兒童誘導，4分鐘可進入睡眠,麻醉維持,依托咪酯用于全麻維持報道較少。這與上世紀80年代的依托咪酯引起的腎上腺皮質抑制的爭議有關。 靶控輸注：靶控輸注的方法復合應用依托咪酯麻醉能更好地調控圍術期插管、切皮時的應激反應,麻醉維持劑量與用法,達到催眠血漿藥物濃度為300-500ng/ml 二階段及三階段輸注法； 二階段具體方法是:先以100g/kg-1.min-1 速度快速輸注10分鐘，然后以10g/kg-1.min-1持續(xù)輸注； 三階段具體方法是：先以100 g/ ( kg.min )輸注3分鐘，再以20 g/ ( kg.min)輸注27分鐘，之后以10g / ( kg.min )持續(xù)輸注； 采用這些方法，100-120秒即可出現(xiàn)意識消失。在病人蘇醒前10分鐘應停止輸注。 誘導后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵維持麻醉,麻醉維持劑量與用法,靶控輸注：以效應室濃度0.4 mgL的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管